鄭州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 高彩紅

一、引言

在社會資源配置過程中，互聯(lián)網(wǎng)可以充分發(fā)揮它在資源配置中的優(yōu)化和集成作用，通過與傳統(tǒng)行業(yè)之間的互通互融，將創(chuàng)新成果深度融合于經(jīng)濟、社會各領(lǐng)域，提升全社會的創(chuàng)新力和生產(chǎn)力，形成更廣泛的以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)設(shè)施和實現(xiàn)工具的經(jīng)濟發(fā)展新形態(tài)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的預(yù)約診療在一定程度上滿足了就醫(yī)者們的需求，但是互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療體系中的應(yīng)用也顯示出了現(xiàn)行的醫(yī)療體系無法適應(yīng)我國的人口結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀，在醫(yī)療資源的協(xié)調(diào)上存在不足，除此之外，互聯(lián)網(wǎng)納入醫(yī)療體系受到技術(shù)的限制，實施效果也不盡如人意。

二、互聯(lián)網(wǎng)納入醫(yī)療體系的現(xiàn)實困境

（一）人口結(jié)構(gòu)問題嚴峻

我國的老齡化問題已日益嚴峻，《2019年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2019年底，全國60周歲及以上老年人口25 388萬人，占總?cè)丝诘?8.1%，其中65周歲及以上老年人口17 603萬人，占總?cè)丝诘?2.6%。中度老齡化的人口結(jié)構(gòu)為我國醫(yī)療和養(yǎng)老體系的運行帶來巨大壓力，老年人因身體原因，對醫(yī)療水平的要求更高。醫(yī)療資源協(xié)調(diào)不暢，就診資源缺乏，醫(yī)護人員隊伍建設(shè)不足，這些都是我國醫(yī)療體系所面臨的挑戰(zhàn)。

（二）現(xiàn)有醫(yī)療體系重治療輕預(yù)防

醫(yī)療體系重治療輕預(yù)防主要體現(xiàn)在兩個方面：一方面，慢性病的患病率呈現(xiàn)不斷攀升的趨勢，當慢性病發(fā)展到必須進行住院治療時，表明病情已經(jīng)達到了出現(xiàn)并發(fā)癥的階段，成為重癥慢性病。從患者角度而言，當病癥發(fā)展為重癥慢性病，生理上和經(jīng)濟上承受的損失要遠高于患病初期，在生命無法得到保障的時候何談生活的幸福感。因此，通過互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，應(yīng)對老齡化帶來的挑戰(zhàn)，將老年人納入醫(yī)療體系從而形成高效便捷的適老醫(yī)療體系，在患病初期開展預(yù)防是必要的。另一方面，預(yù)防保健網(wǎng)建設(shè)不完善。具體體現(xiàn)在：以縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為主體、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為樞紐、農(nóng)村（社區(qū)）衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的三級網(wǎng)絡(luò)未形成高效完善的公共衛(wèi)生突發(fā)事件協(xié)同機制；三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)因人員改組與退出被極大削弱。公共衛(wèi)生服務(wù)人力嚴重不足，缺乏相關(guān)的專業(yè)人員進行隔離、癥狀甄別等專業(yè)性較強的防控工作，對防控效果有一定影響[1]。

（三）基層醫(yī)療資源協(xié)調(diào)不暢

根據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，截至2019年，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量為1007545個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)為960000個。醫(yī)療隊伍人員不足，基層和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍力量薄弱，導(dǎo)致基層在預(yù)防疾病方面的工作十分不完善。社區(qū)醫(yī)院、村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接面對基層群眾，醫(yī)院不同科室之間診療壓力差異較大，資源配置不平衡?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)在接診時很少采用電子藥單的方式，多采用醫(yī)生給出藥單，患者到藥房拿藥的形式，醫(yī)院后臺對用藥的數(shù)量無法進行監(jiān)控。導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性的“看病難”與“看病貴”并存，造成了患者、醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)以及政府等多方不滿意的局面。

（四）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院經(jīng)營范圍與準入門檻不明確

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是新興的醫(yī)院運行模式，網(wǎng)上問診極大地縮短了就診流程，但是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展依然存在一些亟待解決的問題：第一，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院沒有明確服務(wù)項目與診療范圍，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院又必須依托于實體醫(yī)院，阻礙了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的進一步發(fā)展。第二，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的設(shè)置與監(jiān)管等問題沒有明確?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院是剛興起的醫(yī)院模式，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的服務(wù)價格怎樣設(shè)置，如何與醫(yī)保對接，如何確保醫(yī)?；鸬慕灰装踩驼鎸嵭?、醫(yī)?；鸢踩?，都是迫切需要解決的問題。

（五）醫(yī)保報銷方式不完善

如何進行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保報銷，進而推進互聯(lián)網(wǎng)異地醫(yī)保報銷，這是技術(shù)上的難題，也是制度銜接上的難題。受到實際操作的限制，目前我國未完全推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保報銷渠道，這在一定程度上限制了當下互聯(lián)網(wǎng)進入醫(yī)療體系的進程，多數(shù)患者仍采用耗費大量時間與金錢的線下醫(yī)療以便減少報銷程序。參保者不了解醫(yī)院基本運作，對是否存在誘導(dǎo)消費、開具高價格藥品等方面不具備判斷能力，信息的不對稱導(dǎo)致參保者和醫(yī)院彼此無法建立信任關(guān)系。另一方面，從技術(shù)上來說，通過互聯(lián)網(wǎng)進行常規(guī)病與慢性病的診療在一定程度上是可行的，但是老年人對于線上診療的模式存在較長的適應(yīng)期，因此如何將老年人納入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療體系是我們需要考慮的一個問題。

（六）就醫(yī)模式分散，醫(yī)療服務(wù)有限

當前我國醫(yī)療模式是以醫(yī)院為主體的自由就醫(yī)模式，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療水平受到醫(yī)院運營狀況與當?shù)刎斦С炙降南拗?，所提供的醫(yī)療服務(wù)較為基礎(chǔ)。受到經(jīng)濟水平的限制，欠發(fā)達地區(qū)的患者就診意愿受到很大影響。多數(shù)就診者因受到距離的影響，會選擇較近的地區(qū)就醫(yī)，村級診所與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室就診人次高，但能提供的醫(yī)療服務(wù)范圍較小。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系日益呈現(xiàn)出分層次、多元化和競爭式提供的特征；同時,也出現(xiàn)了競爭而無序、分層卻斷裂等一系列“非整合性”和服務(wù)“碎片化”問題[2]。政府如何在市場化的醫(yī)療體系中發(fā)揮監(jiān)管作用，促進醫(yī)療機構(gòu)之間的銜接，完善多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，對于醫(yī)療體系的發(fā)展具有重要作用。

三、推進互聯(lián)網(wǎng)平臺發(fā)展的建議

為了實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建立的初衷，建設(shè)健全的醫(yī)療體系，促進醫(yī)療資源的協(xié)調(diào)與共享，必須完善頂層設(shè)計，加強對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的監(jiān)管，進而促進互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療體系的深度融合。下面將從平臺角度進行路徑探索。

（一）完善互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)系統(tǒng)

以鄭州市中心醫(yī)院為例，院方提供專門的微信公眾號與小程序，患者在進行認證之后，可以通過平臺進行就診預(yù)約與網(wǎng)絡(luò)問診。平臺明確劃分院區(qū)，提供多種預(yù)約方式，患者可按照科室、專家、時間等分類快速預(yù)約，平臺保留患者的就醫(yī)與預(yù)約記錄，方便患者進行回診與再次預(yù)約。在出診信息有變時，醫(yī)院及時通過電子平臺發(fā)布公告，對暫停門診、急診等情況進行通知。通過對就診電子平臺進行建設(shè)，有利于減少就診者信息獲取的時間，提高就醫(yī)效率。提升信息管理水平，提高資源共享率。

（二）推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療向精細化、個性化發(fā)展

對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)提供者給予一定的資金與技術(shù)支持，對信息進行規(guī)范化處理。搭建信息平臺，學(xué)習借鑒行政系統(tǒng)內(nèi)的“無感審批”，簡化就診程序，加強醫(yī)院各科室之間的溝通，審核醫(yī)療服務(wù)提供者的從業(yè)資格，確保就診者與醫(yī)療服務(wù)提供者人證相符，完善復(fù)診條件審核、電子處方認證、電子診療信息管理、處方流轉(zhuǎn)平臺等信息模塊建設(shè)，加快醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的推廣和應(yīng)用。增強各診療平臺之間的信息共享，減少因信息問題帶來的麻煩，促進分級診療就醫(yī)模式的形成。此外還要完善醫(yī)保報銷模式，把互聯(lián)網(wǎng)納入醫(yī)療體系，報銷可以通過互聯(lián)網(wǎng)完成，參保者可以通過信息查看了解報銷進度與賬戶信息，以實現(xiàn)對線下醫(yī)療工作的分流。推進以互聯(lián)網(wǎng)為依托的“康養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)體系，為客戶定制智能化、流程化、一體化的養(yǎng)老方案，建立集政府、社會、老人、子女、運營商、服務(wù)商、志愿者為一體的養(yǎng)老模式。建立醫(yī)患之間的信任關(guān)系。醫(yī)患之間應(yīng)該建立共同體的關(guān)系，雙方的目標是使患者恢復(fù)健康，不應(yīng)成為對立的關(guān)系，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式要發(fā)揮跨越交流鴻溝的作用，減少醫(yī)患之間的距離感。

（三）轉(zhuǎn)變醫(yī)療體系建設(shè)的目標為預(yù)防為主

發(fā)展家庭醫(yī)生服務(wù)。基層群眾通過社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室簽約家庭醫(yī)生，除了對形成預(yù)防為主的醫(yī)療體系具有很大的作用外，還可以有效避免家庭醫(yī)生與基層醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭問題，同時能有效地對家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格進行審查。將家庭醫(yī)生的信息納入互聯(lián)網(wǎng)中，使醫(yī)療使用者可通過特定的系統(tǒng)了解并選擇家庭醫(yī)生，保障醫(yī)療使用者的知情權(quán)，增加信息透明度。家庭醫(yī)生也可以通過與患者的交流實時對個人健康狀況進行登記與分析，從源頭上防止患者病情的惡化。

四、完善互聯(lián)網(wǎng)融入醫(yī)療體系的制度架構(gòu)

互聯(lián)網(wǎng)融入醫(yī)療體系中是一個長期過程，除了需要平臺自身積極探索新發(fā)展路線、自我規(guī)范，還需要政府在市場之外進行干預(yù)，完善制度，建立健全監(jiān)管機制、公共衛(wèi)生預(yù)警機制、明確醫(yī)療組織的權(quán)利與義務(wù)、規(guī)范就診秩序。（1）制定政策規(guī)范，明確準入門檻。針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展中的問題，牛朝詩建議，國家主管部門制定出臺更為詳細的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基本標準、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊條件、診療項目范圍和診療活動等；制定嚴格互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療物價標準、醫(yī)保支付標準以及支付范圍，才能有序推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展[3]。通過公平競爭、擇優(yōu)選擇的方式確定政府購買服務(wù)的承接主體，建立優(yōu)勝劣汰的動態(tài)調(diào)整機制。注意與各項制度之間的銜接，放寬市場準入，對于社會能辦好的，都交給社會力量承擔。（2）政府購買服務(wù)，吸引與培養(yǎng)專業(yè)人才。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建的過程中，可以采取政府購買的形式。政府購買過程中需要注意的是“買什么”“如何買”。在“買什么”的問題上，針對基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)數(shù)量較少與人員缺乏問題，政府要發(fā)揮主導(dǎo)作用，培養(yǎng)既能應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識又能完善應(yīng)用信息系統(tǒng)的專門人才。購買社會醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)療服務(wù)，同時要明確與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之間的邊界，充分發(fā)揮市場的作用，避免惡性競爭，解除無序競爭所帶來的負面效應(yīng)。在“如何買”的問題上，公開公正公平地選擇服務(wù)機構(gòu)與服務(wù)項目。（3）健全監(jiān)管制度。政府要做的不是劃槳，而是推動社會力量參與到提供醫(yī)療服務(wù)中來，明確哪些醫(yī)療服務(wù)是社會力量可以參與的，哪些是不能參與的。國家衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則（征求意見稿）公開征求意見的公告》要求為方便患者進行查詢，醫(yī)療機構(gòu)對提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)醫(yī)師的電子證照等執(zhí)業(yè)信息要進行公示，并放在診療平臺的顯著位置。同時要對就診者進行監(jiān)督，明確在本統(tǒng)籌地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)復(fù)診并開具處方發(fā)生的診察費和藥品費，可以按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保規(guī)定支付。建立明確的評估機制，完善分級診療機制。有些地方醫(yī)院在監(jiān)管上起到了示范帶頭作用，湘潭市中心醫(yī)院作為新冠肺炎確診病例定點收治醫(yī)院，建立了省市縣（區(qū)）三級互聯(lián)互通防控格局，在互聯(lián)網(wǎng)發(fā)揮橋梁作用的前提下，上下級醫(yī)院之間對疫情信息進行共享，實現(xiàn)了信息之間的聯(lián)動，指導(dǎo)單位與基層醫(yī)療機構(gòu)之間搭建了良好的信息交流平臺，構(gòu)筑起了上下聯(lián)動、長期有效的抗疫“防護堤”[4]。加快推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設(shè)。不同層級之間的醫(yī)療機構(gòu)面臨的壓力不同，基層醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)療系統(tǒng)的完善可以減輕應(yīng)對壓力。（4）明確權(quán)利與義務(wù)。一方面要明確社會醫(yī)療組織的權(quán)利與義務(wù)，社會醫(yī)療組織嚴格按照制度規(guī)范進入醫(yī)療市場提供服務(wù)，注重流程規(guī)范。老年人就診中所遇到的阻礙不斷顯現(xiàn)，理解能力的降低，對新興技術(shù)的不了解給他們的就診帶來了不便。社會醫(yī)療組織要擔當起普及網(wǎng)上診療方式的重擔，對老年群體與文化知識水平較低的群體給予政策解釋。另一方面要明確就診者的義務(wù)，規(guī)范就診秩序。醫(yī)療機構(gòu)負有合理引導(dǎo)患者就診的義務(wù)，對于就診者而言，要積極學(xué)習并了解相關(guān)政策法規(guī)，按照規(guī)定行使自身權(quán)利，適應(yīng)時代的發(fā)展。同時要明確如果就診者在醫(yī)保過程中出現(xiàn)欺詐騙保情形，將按規(guī)定暫停其使用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付或醫(yī)保直接結(jié)算的資格。

五、結(jié)語

在我國的人口結(jié)構(gòu)下，從治療為主到預(yù)防為主的治療觀念轉(zhuǎn)變，在疾病初期或重大公共衛(wèi)生危機初期，人民群眾提供更便利更可及的醫(yī)療服務(wù)是全社會共同追求的目標。不論是從社會角度還是從政府角度來說，將互聯(lián)網(wǎng)融入醫(yī)療體系建設(shè)能為解決人口結(jié)構(gòu)問題提供幫助。在建設(shè)過程中，醫(yī)療服務(wù)提供者可根據(jù)自身情況選擇是否加入互聯(lián)網(wǎng)體系中。同時，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)提供者需要預(yù)防互聯(lián)網(wǎng)中可能存在的騙保問題，對可能出現(xiàn)的“醫(yī)患共謀”現(xiàn)象防范于未然，以及如何在醫(yī)療范圍內(nèi)設(shè)置合理的互聯(lián)網(wǎng)準入范圍，在互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域進行規(guī)范化操作都仍需要探討。