程溢芬，吳發(fā)紅，王桂玲

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

四肢骨折指的是由于受到外力的影響，使骨骼的整體結(jié)構(gòu)發(fā)生完全或局部的斷裂。閉合性骨折是指骨折部位粘膜、皮膚完好，沒有和外界連通的情況[1]。相關(guān)文獻(xiàn)指出，閉合性骨折早期出現(xiàn)腫脹病因是脈絡(luò)受到損傷，血液遠(yuǎn)離經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致瘀滯不散[2]；病機(jī)多以“氣滯血瘀”為綱[3]；治法以活血、化瘀、消腫為常，中藥材常以丹參、郁金、川芎、桃仁、紅花等活血化瘀藥的運(yùn)用為主[4]。肢體局部腫脹、畸形、疼痛是肢體閉合性骨折的主要表現(xiàn)，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)功能紊亂，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生張力性水泡，甚至引起骨筋膜室綜合征，造成的疼痛不止是骨折本身，并且經(jīng)常伴有急性軟組織損傷，使患者的肌肉組織長(zhǎng)期腫脹，甚至?xí)绊懙焦钦鄣挠蟍5]。

目前，在骨科減輕腫痛的傳統(tǒng)方法多為患肢抬高、冷療、初期的鍛煉等。通過對(duì)局部皮膚的毛細(xì)血管的收縮，可以降低血液的通透率，從而達(dá)到消腫止痛的目的。臨床試驗(yàn)表明[6]：，加壓冷療法比冷敷療法更能改善局部腫脹和疼痛，并可明顯降低鎮(zhèn)痛藥的用量。通過加壓冷療增加了一個(gè)物理性壓迫，可以起到閉合小淋巴管，阻滯淋巴液生成，這樣可以更好的抑制水腫。芒硝是中醫(yī)常用的一種中藥，主要作用是活血化瘀、清熱解毒、散結(jié)消腫。有關(guān)藥物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示[7]：芒硝促進(jìn)紅腫部位的淋巴管循環(huán)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的吸收，減少白細(xì)胞的滲出，降低炎癥反應(yīng)，同時(shí)芒硝的高滲透能促進(jìn)組織液體排出，緩解水腫和疼痛。為了減少疼痛，提高病人的預(yù)后，我們?cè)谂R床上將芒硝碾碎，應(yīng)用自制的布袋裝藥，并結(jié)合壓力冷療，對(duì)骨折初期進(jìn)行了消除炎性腫脹、鎮(zhèn)痛等輔助療法。本文旨在觀察應(yīng)用芒硝與加壓冷療法治療肢體骨折腫脹疼痛的療效情況。相關(guān)研究?jī)?nèi)容如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)[8]：有過劇烈的創(chuàng)傷，局部皮膚疼痛、腫脹、運(yùn)動(dòng)不正常、功能性有嚴(yán)重的障礙、出現(xiàn)骨摩擦音等；中醫(yī)的診斷[9]：骨折初期為氣虛血瘀證，主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、皮膚發(fā)紫、肢體機(jī)能不全；其次是舌苔呈深紫色或有瘀點(diǎn)，脈細(xì)而不清。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～80歲；②經(jīng)過X線的攝片、檢查之后，可以明確地診斷出是四肢閉合性的骨折類型；③沒有較為嚴(yán)重的腦血管、心血管、腎臟、肝臟、造血系統(tǒng)等的疾病、精神病等；④不存在芒硝的過敏史；⑤了解情況并愿意參與此次研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①接受了其它有關(guān)的指令，會(huì)對(duì)本研究的觀測(cè)指標(biāo)產(chǎn)生影響；②對(duì)有血管痙攣的局部循環(huán)不良者，不宜使用冷療法；③無知覺，言語不能正常交流的患者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①無法持續(xù)進(jìn)行治療的患者；②在治療的中途，辦理出院的患者。

2 一般資料

本試驗(yàn)90例病例來源于2021年1月—2022年1月我院骨傷科收治閉合性骨折患者。所有納入的患者均是傷后24h內(nèi)送至我院，且無皮膚破損，符合中藥外敷及冷療的適應(yīng)證。隨機(jī)分為3組，各30例。其中冷療組1例因個(gè)人原因退出試驗(yàn)，最終納入有29例患者參與本項(xiàng)研究。各組一般情況比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具可比性。見表1。

表1 各組一般情況比較

3 治療方法

3.1 常規(guī)組 住院后將患肢抬高，立即進(jìn)行20%的甘露醇250mL或七葉皂甙鈉（山東綠葉制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20003240，規(guī)格 10mg）20mg，溶于0.9% 氯化鈉注射液 250mL靜脈滴注[10]。

3.2 冷療組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用加壓冷療儀治療。使用方法 ：①在冰桶內(nèi)加入冰塊和水至桶內(nèi)刻度線處 ；②將冰桶與冰敷帶通過導(dǎo)管正確連接后，將冰敷帶固定于四肢 ；③為了使冰水混合物流入肢體冰敷帶，將加壓冷療裝 置高于肢體 40cm 保持30s；④連接電源，內(nèi)置自動(dòng)充氣加壓馬達(dá)，壓力 是 30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）； ⑤加壓冷療后，解開冰敷帶[11]。操作時(shí)注意固定腫脹處的位置準(zhǔn)確，間歇治療30min，2次/d。

3.3 芒硝外敷配合加壓冷療組 在冷療組治療的基礎(chǔ)上加用芒硝外敷。方法：1kg芒硝碾成顆粒裝入布袋內(nèi)，敷于患側(cè)肢體腫脹的最高點(diǎn)處，待芒硝凝結(jié)成塊、變硬時(shí)更換，持續(xù)外敷至下次冷療，之后再持續(xù)芒硝外敷。芒硝袋覆蓋時(shí)，要注意局部皮膚是否有損傷，同時(shí)要注意局部皮膚是否有瘙癢、刺痛感、皮疹等過敏反應(yīng)，如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時(shí)停止外敷。

4 觀察指標(biāo)

4.1 腫脹 分別于3d和5d，分別對(duì)不同組的腫脹和疼痛程度進(jìn)行了觀測(cè)。通過軟尺來測(cè)量患側(cè)出現(xiàn)腫脹的最高點(diǎn)周徑，之后再減去健側(cè)這一部位的周徑[12]。

4.2 疼痛 采用可視化仿真評(píng)分（VAS）對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)， VAS是0，輕微的疼痛是1～3，中等的疼痛為4～6，嚴(yán)重的疼痛為7～9，劇烈的疼痛為10分。

4.3 水腫 水腫程度分為輕度、中等和重度，輕度水腫，皮膚紋理較淡，但仍然有腫脹；輕度水腫，皮膚紋理逐漸淡化；嚴(yán)重的腫塊，皮膚紋理消失，或有起泡，但沒有骨筋膜室綜合征[13]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用 SPSS18.0軟件對(duì)研究所采集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行了處理，以χ2檢驗(yàn)、計(jì)量數(shù)據(jù)（±s），運(yùn)用方差分析，α=0.05為其檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05是存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。

結(jié) 果

1 3組患者治療后腫脹值比較

治療1天后，三組患者的腫脹值相較入院時(shí)無明顯變化（P＞0.05），治療3～5d后，應(yīng)用冷療組和芒硝外敷配合冷療組相對(duì)于常規(guī)治療患者的肢體腫脹均明顯緩解（均P＜0.05），而且，聯(lián)合治療組的療效優(yōu)于單純使用冷療組。見表2。

表2 3組干預(yù)后不同時(shí)間點(diǎn)肢體腫脹值情況比較（±s） cm

表2 3組干預(yù)后不同時(shí)間點(diǎn)肢體腫脹值情況比較（±s） cm

注：與常規(guī)組比較，*P＜0.05

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2 3組患者治療后的腫脹程度評(píng)分比較

治療5d后，在冷療組和芒硝外敷配合冷療組中，輕度腫脹者比明顯高于常規(guī)治療組（P＜0.05），而中、重度腫脹者占比有不同程度下降，但差異不明顯（P＞0.05）；芒硝外敷配合冷療組輕度腫脹者占比明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），且高于冷療組，重度腫脹者明顯少于常規(guī)組（P＜0.05），且少于治療組。見表3。

表3 3組治療5d后腫脹程度評(píng)分比較

3 3組患者治療后疼痛程度評(píng)分

結(jié)果顯示，在治療1天后，常規(guī)組的疼痛程度顯著增高（P＞0.05），而在3天和5天后，其他兩組的疼痛程度顯著降低（P＜0.05），而芒硝外敷聯(lián)合冷療組的疼痛減輕，但差異不明顯（P＞0.05）。見表4。

表4 3組干預(yù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分情況比較（±s±s）

討 論

在《中藥大辭典》中記載： “芒硝具有泄熱止火，軟堅(jiān)之功效”[14]。另外，芒硝是一種以硫酸根為主要成份的鹽類，味咸、苦、入胃、性涼、大腸經(jīng)，可清熱解毒、活血行血、消炎，進(jìn)而達(dá)到通化淤血的效果[15]。四肢骨折使末梢循環(huán)受阻，且患者活動(dòng)減少，進(jìn)一步加重了腫痛的癥狀，幫助其抬高患肢可促進(jìn)患肢末梢血液循環(huán)和靜脈回流，減輕患者水腫以輔助緩解癥狀。研究發(fā)現(xiàn)[16]增加抬高角度達(dá)45°以上時(shí)，可較常規(guī)抬高20°～30°的方案更快且效果更好地減輕腫痛的癥狀，大部分患者也能逐漸適應(yīng)該體位；同時(shí)讓患者將健側(cè)肢體抬高可起到放松其精神，更易配合該方案治療的作用。

在骨科病人診療護(hù)理的臨床運(yùn)用中，有研究發(fā)現(xiàn)[17]，在圍手術(shù)期進(jìn)行冷敷能夠?qū)徑馓弁?、腫脹有一定的效果。在骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換術(shù)后，應(yīng)用于軟組織損傷；關(guān)于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的腫脹和疼痛問題。可以采用冰包或者制冷器進(jìn)行局部的冷敷。常規(guī)的冷療法，由于接觸面積較少，容易受到姿勢(shì)的限制，無法保持較低的溫度，需要經(jīng)常更換。加壓冷療結(jié)合冷療和加壓的優(yōu)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，具有止痛、消腫、減少組織液滲出、促進(jìn)機(jī)體代謝等作用，同時(shí)還可以減少出血，明顯減輕患者的炎性反應(yīng)[18]，減緩患者的神經(jīng)傳遞，減輕患者的肌張力，進(jìn)而避免患者出現(xiàn)肌肉痙攣現(xiàn)象；增加痛覺閾以減輕痛苦。

目前有研究表明[19]，在損傷后盡早開展冷敷處理，最好的方法是在受傷后18小時(shí)以內(nèi)。芒硝外敷具有消腫止痛的作用，兩者結(jié)合可以改善腫脹、疼痛，為以后的功能鍛煉打下良好的基礎(chǔ)。胡建梅的研究與此相似[20]。因此，尋求一種安全有效的治療方式對(duì)把握手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)和愈后至關(guān)重要[21]。

同時(shí)，本文在相關(guān)研究過程中，還存在一定的不足，例如，對(duì)護(hù)理周期的探討不夠，四肢的不同關(guān)節(jié)處應(yīng)用芒硝或冷療的效果是否存在差異不甚了解，以及未能隨訪研究對(duì)象治療5d后直至痊愈的臨床資料等，這也為今后進(jìn)一步開展相關(guān)的研究提供了方向。

綜上所述，芒硝外敷配合加壓冷療對(duì)四肢閉合性骨折早期的腫痛、疼痛療效確切可靠。且芒硝費(fèi)用較低，操作簡(jiǎn)便，適合臨床推廣使用。