陳奕強(qiáng)，謝雪姣，2

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 湖南長沙 410005

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 湖南長沙 410208

失眠即不寐，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，據(jù)中國睡眠研究會(huì)[1]調(diào)查結(jié)果顯示我國有超3億人存在睡眠障礙，輕者入睡困難、寐而不酣，甚者徹夜難寐。臨證中，失眠患者女性十之有七，相關(guān)睡眠研究期刊[2]示女性失眠風(fēng)險(xiǎn)約為男性的1.4倍，該比率在＞45歲人群中增至1.7倍。男性與女性的失眠證候特點(diǎn)各異，女性失眠具有病情反復(fù)、病程綿長、用藥雜多的特性[3]，女性安眠藥使用率比男性高出1倍，長期服用安眠藥會(huì)產(chǎn)生耐受性、依賴性，突然停藥會(huì)出現(xiàn)戒斷反應(yīng)[4]。中醫(yī)藥治療失眠以其療效顯著、副作用小，具有一定的特色和優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)對(duì)睡眠的研究源遠(yuǎn)流長，內(nèi)經(jīng)、傷寒等中醫(yī)經(jīng)典對(duì)失眠多有論述，病因、病機(jī)繁多，辨證多樣，近現(xiàn)代醫(yī)家亦通過經(jīng)典解讀或臨床觀察，總結(jié)出一系列失眠治療經(jīng)驗(yàn)，然而面對(duì)這浩如煙海的文獻(xiàn)資料，辨證選方仍常會(huì)猶疑，各家爭鳴、百花齊放，究其根本當(dāng)從經(jīng)典中來，到經(jīng)典中去，理論結(jié)合實(shí)際。面對(duì)龐大的女性失眠人群，基于經(jīng)典理論的氣血關(guān)系探討女性失眠辨治思路值得研究。

經(jīng)典理論女性氣血關(guān)系

《素問·上古天真論》[5]載“……女子二七天癸至，任脈通，太沖脈盛……三七腎氣盛...四七身體盛壯……五七陽明脈衰……六七三陽脈衰于上……七七任脈虛，太沖脈衰少……”女性生理受腎氣、天癸、沖任、六經(jīng)所影響，隨其盛而身長體盛，隨其衰而氣血向衰，形成女性生理變化規(guī)律，不同階段女子氣血狀態(tài)呈動(dòng)態(tài)變化，氣血狀態(tài)決定著人的生理病理狀態(tài)。《靈樞·五音五味》言“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫于血也”，人體陰陽氣血總屬動(dòng)態(tài)平衡，女性由于月經(jīng)、懷孕、生產(chǎn)、哺乳等生理特點(diǎn)，需要消耗較多陰血，造成女性機(jī)體氣相對(duì)偏勝，血相對(duì)不足的氣血生理病理狀態(tài)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》言：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，氣與血是構(gòu)成形與神的物質(zhì)基礎(chǔ)，女性失眠與血?dú)馐Ш途o密聯(lián)系。

壯者之氣血盛故晝精夜暝，年輕女性腎氣盛，天癸泌，沖任有盈，“任脈屬陰脈之?！薄皼_為血海”，氣血充盛，血尚足、氣有余則易受情緒影響而氣郁、氣逆，所欲不遂則氣郁不樂，郁火生怒則氣逆沖冠，郁逆擾神則不寐，相關(guān)心理研究[6]亦表明年輕女性失眠與認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)和負(fù)性心境之間有著密切的聯(lián)系。中年女性腎氣漸衰，天癸漸竭，陽明脈衰，陽明乃“多氣多血”之經(jīng)潤澤陰體，陽明脈衰則沖任漸虛，陰血漸虧，《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》載“血者，神氣也”，神之養(yǎng)護(hù)離不開血之濡養(yǎng)，血以蘊(yùn)神，神化于血[7]，血不足、氣偏盛則易形成焦慮、抑郁狀態(tài)，陰血不足難榮養(yǎng)其神，神氣不定則見焦慮、抑郁而不寐，趙媛等[8]通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測示圍絕經(jīng)期女性失眠障礙與焦慮、抑郁密切相關(guān)。老年女性天癸已竭，任脈已虛，沖脈衰少，血?dú)馓澨摚駸o所養(yǎng)則不寐；若七情失和，氣血本虧，七情化火，虛火內(nèi)擾則不寐；若久病虛勞，臟腑漸衰，病氣內(nèi)擾，氣火擾神則不寐；氣有余便是火矣。通過文獻(xiàn)調(diào)查[9]老年失眠證型以氣血虛衰、氣火擾神為多，常反復(fù)而難治。

辨治女性失眠思路

女性失眠以氣血不和立論，當(dāng)以“衡”法論治，分階段動(dòng)態(tài)辨治失眠，氣血和調(diào)，精神乃治。

1 單純氣有余

單純氣有余失眠，又稱氣郁失眠，此時(shí)血?dú)馕磦嘁蚯橹緝?nèi)傷致氣機(jī)郁滯。肝為一身之氣之樞紐，氣機(jī)郁結(jié)，久郁不解，則漸失柔順舒暢之性，易生痰化火上擾心神而致不寐，《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“木郁達(dá)之”，治務(wù)遂其條暢之性，和其肝，伸其郁，開其結(jié)也，治療時(shí)可選用逍遙散、四逆散、柴胡疏肝散等加減，謝光霞[10]采用督灸聯(lián)合柴胡舒肝丸法治療氣郁失眠取效頗佳，其可顯著升高5-HT水平、降低血清DA水平。肝主情志，喜條達(dá)而惡抑郁，氣郁失眠與負(fù)性心境密切相關(guān)，當(dāng)配合心理疏導(dǎo)，如言語安慰、擁抱療法等以提高臨床療效。若氣郁化火，伴見煩悶急躁、口苦目赤，添丹梔清宣郁熱；若氣郁痰凝，伴見乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)，予疏肝消瘰湯化痰消結(jié)……氣郁失眠，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先，治郁必治氣，調(diào)氣不離肝。

2 單純血不足

單純血不足失眠，又稱血虛失眠，多因崩漏、胎產(chǎn)、虛勞、年邁體虛致陰血虧虛。“血主濡養(yǎng)”，榮神、養(yǎng)形、運(yùn)氣，血虛則神失榮養(yǎng)、形失潤澤，見不寐、暈眩、色白、乏力，《靈樞·決氣》載：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！敝薪蛊⑽敢?，運(yùn)化水谷，化生精微，心之化赤，合而為血?！皠谡邷刂?，損者益之”，血之生成離不開心脾，脾處中焦，連通上下，為太陰濕土，得陽始運(yùn)，心藏神而為神明之用，治務(wù)順其通明之性，養(yǎng)其血，護(hù)其陰，安其神也，治療時(shí)可選用歸脾湯加減，林娜[11]采用歸脾湯治療血虛失眠取效頗佳，其可升高5-HT和GABA水平、降低血清DA水平。中氣旺則脾升胃降，四象得以斡旋則血自生矣，故《沈氏女科輯要箋正》評(píng)：“歸脾湯方確為補(bǔ)益血液專劑”，氣旺血充，心神得養(yǎng)，寤寐安常。

3 氣有余為標(biāo)，血不足為本

血不足、氣有余失眠，多見于圍絕經(jīng)期女性，因其獨(dú)特的生理規(guī)律，沖任漸衰，陰血不足，神氣不定，故而虛煩內(nèi)擾、急躁易怒、寤寐不安。肝主怒，躁怒失眠多責(zé)之于肝，虛煩者，肝虛而火氣乘之也，肝體陰用陽，陰血充足，肝體得以濡養(yǎng)，氣機(jī)舒暢，情志可安；然陰血不足，難制氣逆升騰，氣火擾心，則致虛煩不寐。張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈癥治》云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，酸棗仁湯作為失眠常用方劑，作用機(jī)制多樣，可調(diào)節(jié)NG2和5-HT、Glu、GABA能神經(jīng)元的興奮性[12]，有效減輕焦慮[13]，縮短入睡時(shí)間。導(dǎo)師謝雪姣臨證多年，酸棗仁湯多用于血不足、氣有余失眠之輕癥，然圍絕經(jīng)期女性失眠延綿難愈、病情反復(fù)，究其根本乃氣血不和，內(nèi)耗精血，神浮氣躁，精神上越，當(dāng)于調(diào)和血?dú)獾幕A(chǔ)上合質(zhì)重鎮(zhèn)靜之品，以安其志，常選用棗仁枕中丹[14]論治，劉文琛[15]等基于數(shù)據(jù)挖掘的熊繼柏教授診療失眠模型構(gòu)建中，棗仁枕中丹與精血虧虛相關(guān)；女子體陰，若失眠頑固，可添血肉有情之品，補(bǔ)益氣血精。

4 氣有余便是火

氣有余便是火失眠，所謂相火證矣。老年女性天癸已竭，氣血虧虛，具有臟腑漸衰、陰陽漸虛；易感外邪、易生積滯；性情不定、情志抑郁的生理特點(diǎn)[16]。無邪而不寐者，七情皆可化火，七情之病，日久心勞則神明傷矣，氣火內(nèi)郁，癥見不寐、心悸、虛煩、舌紅無苔、脈細(xì)數(shù)無力，總屬血?dú)庵蛔悖┪⒃?，治宜益血固精，予天王補(bǔ)心丹養(yǎng)血安神，王皖琪[17]采用天王補(bǔ)心丹治療相火證，能有效改善焦慮、抑郁、失眠。有邪而不寐者，久病虛勞，病氣有余，化生邪火矣，劉渡舟[18]云：“此證每晚當(dāng)陽入于陰之時(shí)，則煩甚而不能臥寐”，邪氣火亢，癥見不寐、煩躁、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)有力，此煩乃少陰病煩，是君火熱化，為陰煩，非陽煩也，治以《傷寒》黃連阿膠湯，黃連四兩、黃芩二兩苦寒瀉火，芍藥二兩、阿膠三兩養(yǎng)血壯陰，雞子黃二枚血肉有情之品滋養(yǎng)陰體，包潤飛[20]采用黃連阿膠湯治療火亢失眠，能有效改善躁煩、盜汗、失眠；火不甚亢者，可選知柏地黃丸養(yǎng)護(hù)元陰?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》：“老者之氣血衰……晝不精，夜不瞑”，老年女性失眠論治，總則以養(yǎng)陰血、固精氣。

驗(yàn)案舉隅

某女，32歲。2020年11月18日初診。主訴：患者訴間斷失眠3月余。寐淺易醒，醒后難寐，情緒不佳，經(jīng)前乳房脹痛，近幾月月經(jīng)量少、色紅，無痛經(jīng)，飲食可，大便可，夜尿1～2次每晚，舌紅苔薄黃，脈弦。有乳腺結(jié)節(jié)病史。中醫(yī)診斷：不寐。辨證：肝氣郁滯。治法予以疏肝清熱安神。方擬丹梔逍遙散加減。處方：丹皮10g，梔子10g，當(dāng)歸10g，酒白芍30g，柴胡10g，茯苓20g，炒白術(shù)10g，炙甘草6g，薄荷10g，炒棗仁40g，桑葚子15g，益智仁30g。8劑，水煎服，1劑/d，每次150mL。

2020年11月28日二診。訴睡眠轉(zhuǎn)佳，入睡易，寐稍淺，睡后可安，易怒，手腳心汗出，納可，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈弦。方用熊氏疏肝消瘰丸加減，8劑，水煎服，1劑/d。

按：此案乃氣郁不寐，患者氣機(jī)郁結(jié)，情緒不佳，肝主沖任，郁而不疏，故月經(jīng)量少、經(jīng)前乳脹；氣郁痰凝內(nèi)結(jié)，故化生乳腺結(jié)節(jié)；七情郁久化火，耗傷陰血，故寐淺易醒，醒后難寐；“木郁達(dá)之”，治以理氣解郁，清熱安神，方用丹梔逍遙散。服藥后睡眠轉(zhuǎn)佳，因而轉(zhuǎn)調(diào)其肝郁痰結(jié)體質(zhì)，以熊氏疏肝消瘰湯治之。

某女，44歲。2020年11月18日初診。主訴：失眠1年余。入睡困難，甚徹夜不眠，寐淺易醒，夜間常覺口干、心煩，時(shí)感乳頭周圍瘙癢，無潮熱盜汗、無心悸心慌。Lmp：5d凈，量可，色暗，有血塊，無痛經(jīng)。納可，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：不寐。辨證：心陽浮亢。治法予以滋腎養(yǎng)陰，鎮(zhèn)心潛陽。方擬棗仁枕中丹。處方：炒棗仁30g，川芎10g，知母10g，炙甘草6g，茯神30g，炙遠(yuǎn)志10g，石菖蒲10g，龜板10g，龍齒10g。7劑，水煎服，1劑/d，每次150mL。

2020年11月25日二診。服藥后入睡較易，眠淺易醒，醒復(fù)睡難，舌紅苔薄黃，脈細(xì)。效不更方，繼以原方7劑，水煎服，1劑/d。

2020年12月2日三診。服藥后入睡易，寐后可安，偶寐淺多夢，舌紅苔薄白，脈細(xì)。方用酸棗仁湯。隨訪寐安。

按：此案乃血不足、氣有余不寐，患者年近七七，沖任漸衰，陰血不足，神氣不定故入睡困難、眠淺易醒；血虛氣浮，見心煩、口干、脈細(xì)；血虛生風(fēng)，見乳頭周圍瘙癢；治當(dāng)養(yǎng)血制氣除煩，方選酸棗仁枕中丹。服藥后入睡改善，但醒后仍難復(fù)睡，二診以原方治之。三診入睡已易，寐尚可安，繼于酸棗仁湯養(yǎng)護(hù)血?dú)?，潤澤陰體。

結(jié) 語

不同階段女性氣血狀態(tài)呈動(dòng)態(tài)變化，氣血狀態(tài)決定著人的生理病理狀態(tài)，辨治女性失眠當(dāng)考慮其整體氣血關(guān)系。大多數(shù)年輕女性血尚足、氣有余，單純氣有余失眠予以疏肝理氣之法可解矣，不必多用滋膩之品而助生痰濕；若血稍弱，氣有余，滋陰養(yǎng)血亦當(dāng)以輕劑，予酸棗仁湯原方可矣。中年女性血不足，氣有余，初發(fā)失眠者，程度較輕，自不必用質(zhì)重鎮(zhèn)靜之品，若氣郁較甚可合疏肝行氣之品；若神志恍惚，欲食不能食，欲臥不能臥，欲行不能行，合百合地黃湯治之；若象如神靈所做，喜悲傷欲哭，合甘麥大棗湯治之；病情反復(fù)、失眠頑固者，需合質(zhì)重鎮(zhèn)靜之品安其志，素體偏虛可添血肉有情之品益精血?dú)狻＠夏昱匝獨(dú)獗咎?，治療總則以養(yǎng)血益氣固精，無火者用以歸脾；有火者，七情之虛火用以天王補(bǔ)心制之，病氣之邪火用以黃連阿膠瀉之，知柏地黃以善其后?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸?jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，要明確女性氣血變化關(guān)系，把握好女性失眠內(nèi)在病機(jī)，才能靈活選方，隨證加減，效如桴鼓。