魯穎曄

嘉興市婦幼保健院 浙江 嘉興 314000

繼承和挖掘祖國(guó)醫(yī)學(xué)是后人在實(shí)踐中進(jìn)一步提高中醫(yī)診療技術(shù)不可忽視的途徑。辨證論治和整體觀是中醫(yī)的基本核心，也是先人留給我們的精髓，經(jīng)方辨證從寒熱為綱到表里之治[1]，不少古方經(jīng)方是今人值得深挖和發(fā)揚(yáng)傳承的?！秱摗贰督饏T要略》中記載的經(jīng)方就是其中之一，也是先人留給我們的中醫(yī)瑰寶。

沈關(guān)楨主任中醫(yī)師從事中醫(yī)臨床50余年，臨診始終堅(jiān)持辨病與辨證相結(jié)合，并師古不泥，巧用古方經(jīng)方，化裁應(yīng)用，頗具特色，療效顯著，在禾城信譽(yù)極高，省內(nèi)外不少患者慕名而來(lái)。筆者有幸隨師臨診，受益匪淺，現(xiàn)將沈師應(yīng)用經(jīng)方治療婦科疾病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 腎著湯主治婦人產(chǎn)后腰痛

腎著湯，又名甘姜苓術(shù)湯，出自《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之?！鄙驇熞阅I著湯加減治療產(chǎn)后腰痛屬于寒濕痹阻型，癥見(jiàn)平時(shí)腰酸沉重或腰痛，晨起益甚，或伴見(jiàn)小便頻多者療效顯著。該方以干姜、甘草辛甘化陽(yáng)，溫化寒濕，同時(shí)具有強(qiáng)壯救逆之功；茯苓、白術(shù)健脾利濕，溫中祛寒，可治小便自利。沈師以經(jīng)方為綱，靈活加減，若小便頻數(shù)合縮泉丸加桑螵蛸，若頭昏頭痛加白芷、全蝎，若大便溏加煨豆蔻，若手足冷、脈沉細(xì)加附子。

典型病案：李某，女，39歲。2019年7月1日初診：主訴：產(chǎn)后3月，腰痛半月?；颊弋a(chǎn)后3月，半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰脊疼痛，沉重，晨起益甚，伴屈伸不利，下肢微腫，怕冷，惡露已凈，乳汁不足。舌淡紅、苔薄，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后腰痛。治擬散寒除濕，補(bǔ)腎強(qiáng)腰，方用腎著湯加味：干姜、炒白術(shù)、茯苓、甘草、桑寄生、防己各10g，炙黃芪15g，通草5g。7劑。2019年7月8日二診：患者訴腰痛明顯減輕，活動(dòng)自如，乳汁漸增，舌淡紅、苔薄，脈細(xì)，考慮方已中的，繼續(xù)守方使用7劑，諸癥均除。

按：本案患者產(chǎn)后3月，腰痛沉重，下肢微腫，怕冷，舌淡紅、苔薄，脈細(xì)，辨證產(chǎn)后諸脈空虛，寒濕侵入腎府，故見(jiàn)腰酸腰痛，濕為陰邪，主黏滯，故見(jiàn)肢體沉重，微腫，以腎著湯溫化寒濕，配桑寄生、黃芪、防己補(bǔ)腎益氣，行水消腫，因產(chǎn)后乳汁不足加通草既行氣消腫，又通氣下乳。

2 黃芪桂枝五物湯合防己黃芪湯治療產(chǎn)后身痛麻木

黃芪桂枝五物湯，古代治療血痹病專方，出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》曰：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！北痉街饕m用于榮衛(wèi)外虛，表虛不固，汗出津傷而致的血痹、身體麻木不仁者。防己黃芪湯出自《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。”此脈浮、汗出、惡風(fēng)，類似桂枝湯證，其實(shí)是由于表虛不固，胃虛于里而氣更不足于外，故重用黃芪補(bǔ)虛固表，而身重表示體內(nèi)有濕邪為患?！爸物L(fēng)水，脈浮為在表，其人或頭汗出，表無(wú)他病，病者但下重，從腰以上為和，腰以下當(dāng)腫及陰，難以屈伸”，“但下重”告知我們防己黃芪湯主治以水氣集中于下肢，腰以下為主，難以屈伸者。沈師以此二方合用治療產(chǎn)后身體關(guān)節(jié)疼痛，局部麻木兼下肢沉重屬于氣血不足于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)失用于外，表虛衛(wèi)氣不固，水濕困阻，以汗出，肢體關(guān)節(jié)酸痛麻木，尤其腰以下肢體為主，不知痛癢，局部皮膚感覺(jué)遲鈍，惡風(fēng)，自汗出，乏力，肢體浮腫，舌質(zhì)黯，脈微澀者。下肢疼痛明顯加牛膝；后項(xiàng)僵硬酸楚加葛根；腹痛加炒白芍；頭痛加白芷。

典型病案：鄭某，女，30歲。2020年8月26日初診：主訴：產(chǎn)后3月，四肢酸楚麻木2周?；颊咂疆a(chǎn)后3月，2周前出現(xiàn)四肢酸楚，局部麻木，心慌時(shí)作，多夢(mèng)易醒，每晚睡3～4小時(shí)就醒，醒后難以入睡，易汗出，大便不干不稀，小便調(diào)。舌淡紅、苔薄，脈細(xì)。既往患有抑郁癥，曾服用抗抑郁藥物治療，目前控制尚可。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后身痛病。治擬益氣溫經(jīng)，和血通痹，寧心安神，方用黃芪桂枝五物湯合防己黃芪湯加減：炙黃芪、生姜、生地黃各15g，桂枝、防己、炒白術(shù)、炒白芍、酸棗仁、制遠(yuǎn)志、麥冬、六一散、姜竹茹、郁金、姜厚樸各10g，甘草、紅棗各5g。14劑。半月后電話隨訪，患者訴四肢酸楚、麻木感明顯好轉(zhuǎn)，睡眠改善，因路遠(yuǎn)未及時(shí)復(fù)診。

按：該患者產(chǎn)后3月，四肢酸楚，局部麻木，多夢(mèng)心悸，舌淡紅，脈細(xì)，辨證屬產(chǎn)后氣血虧虛，內(nèi)有濕困，泛溢四肢，故四肢酸楚，氣血不足于內(nèi)，經(jīng)脈失養(yǎng)，四肢局部麻木不仁，表虛不固，故見(jiàn)汗出，予以黃芪桂枝五物湯合防己黃芪湯治療，既往抑郁癥病史，服用抗抑郁藥物，故已斷乳，現(xiàn)心悸陣作，失眠多夢(mèng)，以酸棗仁、制遠(yuǎn)志、麥冬養(yǎng)心安神，生地、姜竹茹、六一散清熱化痰利濕，郁金、厚樸解郁安神，此為沈師自擬“神奕散”,主治心悸失眠屬于心血不足、陰虛痰擾神竅者。

3 桂枝湯加減治療月經(jīng)不調(diào)合并傷寒中風(fēng)表虛證

桂枝湯是古代強(qiáng)壯方，是經(jīng)典的調(diào)和營(yíng)衛(wèi)方，是最具代表性的調(diào)和陰陽(yáng)之方[2]?！秱摗肥觥瓣?yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出”“頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)”“脈遲，汗出多，微惡寒者”等均闡述了桂枝湯證的典型癥狀及病因病機(jī)。方中桂枝、甘草辛甘化陽(yáng)，芍藥、甘草酸甘化陰，生姜、大棗調(diào)和脾胃。沈師在治療月經(jīng)不調(diào)的患者中，如遇到惡風(fēng)汗出脈緩者先以祛風(fēng)解表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)治療表證，待表證去，方可調(diào)經(jīng)。此所謂“有一分表當(dāng)先解表”,正如仲景所謂“外證不解，當(dāng)先解外”的原則。

典型病案：馮某，女，40歲。2021年7月8日初診：主訴：月經(jīng)周期提前1年余?；颊?年前開(kāi)始出現(xiàn)月經(jīng)周期提前，月經(jīng)周期縮短至23～25天，量中，輕度痛經(jīng)，6天凈。末次月經(jīng)2021年7月2日。既往有直腸炎、痔瘡病史。沈師望聞問(wèn)切，四診合參，追問(wèn)患者最近有無(wú)惡寒發(fā)熱、頭痛等不適，患者訴汗出時(shí)有，頭痛時(shí)作，新近惡風(fēng)，脈緩。中醫(yī)診斷：傷寒中風(fēng)表虛證。有表當(dāng)先解表，故以“桂枝湯”原方加白芷：桂枝、炒白芍、生姜各15g，甘草、大棗5g，白芷10g。5劑。2021年7月13日二診：患者訴惡風(fēng)汗出頭痛均已除，身體倍感輕松，繼以調(diào)經(jīng)為主。

按：該患者主訴以月經(jīng)不調(diào)就診，沈師四診合參后發(fā)現(xiàn)，患者刻下表證明顯，故先解其表。婦科調(diào)經(jīng)治療的過(guò)程中，有時(shí)會(huì)遇到患者兼有表證的時(shí)候，此時(shí)不能急于調(diào)經(jīng)，當(dāng)先祛表邪，再調(diào)經(jīng)，疾病的治療需分清先后、主次，才不會(huì)出現(xiàn)助邪戀邪造成疾病纏綿難愈。

4 半夏厚樸湯合旋覆代赭湯治療婦人咽中炙臠

半夏厚樸湯出自《傷寒論·婦人雜病脈證并治第二十二》：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！薄夺t(yī)宗金鑒》注：“咽中如有炙臠，謂咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核氣病也。此病得于七情郁氣，凝涎而生。”尤怡曰：“凝痰結(jié)氣，阻塞咽嗌之間。”現(xiàn)代認(rèn)為，此病病機(jī)為肝郁氣滯，痰氣互結(jié)。旋覆代赭湯出自《金匱要略》“傷寒，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”。沈師以半夏厚樸湯合旋覆代赭湯加減，和胃降逆除噫氣，治療婦人咽中異物感如梅核氣，尤其合并噯氣頻繁者，亦治療長(zhǎng)期強(qiáng)迫癥、焦慮癥、神經(jīng)性嘔吐或抑郁癥患者。

典型病案：楊某，女，59歲。2019年5月20日初診：主訴：咽喉異物不適半月?；颊咴V半月前開(kāi)始自覺(jué)咽喉部異物感，吐之不出，咽之不下，自覺(jué)胸中有氣上沖，舌淡紅、苔薄白，脈弦滑。既往史：慢性胃炎史?？滔拢貉手挟愇锔?，如炙臠，胸口至咽喉部自覺(jué)有氣上沖。中醫(yī)診斷：梅核氣。治擬行氣開(kāi)郁，降逆除噫，方藥用姜半夏、厚樸、旋覆花、紫蘇葉、炒白術(shù)、雞內(nèi)金、神曲各10g，代赭石、茯苓、炒谷芽各15g，陳皮6g，生姜5片。2019年5月27日二診：患者訴咽中異物感明顯減輕，氣逆感減少，訴大便不爽，原方加檳榔15g。繼服7劑，諸癥均除。

按：患者更年沖任不和，咽部異物感，吐之不出，咽之不下，胸中有氣上沖，舌淡紅、苔薄白，脈弦滑，以半夏厚樸湯行氣開(kāi)郁，降逆化痰。因患者自覺(jué)氣逆，以旋覆代赭湯降逆除噫，益氣和胃，因患者既往胃炎病史，時(shí)有胃脘部脹滿，故去黨參、大棗，加雞內(nèi)金、神曲、炒谷芽消食健胃，加白術(shù)補(bǔ)脾益胃，燥濕和中。沈師重視中焦脾胃，因脾胃乃氣血生化之源，人體氣機(jī)升降之樞紐，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，脾旺胃健則痰消滯散，氣機(jī)調(diào)暢，土旺不被木克，則肝脾調(diào)和，咽中炙臠自消。