楊 澤 汪 翔 夏永良

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

3 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

病證結(jié)合是中醫(yī)診斷的基本原則之一[1]，中醫(yī)通過辨病與辨證這兩個不同的角度來認(rèn)識疾病，對疾病的本質(zhì)進(jìn)行闡述。辨病可對疾病發(fā)展全過程的病理特點有基本的了解，辨證則能清楚地掌握疾病在每個不同階段的特點，兩者如同中藥的“相須”配伍一般，相得益彰。由于人是動態(tài)變化的整體，證亦具有動態(tài)性的特點，因而既存在一種疾病出現(xiàn)多種證，即同病異證的情況，也存在不同的病出現(xiàn)相同性質(zhì)的證的情況，即異病同證。“辨證為主，辨病為先”之病證結(jié)合的診治原則貫穿仲景思想的始終。

1 同病異證，辨證為主

在同一疾病發(fā)展過程中，由于病因、病性、病勢等不同而出現(xiàn)不同的病機變化稱為同病異證[2]。此時應(yīng)辨證為主，辨不同證的病因、病性、病位、病勢、病程等。

1.1 辨病因之外感內(nèi)傷：在《金匱要略·奔豚氣病脈證治》中，奔豚病因驚恐、肝郁化熱之內(nèi)因所致的較為多見，而因汗出多導(dǎo)致陽氣損傷，寒邪乘虛而入之外感所致亦不少。雖同病，然病因則不同。再如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》中寒疝一病，病因有陰寒痼結(jié)、血虛、外感寒邪的不同，其兼癥分別表現(xiàn)為“白汗出，手足厥冷，脈沉緊”“脅痛里急”“逆冷，手足不仁，身疼痛”等。同屬外感病因，具體病邪亦有別。如均為太陽病，然張仲景根據(jù)外感所受風(fēng)、寒邪氣之不同將其分為太陽中風(fēng)表虛證和太陽傷寒表實證。內(nèi)傷病因亦如是，如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：“胸痹，胸中氣塞、短氣，茯苓杏仁甘草湯主之。橘枳姜湯亦主之?！彪m皆為胸痹病，然以方測證，一則由飲停所致，一則由氣滯而成，突出同病異證中辨病因的重要性。

1.2 辨病性之虛實寒熱：《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“胸痹心中痞……枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。”在治療胸痹這一疾病時要辨清病性的虛實。虛則補之，以人參湯扶正為急；實則瀉之，以枳實薤白桂枝湯祛邪為先，切不可犯“虛虛實實”之戒。同為腹痛，虛寒性的表現(xiàn)為腹?jié)M時而減輕，時復(fù)如故；實熱性的表現(xiàn)為腹?jié)M按之疼痛，舌上苔黃；實寒性的表現(xiàn)為脈弦或緊，按之不移，如按弓弦。皆為吐血之病，有屬虛寒吐血不止，血不歸經(jīng)之證；亦有屬熱盛，破血妄行，心氣不定之證，病性有寒溫之別。上述均表明了仲景在同病異證的情況下仔細(xì)辨病性之虛實寒熱。

1.3 辨病位之表里上下：如均為痰飲病，仲景根據(jù)病位不同對其有不同的命名：在胃腸為痰飲，在脅下為懸飲，外溢體表為溢飲，停于胸脅則為支飲?！秱摗分械?21～223條記載了仲景治療陽明病的起手三法[3]。這3條闡述陽明病下后所產(chǎn)生不同的證：偏于上焦之濕熱證，偏于中焦之燥熱證，偏于下焦之水熱證?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》記載，同為消渴病，病位有在上、在中、在下的區(qū)別。具體而言，有肺胃熱盛所致“渴欲飲水，口干舌燥”之上消、中消，與腎氣虧虛所引起的“小便反多，以飲一斗，小便一斗”之下消。

1.4 辨病勢之輕重緩急：仲景還常運用病證結(jié)合的思想在同病異證的情況下通過辨病勢而確立治法。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛……但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊”“血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊?！毖圆≈胁菥徏备饔胁煌?，前者邪氣侵襲肌表較淺的層面，脈只是“寸口、關(guān)上小緊”，并未累及尺脈，病勢較為輕淺，故而治療只需“針引陽氣”。后者邪氣侵襲人體更深，所以脈見“陰陽俱微”“尺中小緊”，病勢較重，治法為針刺所不能及，需要用黃芪桂枝五物湯溫陽行痹。又如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中，在同為胸痹病的情況下通過辨病勢而確立治法，胸痹的飲阻氣滯之輕證，無胸痛的表現(xiàn)，治以化飲降氣，用茯苓杏仁甘草湯；或以行氣散結(jié)之橘枳姜湯主之。當(dāng)胸痹重證出現(xiàn)不能平臥，心痛徹背，當(dāng)滌痰散結(jié)，溫陽化氣，以栝蔞薤白半夏湯治之。胸痹急性發(fā)作時，須用薏苡附子散溫陽通痹。

1.5 辨病程之先后順序：如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中，肺癰初起之時，風(fēng)熱襲表，故寸口脈浮數(shù)，此時處于“風(fēng)中于衛(wèi)”“風(fēng)傷皮毛”的階段，即表證期；隨著疾病的發(fā)展，邪毒持續(xù)留于肺，開始生痰化癰，表現(xiàn)為“咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫”，此時為“風(fēng)舍于肺”的階段，處于肺癰發(fā)展的成癰期；肺癰再發(fā)展，當(dāng)風(fēng)熱邪毒熾盛，傷及肺絡(luò)血脈，病及營分，熱盛肉腐，熱灼津傷血凝，致使癰膿破潰后吐出大量腥臭異常的米粥樣膿血痰，此為潰膿期[4]。在同病不同證的情況下，仲景通過辨其病程識證，進(jìn)而采取精確的治療方法。

2 異病同證，辨病為先

不同疾病發(fā)展到相同階段，出現(xiàn)相同病機，稱為異病同證。雖然辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點，但治療時也隨具體的疾病有相應(yīng)的改變。證由病而來，沒有病就沒有證的存在[5]。仲景往往以某某病作為條文的開始，再描述該病的具體癥狀，其遵循辨病為先的診治原則。

2.1 桂枝湯證：不僅外感熱病中的太陽中風(fēng)會出現(xiàn)桂枝湯證，內(nèi)傷雜病亦可出現(xiàn)此證。如《傷寒論》第53條：“病常自汗出者……宜桂枝湯?！睂儆趦?nèi)傷疾病的自汗亦可用之，如《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》：“產(chǎn)后風(fēng)，續(xù)之?dāng)?shù)十日不解……可與陽旦湯?！标柕垂鹬梢姰a(chǎn)后中風(fēng)亦可服之。上述三者雖病不同，但皆為營衛(wèi)不和，衛(wèi)氣失其外固之職，致營不內(nèi)守而外泄之桂枝湯證，故皆以桂枝湯治之。仲景在說明同樣是桂枝湯證的不同病時，均以辨病為先，首先闡述疾病，再論以證治。

2.2 小柴胡湯證：仲景以方名證的除了桂枝證，還有柴胡證的“傷寒中風(fēng)，有柴胡證”“此本柴胡證”等。柴胡證是小柴胡湯以方名證而來。無論是少陽病、少陽與陽明合病之里實未成而以少陽病為主等外感病，還是嘔吐發(fā)熱、黃疸腹痛、產(chǎn)婦郁冒、婦人熱入血室等內(nèi)傷雜病，凡見少陽樞機不利、津血虧虛、邪氣內(nèi)閉者，皆可以小柴胡湯和解少陽，和利樞機，扶正達(dá)邪治之。

2.3 大承氣湯證：《傷寒論》大承氣湯證見于陽明病之腑實重證；《金匱要略》中此證見于陽明實熱痙病、腹?jié)M、下利、宿食等病?？梢姶蟪袣鉁C即為腑氣壅滯、燥熱結(jié)滯之證，上述疾病均可出現(xiàn)此病機，故皆可以大承氣湯攻下燥結(jié)，泄熱通腑治之。

2.4 小青龍湯證：小青龍湯一則治療“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重”之溢飲；還可治療“咳逆倚息，不得臥”之支飲；亦可治療“傷寒表不解，心下有水氣”“婦人吐涎沫”等。雖然疾病不同，然證則為一，均為外有表寒、內(nèi)有停飲之證，因此都用小青龍湯解表散寒，溫肺化飲。臨床上只要是符合上述病機的疾病，不必拘泥，皆可用之。

2.5 真武湯證：《傷寒論》第82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地。”本條是由于太陽病發(fā)汗太過，損傷少陰之陽而成。《傷寒論》第316條：“少陰病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利?！贝藯l為少陰病寒邪入里，邪氣漸深，腎陽不足所致。二者雖病因不同，但其均屬陽虛水泛證，故可同用真武湯溫腎助陽，化氣利水。

《傷寒雜病論》共有260首方，其中《傷寒論》載115首，《金匱要略》載184首，共有重復(fù)及異名方劑39首，這說明仲景常常用一方治多病。除以上數(shù)種舉例外，還有小建中湯、吳茱萸湯、四逆湯、五苓散、茯苓甘草湯等證，皆體現(xiàn)了異病同證時辨病為先的思想[6]。

3 結(jié)語

遍覽《傷寒雜病論》，可知仲景辨證之精準(zhǔn)、立法之嚴(yán)謹(jǐn)，同時也注重對病的認(rèn)識，遵循“辨證為主，辨病為先”的治療原則。其病證結(jié)合思想的熟練運用，圓機活法，可窺一斑[7]。重視仲景的病證結(jié)合思想，對疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律與證的動態(tài)變化有全面的掌握，則能對疾病作出更全面的判斷并確立行之有效的治則治法，對解除病人病痛、提高醫(yī)生臨床診治水平均大有裨益。