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基于溫病“衛(wèi)氣營血”理論探討小兒傳染性單核細胞增多癥的病機和證治

2022-01-01 03:17解換弟喻閩鳳陸曉菲陳景劉映玲單進軍
關(guān)鍵詞:溫病熱毒單核細胞

解換弟, 喻閩鳳, 陸曉菲, 陳景, 劉映玲, 單進軍

傳染性單核細胞增多癥是小兒常見的一種急性感染性疾病,主要由EB病毒感染所致,多見于兒童,臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大、咽峽炎及肝脾腫大,實驗室檢查可見異型淋巴細胞增多、外周血中淋巴細胞數(shù)量上升[1]。關(guān)于本病的治療,目前西醫(yī)治療該病以抗病毒藥物為主,如更昔洛韋、阿昔洛韋,但由于存在各種副作用,如白細胞減少、血尿、共濟失調(diào)等,使患兒及家長難以接受,增加了臨床治療本病的難度。近年來,中醫(yī)藥作為主要治療手段,具有抗病毒、抗炎、抗內(nèi)毒素、解熱、免疫調(diào)節(jié)、抗耐藥等作用[2-3],在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中日益受到重視。而且使用純中醫(yī)中藥在小兒傳染性單核細胞增多癥的臨床治療中已取得顯著成效,對于改善患者預(yù)后具有重要意義。

但目前臨床對于小兒傳染性單核細胞增多癥的辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文將基于衛(wèi)氣營血辨證理論,同時結(jié)合小兒傳染性單核細胞增多癥的臨床特點,探討分析小兒傳染性單核細胞增多癥的發(fā)病過程及中醫(yī)診治規(guī)律,為臨床治療該病提供一定的理論依據(jù)。

1 溫病學(xué)衛(wèi)氣營血的理論概念

溫病學(xué)家葉天士在《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》基礎(chǔ)上,創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證理論,他提出“肺主氣屬衛(wèi),心主血屬營”、“衛(wèi)之后方言氣,營之后方言血”,既分清了衛(wèi)氣營血的區(qū)別,又突出了衛(wèi)氣營血的聯(lián)系[4],他在《溫?zé)嵴摗返?條提出:“在衛(wèi)汗之可也,到氣才可清氣,入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣,如犀角、玄參、羚羊角等物,入血就恐耗血動血,直須涼血散血,如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物[5],”表明病情由淺及深的傳變規(guī)律,并論述了溫?zé)岵〉牟±砗汀霸谛l(wèi)汗之可也,到氣才可清氣,入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣,入血直須涼血散血”的治療原則,成為中醫(yī)治療溫病所遵循的基本治療原則。衛(wèi)氣營血理論通過疾病在衛(wèi)、氣、營、血分四種不同的病理階段,闡述溫?zé)岵〉牟煌瑐髯冞^程,因此該理論在臨床中具有重要意義。傳染性單核細胞增多癥屬于小兒常見急性感染性疾病,根據(jù)其臨床表現(xiàn)及傳變特點,大多數(shù)兒科專家學(xué)者認(rèn)為,小兒傳染性單核細胞增多癥的不同階段與衛(wèi)氣營血各階段證候的表現(xiàn)存在大致對應(yīng)關(guān)系。

2 “衛(wèi)氣營血”理論在小兒傳染性單核細胞增多癥的辨證論治

2.1 病因(發(fā)病前) 概括而言,本病的病因不外乎二方面,一為小兒正氣不足,感染EB病毒,二為EB病毒載量大,損傷人體正氣,從而發(fā)病。目前關(guān)于該病公認(rèn)的病因多概括為:外感六淫、六氣過極學(xué)說、伏邪致溫學(xué)說、戾氣學(xué)說、溫?zé)岵《緦W(xué)說[6]。葉天士認(rèn)為“不正之乖氣(即氣候異常、三焦受“穢濁之氣”)為四時溫病的致病原因[7]?,F(xiàn)代研究表明,本病由EB病毒引起,當(dāng)病毒感染人體后,若正勝則邪出,若正邪相持,則病毒可在體內(nèi)潛伏,若邪盛或機體正氣不足(免疫狀態(tài)改變時),病毒激活,產(chǎn)生病癥[8]。

2.2 發(fā)病期

2.2.1 衛(wèi)分證 《溫?zé)嵴摗吩唬骸皽匦吧鲜?,首先犯肺?!毙l(wèi)分證為溫邪侵襲衛(wèi)表,正邪相爭于衛(wèi)分,人體衛(wèi)外功能失調(diào)引起的一系列證候,病情較輕,主要特點為:發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咽紅,鼻塞流涕,淋巴結(jié)腫大,脈浮數(shù)。在小兒傳染性單核細胞增多癥初期,人體受到EB病毒感染,出現(xiàn)發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咽紅,鼻塞流涕等癥狀,與衛(wèi)分證臨床表現(xiàn)相對應(yīng)。此期為本病最初表現(xiàn),病位在肺衛(wèi),邪犯肺衛(wèi),故以風(fēng)熱表證為主。本期治療上,《溫?zé)嵴摗吩唬骸霸谛l(wèi)汗之可也”。吳鞠通在《溫病條辨》中認(rèn)為上焦藥用辛涼輕清,不用苦寒犯中涉下?!胺膊卣撸加谏辖?,在手太陰?!睖夭〕跗?,邪熱由口鼻而入,侵襲肺衛(wèi),病變以肺衛(wèi)為中心,熱邪不盛,尚未化火,宜遵循“肺藥取輕清”的治療原則,方用銀翹散或桑菊飲,體現(xiàn)了“治上焦如羽,非輕不舉”的治則。方中銀花、連翹、牛蒡子、桑葉、薄荷、荊芥等藥物辛能開郁,涼能清熱,使其郁熱清開透達,溫?zé)嶂绊樒渎范觥?/p>

2.2.2 氣分證 氣分證時溫邪內(nèi)入臟腑,正邪劇爭,表現(xiàn)為正盛邪實,陽熱亢盛的里熱證候,為溫?zé)嵝皻庥蓽\入深、由表入里的極盛時期。主要證候特點為壯熱口渴、苔黃,與溫病氣分證癥狀相似。因熱毒內(nèi)熾,化火上攻咽喉,可見咽喉腫痛、壯熱煩渴,小便黃赤、大便干結(jié)。溫?zé)嵝岸荆谆鸹療?,因此除在上訴風(fēng)熱表證外,尚有高熱、咽喉紅腫疼痛、淋巴結(jié)腫大等熱毒瘀滯之證。衛(wèi)分證是傳染性單核細胞增多癥最常見的階段,故典型表現(xiàn)咽峽炎、肝脾腫大等在本期均可見,主要是因熱邪入里,郁于肺胃,則咽或扁桃體腫大、胃熱熾盛,熏灼咽喉,可見扁桃體偽膜覆蓋;熱邪煎灼陰津為痰,煎熬營血為瘀,熱、毒、痰、瘀互結(jié),流滯經(jīng)絡(luò)則可見淋巴結(jié)腫大,阻礙氣血,則見肝脾腫大之癥。治應(yīng)清熱解毒利咽,方藥:黃連解毒湯合五味消毒飲或普濟消毒飲加減。

由于邪入氣分所侵犯臟腑、部位不同和熱邪的輕重不同,所表現(xiàn)的癥狀及體征也有所不同。故氣分證辨證尚需辨明病位與熱毒的輕重。熱邪最常見的有邪侵犯肺、胸膈、胃、大腸等。若熱邪侵犯大腸,可表現(xiàn)為陽明腑實,出現(xiàn)大便干結(jié),腹脹腹痛,治應(yīng)通里攻下,可配合大承氣湯加減;若病位在咽喉,熱毒攻喉出現(xiàn)咽喉紅腫潰瘍,吞咽不利,加用六神丸。熱邪閉肺,出現(xiàn)咳嗽氣急,痰涎壅盛,可配用麻杏石甘湯加減。熱瘀肝膽,出現(xiàn)身熱目黃,皮膚發(fā)黃,小便黃短不利等癥狀,加用茵陳蒿湯。若熱毒壅滯,痰熱互結(jié),流注經(jīng)絡(luò),可見不規(guī)則發(fā)熱,頸、腋等淺表淋巴結(jié)腫大、脾臟腫大為主,可使用清肝化痰丸加減。

2.2.3 營分證 該階段時溫邪深入營分,導(dǎo)致營熱亢盛,營陰耗損,心神被擾的一類證候。葉氏所說“肺主氣屬衛(wèi),心主血屬營”,中醫(yī)認(rèn)為,心包為心的外圍,可代心主令、代心受邪,故該階段病變部位主要在心和心包。心藏神而主神志,營熱擾及心神而出現(xiàn)神志異常癥狀。營陰有和調(diào)五臟、灑陳六腑、濡養(yǎng)機體等作用,隨氣血循行周身,溫?zé)嶂吧钊霠I分,必然耗傷營陰,影響臟腑功能。主要特點為身熱夜甚,心煩不寐,或神昏譫語,斑疹隱隱、舌紅絳?!端貑枴け哉摗吩唬骸安【萌肷?,營衛(wèi)之行澀?!北憩F(xiàn)為本病發(fā)病初期出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉紅腫、乳蛾腫大等風(fēng)熱表證或衛(wèi)分證,很快出現(xiàn)神昏心煩、斑疹隱隱或抽搐等表現(xiàn)。此期病機為熱毒內(nèi)閉心包、引動肝風(fēng)。治療上,根據(jù)“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”治療原則,使用吳鞠通的《溫病條辨》的清營湯以清營解毒、透熱養(yǎng)陰。清營湯為治療營分證的代表方,其方中的銀花、連翹、竹葉,三味藥輕清宣透,有“透熱轉(zhuǎn)氣”的作用。根據(jù)《素問·至真要大論》“熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以甘苦”之論,犀角、玄參均為咸寒之品,可清營中邪熱,玄參又能養(yǎng)陰,合“佐以甘苦”之意。

2.2.4 血分證 血分證時邪熱侵入血分,表現(xiàn)為熱毒內(nèi)竄血分,血熱亢盛,動血耗血,可見昏、厥、脫等癥,病情多屬危重。主要證候特點為皮膚斑疹,多部位出血,舌質(zhì)深絳。本證的病機為血熱亢盛、動血耗血、熱瘀交結(jié),治應(yīng)清熱涼血、化瘀開竅。小兒傳染性單核細胞增多癥進展到嚴(yán)重階段,會發(fā)生嗜血綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥,表現(xiàn)為患兒發(fā)熱、肝脾腫大的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)皮膚斑疹、尿血、便血等臨床癥狀,實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)全血細胞減少、凝血障礙等,與血分證臨床表現(xiàn)相似。葉天士認(rèn)為“入血猶恐耗血動血,直須涼血散血?!狈竭x用:清瘟敗毒飲。本方為氣血兩清之方,具有清熱解毒、涼血瀉火的作用。《歷代名醫(yī)良方注釋》:“本方為大寒解毒之劑,方中綜合白虎、犀角地黃、黃連解毒3方加減,合為1方。白虎清陽明經(jīng)大熱,犀角地黃湯清營涼血,黃連解毒湯瀉火解毒,加竹葉清心除煩?!?/p>

2.3 恢復(fù)期 小兒傳染性單核細胞增多癥恢復(fù)期可表現(xiàn)為溫病熱邪雖漸衰,但正氣損傷,特別是熱邪傷陰后陰液大傷,往往導(dǎo)致氣陰兩傷之癥。余邪未凈,氣耗陰傷,臨床表現(xiàn)為氣短乏力,自汗盜汗,口干舌燥,舌紅少苔,脈細數(shù)。根據(jù)患兒病因病機,治以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒。臨床組方用藥,常選用太子參,滋補氣陰,溫邪致病,唯“清、透”可解,故以淡竹葉、石膏清宣透邪以外達,以玄參養(yǎng)陰清熱。若日久淋巴結(jié)及肝脾腫大不消,可加用活血藥物,如桃仁、紅花、夏枯草、昆布等活血化瘀散結(jié)。

2.4 變癥及壞癥 溫邪(EB病毒)侵犯人體并不是一成不變地按照衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律,可出現(xiàn)直中等變化,更有失治誤治出現(xiàn)變證、壞證者,臨證之時要靈活運用。如傳染性單核細胞增多癥發(fā)病初期表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒、咽痛等邪在肺衛(wèi)之表證,但持續(xù)時間不長,旋即出現(xiàn)神昏心煩、斑疹隱隱或抽搐等癥,此為熱毒內(nèi)閉心包、引動肝風(fēng)所致。還有小兒正氣不足,余邪不解,臨床表現(xiàn)為慢性活動性EB病毒感染,組織病理學(xué)可表現(xiàn)為EB病毒陽性淋巴組織增殖性疾病,病情進展,病變細胞出現(xiàn)單克隆增殖時,發(fā)生癌變等壞證[9]。

3 應(yīng)用衛(wèi)氣營血理論治療小兒傳染性單核細胞增多癥的臨床研究

鄧先軍等[10]根據(jù)溫病衛(wèi)氣營血理論將傳染性單核細胞增多癥分為四證,分別為邪在衛(wèi)分、氣營兩燔、熱戀陰傷、氣陰兩傷。邪在衛(wèi)分證使用葛根解肌湯或銀翹散加減以辛涼宣透、清熱解毒;氣營兩燔證使用清瘟敗毒飲加減以清氣涼營、解毒救陰,熱戀陰傷使用竹葉石膏湯加減以清滌余邪、兼滋陰生津;氣陰兩傷證中,偏氣虛使用人參五味子湯加減治以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀,偏陰虛者使用生脈散加減以滋陰清熱。陽榮秀等[11]以溫病理論為指導(dǎo),以苦寒解毒為法,處方金銀花、連翹、黃芩、板藍根、大青葉、玄參、紫草等治療小兒傳染性單核細胞增多癥,可以明顯縮短患兒退熱時間、住院時間,咽峽炎消退時間、淋巴結(jié)縮小時間、肝功能恢復(fù)正常時間,具有縮短病程,癥狀緩解快、各項觀察指標(biāo)恢復(fù)早等特點,值得臨床進一步推廣。閆永彬等[12]使用四妙清瘟敗毒飲治療兒童熱毒熾盛型傳染性單核細胞增多癥,發(fā)現(xiàn)四妙清瘟敗毒飲聯(lián)合更昔洛韋治療兒童熱毒熾盛型傳染性單核細胞增多癥能夠明顯改善患兒的臨床癥狀和體征,縮短白細胞、異常淋巴細胞比率、肝脾腫大、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T細胞亞群等實驗室異常指標(biāo)的恢復(fù)時間,縮短患兒住院時間,減輕患兒及家庭的負擔(dān)。

中醫(yī)治療小兒傳染性單核細胞增多癥的臨床癥狀,可緩解EB病毒感染后疾病的惡化,還可起到對免疫損害的修復(fù)作用[13]。在臨床研究中,基于溫病“衛(wèi)氣營血”理論辨證治療小兒傳染性單核細胞增多癥,能更清楚地說明傳染性單核細胞增多癥的中醫(yī)發(fā)病機制,以此為理論基礎(chǔ),可指導(dǎo)臨床用藥,并有不錯的療效,對于提高臨床治療效果有一定指導(dǎo)意義。

4 基于溫病“衛(wèi)氣營血”理論探討小兒傳染性單核細胞增多癥未來研究方向

西醫(yī)治療小兒傳染性單核細胞增多癥由于抗病毒藥物的療效不確定和副作用,增加了治療難度。近年來,中醫(yī)藥作為主要治療手段,具有抗病毒、抗炎、抗內(nèi)毒素、解熱、免疫調(diào)節(jié)、抗耐藥等作用,在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中日益受到重視。在治療傳染性單核細胞增多癥的過程中,目前中醫(yī)臨床中缺乏系統(tǒng)辨證體系,所以很多醫(yī)家提出結(jié)合中醫(yī)整體觀念和辨證論治的基礎(chǔ)上的“衛(wèi)氣營血”辨證思路,用于指導(dǎo)本病的治療。而且這種辨證思路,可以有效的對小兒傳染性單核細胞增多癥診療過程中的進行動態(tài)評估,臨床治療效果滿意,并且對疾病的預(yù)后有指導(dǎo)作用。雖然衛(wèi)氣營血辨證對于辨析溫病輕重、深淺提出相應(yīng)的治法,但其也存在不足,如證候區(qū)分為四大類型過于籠統(tǒng)、治療論述不詳盡等[14],但可以在今后的臨床研究中進一步細化、量化,豐富衛(wèi)氣營血辨證理論,同時可以借助其他辨證理論,例如臟腑辨證、三焦辨證等,彌補不足。希望臨床中可以根據(jù)溫病理論規(guī)范指導(dǎo)用藥,發(fā)現(xiàn)規(guī)律,制備相關(guān)中成藥推廣使用。

5 結(jié)語

衛(wèi)氣營血辨證理論是溫病學(xué)說的重要組成部分,其系統(tǒng)闡述了疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及預(yù)后等,指導(dǎo)著中醫(yī)臨床溫病的治療。無論是從患者癥狀、體征出發(fā),還是站在病理學(xué)、生化學(xué)等角度,傳染性單核細胞增多癥病變發(fā)展過程都具有明顯的“衛(wèi)氣營血”變化。根據(jù)在臨床中的小兒傳染性單核細胞增多癥病程進展,結(jié)合衛(wèi)氣營血辨證理論,將其分為衛(wèi)分證、氣分證、營分證、血分證,并運用該理論指導(dǎo)不同階段的治療具有一定臨床意義,可以為臨床中小兒傳染性單核細胞增多癥的診治提供新的思路。

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