白芳 天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 （天津 301700）

內(nèi)容提要：以往的20多年中，腹腔鏡技術(shù)已在結(jié)直腸癌疾病的手術(shù)治療中得到應(yīng)用。國內(nèi)病例對(duì)照研究和國外大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均證實(shí)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)，其短期療效更理想，且疾病預(yù)后基本一致。但一直以來，針對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療的狀況仍然存在較大爭議性。目前腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已有了明顯進(jìn)步，如結(jié)直腸癌合并肝轉(zhuǎn)移腹腔鏡治療、3D腹腔鏡技術(shù)、機(jī)器人技術(shù)等。本文重點(diǎn)敘述腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的現(xiàn)狀和發(fā)展?fàn)顩r。

21世紀(jì)醫(yī)學(xué)外科領(lǐng)域共同追求的目標(biāo)則為微創(chuàng)，F(xiàn)owler學(xué)者、Jaclbs學(xué)者等在1991年則首次將腹腔鏡用于結(jié)直腸癌疾病治療中[1]，讓結(jié)直腸癌疾病實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療成為了可能。但相比于開腹手術(shù)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)是否更具優(yōu)勢(shì)，目前一直為爭論的重點(diǎn)問題。隨著近年腹腔鏡技術(shù)逐步改進(jìn)和應(yīng)用，不斷更新醫(yī)療器械等，尤其是腔內(nèi)切割閉合器、超聲刀等高科技器械的問世和應(yīng)用，使得腹腔鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用日益廣泛。但同時(shí)也發(fā)生相應(yīng)問題，如清掃淋巴結(jié)的徹底性、手術(shù)切除范圍、腹腔鏡是否會(huì)導(dǎo)致病灶細(xì)胞種植或轉(zhuǎn)移等?，F(xiàn)有關(guān)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療后生存率、復(fù)發(fā)率等方面，仍然缺乏前瞻性、大規(guī)模樣本量的對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告，還需進(jìn)一步探討和肯定其臨床應(yīng)用價(jià)值。所以，本文現(xiàn)對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展做出敘述。

1.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的歷史沿革

臨床消化道惡性腫瘤發(fā)病率較高的一種則為結(jié)直腸癌（Colorectal cancer，CRC）[2]，世界癌癥組織在2015年則已報(bào)告稱，惡性腫瘤疾病中，結(jié)直腸癌發(fā)病率達(dá)第三位[3]，且因結(jié)直腸癌疾病而喪失生命的人數(shù)在惡性腫瘤死亡人數(shù)中占比大約為8%～9%，位居惡性腫瘤死亡人數(shù)第4位。現(xiàn)臨床仍然主要給予手術(shù)治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)逐步改進(jìn)，尤其是微創(chuàng)理念引入并深入到醫(yī)學(xué)外科行業(yè)中后，腹腔鏡具備的恢復(fù)速度快、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢(shì)，已得到臨床患者和醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，且發(fā)展速度非常快。德國1985年9月首次成功實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)后[4]，腹腔鏡則在醫(yī)學(xué)外科各疾病診治中得到了廣泛應(yīng)用。最初僅將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用到婦科、泌尿外科、膽道外科中。JacobS學(xué)者在1991年成功實(shí)施了腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)治療結(jié)腸良性腫瘤[5]，此則表明結(jié)直腸外科領(lǐng)域開始使用腹腔鏡技術(shù)。英國Guillou學(xué)者在1993年將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用到59例結(jié)直腸癌患者中[6]，證實(shí)了腹腔鏡技術(shù)的可行性。而我國在2001年，香港一位學(xué)者則將中低位直腸癌5位患者采用腹腔鏡全直腸系膜切除治療[7]，且手術(shù)很成功。此后，隨著醫(yī)學(xué)顯像技術(shù)和腹腔鏡手術(shù)器械的提升，較多的結(jié)直腸外科醫(yī)師均表明了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)具備住院時(shí)間短、患者痛苦小、圍術(shù)期低并發(fā)癥、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)速度快、術(shù)中出血量小、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢(shì)，且圖像具備的放大功能，可確保手術(shù)中盆腔視野清晰，手術(shù)醫(yī)生的操作更為準(zhǔn)確，以便臨床技術(shù)交流和教學(xué)。2010年美國NCCN組織在結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南中提出[8]，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已成為臨床治療結(jié)直腸癌疾病的金標(biāo)準(zhǔn)之一。隨著近年腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的廣泛應(yīng)用和發(fā)展，我國2015版《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[9]中未明確腹腔鏡手術(shù)需限制原發(fā)病灶不在橫結(jié)腸，進(jìn)一步肯定了腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)直腸癌疾病的地位。

2.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌證

2.1 適應(yīng)癥

NCCN組織在2010年則提出[10]，對(duì)于結(jié)直腸癌疾病，若可治愈，則由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)，此手術(shù)治療后，患者生存率與開放手術(shù)所獲得的生存率基本一致。針對(duì)需探查全部狀況的患者，不建議采用腹腔鏡直腸癌手術(shù)進(jìn)行治療，此可能與國外中低位直腸癌占比較小等因素有關(guān)。2012年指南已明確可優(yōu)先采用腹腔鏡直腸手術(shù)進(jìn)行治療[11]，且存在較強(qiáng)的支持力度。NCCN組織2014年表示[12]，腹腔鏡輔助結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥也有了明顯放寬，針對(duì)腹部粘連明顯或存在患病跡象的患者也可實(shí)施腹腔鏡輔助結(jié)腸切除方式治療，但仍然不建議采用腹腔鏡直腸癌手術(shù)，認(rèn)可可以進(jìn)行臨床試驗(yàn)。回顧分析NCCN索引指南表明，TME理念在臨床獲益較大，缺乏證據(jù)的狀況下，仍然表明可實(shí)施臨床試驗(yàn)的觀點(diǎn)，從事實(shí)上推動(dòng)了直腸癌疾病治療中，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展。NCCN組織2015年指出[13]，治療直腸癌疾病中，有關(guān)腹腔鏡技術(shù)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)仍然有限。實(shí)際臨床中，我國已將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用到結(jié)直腸癌疾病治療中，期待大規(guī)模對(duì)照數(shù)據(jù)的研討。

2.2 禁忌證

禁忌證主要包含：①病灶晚期會(huì)侵及附近器官和組織；②病灶造成的穿孔發(fā)生腹膜炎、結(jié)直腸癌合并腸梗阻；③合并妊娠、腹腔中粘連嚴(yán)重、病理性肥胖等因素會(huì)影響到腹腔鏡技術(shù)的實(shí)施；④可能發(fā)生無法控制的出血癥狀，如門脈高壓、凝血功能障礙等；⑤合并無法長時(shí)間氣腹的疾病；⑥肝腎、心腦、肺功能異常，無法耐受者，且術(shù)前接受相應(yīng)治療仍然得不到改善者。

3.評(píng)價(jià)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的可行性

臨床實(shí)施腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)時(shí)需遵從根治和切除惡性病灶的無瘤原則，包含：①徹底清掃淋巴結(jié)；②切緣足夠；③非接觸原則實(shí)施病灶操作；④整塊切除病灶和附近組織?，F(xiàn)臨床治療結(jié)直腸癌疾病的金標(biāo)準(zhǔn)之一則為開腹手術(shù)，需腹腔鏡手術(shù)的療效與開腹手術(shù)療效一致，才會(huì)被認(rèn)可，即將病灶兩端足夠長度切除后，徹底清掃淋巴結(jié)。近年，我國腹腔鏡技術(shù)相對(duì)來說發(fā)展速度較為緩慢，其原因?yàn)?，結(jié)直腸癌疾病在歐美國家發(fā)病率較高，而相對(duì)來說，惡性腫瘤占比較小，中低位直腸癌占比更小。而亞洲國家，如中國、韓國、日本等，有關(guān)腹腔鏡結(jié)直腸癌疾病的相關(guān)報(bào)告則更多，因此，缺乏大樣本、多中心、前瞻性有關(guān)腹腔鏡結(jié)直腸癌治療的長期報(bào)告。但從20世紀(jì)末開始，很多國家均將腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與開放手術(shù)進(jìn)行對(duì)比的報(bào)告，如春后雨筍般出現(xiàn)在人們的眼前，均客觀地認(rèn)識(shí)到了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的意義和可行性、優(yōu)勢(shì)性，為廣泛應(yīng)用腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。西班牙巴塞羅那學(xué)者在1993年率先實(shí)施了開腹結(jié)腸癌手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的研討，并在2002年，LACY學(xué)者發(fā)表了有關(guān)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的研討結(jié)果。我國相關(guān)團(tuán)隊(duì)也在2014年報(bào)告了1003例開腹手術(shù)和1111例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，各患者均在2003年～2011年接受疾病診治[13]，證實(shí)了手術(shù)治療短期療效和術(shù)中獲益。無論國外大樣本研討，還是國內(nèi)病例對(duì)照分析，其結(jié)果均表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)雖會(huì)長時(shí)間耗費(fèi)時(shí)間，但手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、環(huán)周切緣陽性率、手術(shù)完成率等均與開腹手術(shù)基本相當(dāng)，并在術(shù)后住院時(shí)間、腸功能恢復(fù)、術(shù)后疼痛、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率等方面比開腹手術(shù)更理想。此類結(jié)果均得到了循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)，為廣泛實(shí)施腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)提供了可信切實(shí)的依據(jù)，肯定了腹腔鏡手術(shù)治療效果。

4.3D腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用效果

以往采用的腹腔鏡二維成像方式的立體視覺景深效果不太理想，手術(shù)操作者僅能依據(jù)自身具備的技巧和經(jīng)驗(yàn)評(píng)估景深和各器官之間的解剖構(gòu)成。所以，傳統(tǒng)二維腹腔鏡手術(shù)操作者需具備嫻熟的操作技巧和豐富的操作經(jīng)驗(yàn)，此則加大了操作失誤率和操作難度，手術(shù)主刀者需面臨非常大的技術(shù)挑戰(zhàn)。面對(duì)此狀況，近年臨床在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中引入了3D成像技術(shù)。現(xiàn)3D成像技術(shù)已更新至第二代，手術(shù)者可通過佩戴偏振3D眼鏡，得到3D影像。偏光式3D技術(shù)和高清顯示屏可將影像以立體、高分辨率的方式呈現(xiàn)出，讓手術(shù)操作者能更好地了解和掌握附近器官的關(guān)系，降低手術(shù)操作者眼部疲勞感。

世界首例3D腹腔鏡手術(shù)在2009年完成，Olympus、Srorz等公司則在2012年后將3D高清腹腔鏡引入到醫(yī)學(xué)臨床中。我國有關(guān)3D腹腔鏡技術(shù)對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的報(bào)告逐步增多，且其治療療效相當(dāng)于傳統(tǒng)腹腔鏡治療方式。有學(xué)者將2013～2014年到院接受診治的腹腔鏡胃腸腫瘤根治術(shù)患者53例進(jìn)行分析[13]，各患者均接受3D腹腔鏡系統(tǒng)干預(yù)，其中17例接受腹腔鏡經(jīng)腹直腸前切除術(shù)、14例接受腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)、3例實(shí)施腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)、3例實(shí)施腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)、1例實(shí)施腹腔鏡橫結(jié)腸癌根治術(shù)、2例實(shí)施腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)、8例實(shí)施腹腔鏡胃癌根治術(shù)、4例實(shí)施腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)、1例實(shí)施腹腔鏡下胃癌+乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)治療，其結(jié)果均表明效果良好，均未發(fā)生死亡、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹等，手術(shù)時(shí)間70～370min，出血量10～300mL，住院時(shí)間2～46d，排氣時(shí)間1～5d。另有學(xué)者進(jìn)一步對(duì)比2D腹腔鏡技術(shù)和3D腹腔鏡系統(tǒng)治療結(jié)直腸癌疾病的效果[14]，表明3D腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)可降低出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，此方式的安全性和可行性得到了證實(shí)。此外，有報(bào)告顯示，3D腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用到結(jié)直腸癌手術(shù)中，可提升手術(shù)視野的層次感和立體感，確保醫(yī)生操作精確度，并對(duì)醫(yī)生的手術(shù)技能有提升效果，學(xué)習(xí)曲線得到縮短，加大操作環(huán)境舒適性。但3D腹腔鏡技術(shù)在實(shí)施時(shí)，仍需配戴3D眼睛，術(shù)者佩戴初期可能會(huì)出現(xiàn)頭暈等癥狀，立體影像近處實(shí)物感更為貼近，遠(yuǎn)處深遠(yuǎn)，甚至出現(xiàn)盲區(qū)等缺陷。3D腹腔鏡技術(shù)發(fā)展至今，但因此技術(shù)在我國仍然處于起步階段，應(yīng)用病例數(shù)非常少，暫無有關(guān)專門對(duì)于3D腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌疾病的循證醫(yī)學(xué)報(bào)告。但隨著技術(shù)不斷發(fā)展，此類問題均會(huì)被逐步解決。立體視覺必將成為未來微創(chuàng)手術(shù)的主流，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)轉(zhuǎn)變至3D階段具有必然性。

5.達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人應(yīng)用到結(jié)直腸癌手術(shù)中的狀況

3D技術(shù)基礎(chǔ)上，對(duì)手術(shù)醫(yī)生實(shí)施操作時(shí)的組織定位更有利，此則對(duì)機(jī)器人的問世奠定了基礎(chǔ)，達(dá)芬奇機(jī)器人則可滿足此點(diǎn)，此機(jī)器人手臂具有轉(zhuǎn)動(dòng)多方向性、手腕自由等特征，操作靈活性非常高，并可將手術(shù)術(shù)野放大至10～15倍，同時(shí)不會(huì)發(fā)生人體手部在實(shí)施手術(shù)過程中產(chǎn)生的自然性顫動(dòng)，操作更為穩(wěn)定。此技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)視野較為狹小的狀況下，也可實(shí)施精確手術(shù)操作，如分離、縫合等，此外，手術(shù)操作者在實(shí)施手術(shù)時(shí)也可坐著進(jìn)行，此對(duì)手術(shù)時(shí)間長且手術(shù)操作較為復(fù)雜的手術(shù)也更為有利。WEBBR學(xué)者在2001年首次進(jìn)行了機(jī)器人輔助結(jié)直腸癌手術(shù)后[14]，多個(gè)醫(yī)學(xué)中心則先后實(shí)施了結(jié)直腸機(jī)器人手術(shù)。相比于結(jié)腸手術(shù)，機(jī)器人直腸手術(shù)更能做到揚(yáng)長避短，人體盆腔空間小，神經(jīng)叢分布密，此類均可讓機(jī)器人發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。雖目前有關(guān)機(jī)器人結(jié)直腸癌的手術(shù)報(bào)告較多，也證實(shí)了機(jī)器人手術(shù)治療直腸癌手術(shù)的有效性和安全性。有報(bào)告稱，納入直腸癌患者22例進(jìn)行討論后[14]，結(jié)果顯示，各患者接受達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人治療后，均未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹的狀況，手術(shù)平均時(shí)間（220±6）min，清掃淋巴結(jié)數(shù)目為（14.6±6.5）個(gè)，距離遠(yuǎn)切緣為（2.6±1.2）cm，住院時(shí)間平均為（7.8±2.6）d，病理檢查顯示陰性。另有學(xué)者報(bào)告稱[15]，101例直腸癌患者接受達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療，均未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療的狀況，73例為低位前切除術(shù)式，28例為經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)；59例病灶距肛緣低于7cm，23例7～10cm，19例10～15cm，均未殘留癌細(xì)胞，7例發(fā)生并發(fā)癥，排氣時(shí)間（2.7±0.7）d，淋巴結(jié)清掃（17.3±5.4）枚，出血量（60.5±8.7）mL，手術(shù)時(shí)間（210.3±7.2）min。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)會(huì)在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用。

6.展望

經(jīng)多年發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)從視野平面逐步發(fā)展至三維平面，已出現(xiàn)翻天覆地的改變。隨著此類隨機(jī)和大樣本的研究增多，進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的安全性和根治性，此后新時(shí)期中則有更好的發(fā)展前景和機(jī)遇。