王學明 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科 （天津 301800）

內(nèi)容提要：膽囊癌是臨床常見病癥，在膽囊惡性腫瘤中占首位，原發(fā)性膽囊癌在臨床較為少見，發(fā)病率約1%左右，且常與膽囊良性疾病同時存在，以合并膽囊結(jié)石最為常見，結(jié)石的慢性刺激是引起膽囊癌的高危因素。膽囊癌早期常見癥狀為右上腹疼痛、消化不良、噯氣和發(fā)熱等，晚期可出現(xiàn)黃疸、乏力、皮膚瘙癢和消瘦等癥狀，由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者就診時就已發(fā)展至晚期，惡性程度高，預后較差。因此，臨床認為早診斷、早治療，是改善膽囊癌患者預后的關(guān)鍵。近年來，腹腔鏡技術(shù)被廣泛應用于膽囊癌診斷、治療和分期等方面，并取得了重要進展?，F(xiàn)對膽囊癌診治中腹腔鏡技術(shù)的應用進展進行綜述。

膽囊癌泛指原發(fā)于膽囊的惡性腫瘤，分為類癌、息肉惡變、鱗狀細胞癌和腺癌等，其中腺癌所占比例最高，為70%～90%[1]。報道顯示，我國所有消化道惡性腫瘤中膽囊癌發(fā)病率位于第五位，在所有因膽囊結(jié)石切除膽囊的患者中，膽囊癌發(fā)病率為0.5%～1.5%。由于膽囊癌的惡性程度較高，且生物學性質(zhì)惡劣，早期易發(fā)生局部轉(zhuǎn)移和浸潤，早期發(fā)現(xiàn)難度較大，且對化療藥物不敏感，多數(shù)患者預后極差，5年存活率<5%，中位生存時間僅有9個月[2]。目前，手術(shù)仍是治療膽囊癌的首選手段，報道顯示，行RO切除的膽囊癌患者，總體5年生存率可提高至21%～69%。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，因其具有操作簡單、創(chuàng)傷性小、安全性高等優(yōu)勢，已被臨床應用于多數(shù)腹部手術(shù)，對于早期胃癌、膽囊疾病等，已成為治療金標準。對于膽囊癌的診治，即便臨床還存在一定爭議，但已得到顯著進展。

1.膽囊癌診斷中腹腔鏡技術(shù)的應用

即便臨床對膽囊癌已展開長期研究，但目前對于膽囊癌的病因仍尚未明確，而膽囊癌早期缺乏特異性癥狀，導致該疾病的早期診斷存在較大困難，等到癥狀出現(xiàn)病情常已進入中晚期。目前，臨床用以診斷中晚期膽囊癌的檢查方法包括腹部MRI檢查、腹部CT檢查、正電子發(fā)射計算機體層成像-CT（PET-CT）和腹部超聲檢查等。腹部超聲是臨床診斷膽囊癌的常用手段，在超聲下早期膽囊癌可表現(xiàn)為低回聲占位或不規(guī)則等回聲。有研究資料顯示，應用超聲診斷膽囊癌的敏感度約為85%，診斷準確率為80%[3]。應用腹部CT對膽囊癌進行診斷，可準確判斷腫瘤部位、大小和形態(tài)等，并準確探查腫瘤是否對肝臟造成侵犯，還可用于臨床分期，但對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移等敏感性較低，僅有63%～79%，易出現(xiàn)漏診、誤診等情況。最新研究報道指出，膽囊癌診斷應用多源CT可將臨床診斷準確率提高至81%～86%。相較于腹部CT檢查，膽囊癌應用腹部MRI檢查，可準確判斷腫瘤是否侵犯門靜脈、肝十二指腸韌帶及局部淋巴結(jié)等[4]。應用PET-CT診斷膽囊癌，可幫助臨床判斷腫瘤是否發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，并明確遠處轉(zhuǎn)移分期和淋巴結(jié)，但由于該種檢查方式的價格昂貴，臨床尚未普及。由此，即便臨床上各種檢查方式用于膽囊癌診斷，可顯著提高膽囊癌的診斷準確率，但對于疾病的定位診斷和定性診斷等均存在一定局限性。臨床上也時常出現(xiàn)剖腹探查發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移或肝臟轉(zhuǎn)移，而被迫終止手術(shù)治療的情況，增加了患者痛苦，給患者造成損傷，同時也延長患者住院時間，并提高了手術(shù)并發(fā)癥風險。

腹腔鏡技術(shù)用于診斷膽囊癌，可有效彌補以上檢查方法的不足，對于是否存在肝臟或腹膜轉(zhuǎn)移的判斷、膽囊癌分期及是否具有手術(shù)指征的確定等，均具有一定優(yōu)勢。在腹腔鏡輔助下，可通過轉(zhuǎn)動鏡頭對患者腹腔進行全面探查，其放大效應可顯著提高探查準確性。有研究資料顯示，在影像學判斷可行切除術(shù)治療的膽囊癌患者中，約有30%～35%的患者經(jīng)腹腔鏡檢查后，確定腫瘤行切除治療，因此避免不必要的剖腹手術(shù)[5]。其次，于腹腔鏡輔助下還可對腫瘤進行活檢，提高臨床診斷的準確性，及早明確腫瘤類型和性質(zhì)，不僅能減少手術(shù)創(chuàng)傷，還能縮短手術(shù)時間和住院時間，以促進患者及早恢復，提高患者生存質(zhì)量。此外，腹腔鏡技術(shù)還具有操作簡單、微創(chuàng)等特點，可滿足膽囊癌診斷需要。由此，相較于開腹手術(shù)，對于中晚期膽囊癌的診斷，應用腹腔鏡技術(shù)進行腹腔探查具有更高臨床應用價值，不僅能準確判定腫瘤分期，避免不必要的剖腹探查，還可快速明確病理診斷，進而改善患者預后[6]。

2.腹腔鏡意外膽囊癌的處理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)已成為臨床治療膽囊良性疾病的標準術(shù)式，但在術(shù)中病理檢查或術(shù)后病理檢查中，常意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌變的情況，這類因治療膽囊良性疾病而發(fā)現(xiàn)的膽囊癌被稱之為意外膽囊癌，該疾病發(fā)病率<1%，且歐美國家發(fā)病率顯著低于亞洲國家，多數(shù)患者臨床分期分T1期和T2期。所有經(jīng)腹腔鏡技術(shù)切除的膽囊標本，均應對其進行檢查，以確定是否存在可疑病灶。若術(shù)中病理檢查就已發(fā)現(xiàn)病灶，可通過冰凍切片病理檢查方法，明確病灶性質(zhì)，并以此為標準，對手術(shù)范圍進行評估，判斷是否需實施擴大根治術(shù)，或僅實施膽囊切除術(shù)[7]。但通常情況下，多數(shù)膽囊癌在肉眼下僅表現(xiàn)為膽囊壁出現(xiàn)不規(guī)則增厚情況，類似于膽囊炎的臨床表現(xiàn)，有研究報道顯示，膽囊癌約有10%～37%無法通過肉眼識別。若膽囊切除術(shù)后才行病理檢查并發(fā)現(xiàn)膽囊惡性病變，如何采取下一步治療，較為棘手。一般情況下，臨床醫(yī)師需依據(jù)手術(shù)切緣和腫瘤對膽囊壁的侵犯深度，以確定下一步的治療方案。

對于膽囊癌分期為T1a期的患者，其預后較為良好，可通過單純膽囊切除術(shù)治愈。對于臨床分期為T1b期的患者，目前治療仍未有統(tǒng)一意見。Toyonaga等[8]在研究中指出，若膽囊癌患者缺乏淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)，也可實施單純膽囊切除術(shù)治療。但也有學者主張實施擴大根治術(shù)，這是由于T1b期患者的腫瘤細胞發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性高達16%，而腫瘤細胞侵犯神經(jīng)、淋巴管和靜脈的可能性高達50%。若膽囊管切緣結(jié)果呈現(xiàn)出陽性，臨床建議再次行手術(shù)切除，通常以切除膽總管或膽囊管殘端為主，再行膽道重建。對于腫瘤細胞已侵犯結(jié)締組織的膽囊癌患者，若腫瘤細胞未突破漿膜層，膽囊根治術(shù)也是必要的，這是由于T2期患者實施單純膽囊切除術(shù)后，切緣陽性率為24%，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達39%～54%。也有學者建議，對所有T2期的膽囊癌患者實施切除肝外膽管系統(tǒng)治療，再行膽道重建。還有學者主張切除腹腔鏡套管周圍的組織，以避免切口種植[9]。

由于T3期和T4期的膽囊癌患者預后較差，為延長患者生命，根治性手術(shù)治療是唯一選擇。為完整切除患者腫瘤組織，常需實施擴大根治術(shù)，肝臟切除至少需切除IVb段和V段，再依據(jù)腫瘤細胞的侵犯范圍，擴大的肝三葉切除術(shù)和肝中葉切除術(shù)均是必要的。臨床不建議行減瘤手術(shù)治療，因為該種術(shù)式對患者預后不具有任何幫助，而手術(shù)治療僅能在可能實現(xiàn)RO切除的情況下才可實施。

3.膽囊癌治療中腹腔鏡技術(shù)的應用

腹腔鏡技術(shù)現(xiàn)已被廣泛應用于膽囊癌治療中，但該種技術(shù)是否適用于膽囊癌根治術(shù)，需取決于腹腔鏡技術(shù)能否達到根治性切除所要求的切除范圍，及是否存在較多弊端等。對于手術(shù)范圍選擇，以AJCC（美國癌癥聯(lián)合委員會）所制定分期標準為依據(jù)，目前臨床一致認為對腫瘤局限于黏膜層的0期及IA期膽囊癌僅行單純膽囊切除術(shù)即可，而針對IB期膽囊癌患者，需加做肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃術(shù)，以達到根治切除目的，報道顯示，5年生存率可提高至82.6%～100%。國際上對于II期膽囊癌的外科治療現(xiàn)階段已達成共識，認為需實施根治切除術(shù)，以提高5年生存率。切除范圍包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃與部分肝臟的腫瘤整塊切除聯(lián)合治療，針對分期為IIIA期患者，手術(shù)方式主要選取膽囊癌根治性切除，也就是解剖性肝切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合治療，但若患者膽囊癌對肝外其他臟器產(chǎn)生侵犯，需聯(lián)合臟器切除術(shù)，手術(shù)方式選擇為膽囊癌擴大根治性切除。針對分期為IIIB期患者來說，腹腔鏡手術(shù)治療需于IIIA期基礎(chǔ)上更強調(diào)區(qū)域淋巴結(jié)清掃。對于分期為IV期患者，腹腔鏡手術(shù)需行膽囊癌擴大根治術(shù)，但由于該類患者病情已發(fā)展至晚期，出現(xiàn)多處臟器侵犯及遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、其他臟器轉(zhuǎn)移等，多數(shù)患者預后較差。大量研究顯示，膽囊癌對于腹腔鏡手術(shù)是一個絕對的手術(shù)禁忌，原因在于膽囊癌診斷時常已發(fā)展至晚期。為取得RO切除，以改善患者預后，延長患者生存時間，需行擴大根治術(shù)，如IVb段+V段切除、擴大右半肝切除和肝臟膽囊床鍥形切除等，該種術(shù)式較為激進，若膽囊管切緣結(jié)果為陽性，還需將患者肝膽外道切除，甚至行肝臟+胰十二指腸切除術(shù)治療，而這些手術(shù)既往是難以在腹腔鏡下完成的[10]。其次，對于淋巴結(jié)清掃來說，腹腔鏡技術(shù)用以肝十二指腸淋巴結(jié)清掃的徹底性受到了較多質(zhì)疑。此外，考慮到膽囊癌的生物學性質(zhì)，惡性程度較高，若手術(shù)治療過程中膽囊出現(xiàn)破損情況，可引起腹膜轉(zhuǎn)移和切口種植，不利于改善患者預后。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡肝臟切除已不再成為腹腔鏡手術(shù)的盲區(qū)，國內(nèi)外也先后公布了腹腔鏡肝臟切除的指南。于腹腔鏡輔助下可完成膽囊癌根治相關(guān)的IVb段+V段切除、右半肝切除和肝臟膽囊床鍥型切除等。同時，腹腔鏡輔助下的淋巴結(jié)清掃也被廣泛應用于胃癌和結(jié)腸癌的淋巴結(jié)清掃。在腫瘤學上，腹腔鏡淋巴結(jié)清掃的有效性和安全性均得到了充分證明。此外，對于早期的膽囊癌pT1a期患者來說，單純行膽囊切除術(shù)即可治愈，而對于pT1b和pT2期膽囊癌患者來說，臨床推薦實施膽囊切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃治療，但是否切除肝臟膽囊床，臨床仍然未能達成統(tǒng)一意見。對于切口腫瘤種植的擔憂，在其他實體瘤的腹腔鏡治療及開腹手術(shù)中同樣存在，但術(shù)中強調(diào)無瘤原則，可降低戳孔轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。手術(shù)治療過程中，通過精細的手術(shù)操作，可減少術(shù)中對于腫瘤細胞的直接接觸，以避免膽囊破損發(fā)生，防止腫瘤在腹腔發(fā)生種植轉(zhuǎn)移，腹腔徹底沖洗、切除標本裝袋后取出均是嚴格遵循無瘤標準，可避免腫瘤細胞在穿刺孔種植。最新研究報道也顯示，腹腔鏡手術(shù)治療膽囊癌，并不會提高切口種植轉(zhuǎn)移率[11]。當前，腹腔鏡肝切除技術(shù)已發(fā)展成熟，腹腔鏡淋巴結(jié)清掃的有效性也得到了臨床證實，同時可有效控制切口種植率，在這樣的背景下，腹腔鏡手術(shù)能否作為早期膽囊癌手術(shù)治療的常用方法，膽囊癌是否繼續(xù)作為腹腔鏡手術(shù)的絕對禁忌，均需要臨床進一步研究和探討。

目前，國內(nèi)外學者均不斷深入探索腹腔鏡膽囊癌切除術(shù)。有研究報道腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)的一些經(jīng)驗，共4例膽囊癌患者行手術(shù)方式治療，1例實施單純膽囊切除聯(lián)合肝十二指腸韌帶淋巴清掃，其余3例均行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃聯(lián)合肝臟鍥型切除術(shù)治療，術(shù)后分期為T2N0M0-T4N1M0，隨訪平均時間為15個月，結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)果與開放手術(shù)并無明顯差異。韓國學者Cho等也開展了臨床研究，選取18例膽囊癌患者，均實施膽囊切除聯(lián)合肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃，術(shù)后隨訪時間平均為27個月，未見切口轉(zhuǎn)移和腫瘤復發(fā)情況。但若認為腹腔鏡手術(shù)可完全替代開放手術(shù)，成為臨床治療膽囊癌的金標準，目前還為時尚早。由于目前針對腹腔鏡手術(shù)治療膽囊癌的研究，僅限于單中心和個例報道等，因此還需進一步研究，以期出現(xiàn)更多高循證級別的研究，為臨床決策提供可靠依據(jù)。

4.結(jié)束語

膽囊癌的早期診斷較為困難，惡性程度高，必須提高其早期診斷準確率，加強對膽囊癌的警惕性，根治性切除術(shù)仍是唯一有望治愈膽囊癌的方法。無論是早期膽囊癌的腹腔鏡根治術(shù)及中晚期膽囊癌的腹腔鏡探查，還是腹腔鏡意外膽囊癌的治療及明確膽囊癌分期和活檢等方面，腹腔鏡技術(shù)均不斷體現(xiàn)出其微創(chuàng)性、預后好和準確的應用價值。相信在外科手術(shù)領(lǐng)域不斷發(fā)展的趨勢下，未來臨床對膽囊癌診治中，腹腔鏡技術(shù)將越來越發(fā)揮出自身優(yōu)勢，進而滿足多種類型膽囊癌患者實際需要。