張亞萍 孫振 尤瑩瑩 謝瑞 王俊國

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，外科手術(shù)是其主要治療方法之一[1]。喉切除患者術(shù)后發(fā)生不同程度的吞咽障礙，為促進(jìn)傷口愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上經(jīng)鼻飼管給予腸內(nèi)營養(yǎng)是喉癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持的最佳方法之一[2，3]。喉切除術(shù)后需較長時(shí)間留置鼻胃管，滿足患者能量和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，促進(jìn)患者康復(fù)[4]。但是，長時(shí)間留置鼻胃管增加了諸多護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，如鼻胃管移位，鼻飼液誤入氣道，導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至窒息的危險(xiǎn)[5]；此外，長期留置鼻胃管常導(dǎo)致胃潴留、腹瀉、誤吸等喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生[6]。如何加強(qiáng)喉切除患者鼻胃管風(fēng)險(xiǎn)管理，保證患者安全，提高生活質(zhì)量，成為臨床護(hù)理重點(diǎn)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指有系統(tǒng)、有組織地通過查找、分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素，制定相對(duì)應(yīng)的防范措施，盡可能地減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[7]。我科將鼻胃管喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理策略應(yīng)用于臨床，有效規(guī)避喉切除術(shù)后鼻胃管置管期間各種風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全，促進(jìn)康復(fù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料

選取我科2019年7～12月收治的喉癌行喉切除手術(shù)治療的患者41例為對(duì)照組；2020年1～6月收治的喉癌行手術(shù)治療的患者44例作為觀察組。對(duì)照組男性39例，女性2例，年齡47～82歲，平均（64.37±3.23）歲；觀察組男性41例，女性3例，年齡46～85歲，平均（63.15±4.19）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為喉癌，行全喉切除術(shù)；②具有良好的溝通能力，初中及以上文化程度；③年齡≤70歲，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心腦、肺疾?。虎谝缽男圆?，認(rèn)知功能障礙；③喉癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。所有患者均知情同意，并報(bào)備本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理號(hào)為：2019-157-01。

2 管理方法

2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)護(hù)理及健康宣教。包括：①責(zé)任護(hù)士術(shù)前予鼻胃管置管時(shí)間、目的、重要性方面的健康宣教。②規(guī)范執(zhí)行插胃管護(hù)理操作，鼻胃管予雙重固定。③患者的鼻飼液量、執(zhí)行頻次嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。④嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行鼻飼操作。⑤帶胃管試食期間，予患者飲食指導(dǎo)，避免嗆咳、誤咽、窒息等不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2 觀察組

根據(jù)臨床腸內(nèi)腸外相關(guān)指南[8]，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上制定鼻胃管喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理策略。該風(fēng)險(xiǎn)管理策略著重全喉切除術(shù)患者留置鼻胃管期間重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的風(fēng)險(xiǎn)管理，做到全程、全面、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的質(zhì)量控制；通過文獻(xiàn)循證，規(guī)范喂養(yǎng)方案，減少患者不適癥狀；制定帶胃管試進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)流程，減少試食期間護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生；鼓勵(lì)患者家屬參與鼻胃管風(fēng)險(xiǎn)管理，全面提升護(hù)理安全管理質(zhì)量。具體策略如下：

2.2.1 建立鼻胃管護(hù)理記錄單，加強(qiáng)非計(jì)劃拔管防范

建立鼻胃管護(hù)理記錄單，記錄患者意識(shí)狀態(tài)及配合度，留置鼻胃管狀態(tài)，鼻胃管護(hù)理措施的落實(shí)情況，備注欄記錄意外發(fā)生的情況及對(duì)應(yīng)措施，做到每班觀察，動(dòng)態(tài)記錄，班班交接。加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的風(fēng)險(xiǎn)管理。在進(jìn)行傷口換藥，機(jī)械吸痰，氣道給藥，翻身拍背，劇烈咳嗽等易產(chǎn)生氣道高反應(yīng)狀態(tài)的操作時(shí)，對(duì)于意識(shí)狀態(tài)較差，疼痛耐受較差的患者，要做到動(dòng)作輕柔，必要時(shí)可行短時(shí)間約束；對(duì)于氣道高反應(yīng)狀態(tài)的患者做好氣道濕化，指導(dǎo)有效咳嗽，翻身拍背時(shí)，手法正確，力度適中，防止因劇烈咳嗽造成的鼻胃管移位或脫管的風(fēng)險(xiǎn)；患者下床活動(dòng)，外出檢查時(shí)妥善固定好鼻胃管，指導(dǎo)患者避免用力，防止?fàn)坷斐晒艿阑?。在全麻術(shù)后6h內(nèi)，麻醉未完全清醒時(shí)；晚夜間，節(jié)假日等重點(diǎn)時(shí)段，需加強(qiáng)巡視頻次，做好家屬宣教，配合管道看護(hù)，必要時(shí)增加護(hù)士人力。

2.2.2 規(guī)范執(zhí)行喂養(yǎng)方案，提高機(jī)體喂養(yǎng)適應(yīng)度

通過文獻(xiàn)循證[9-11]，結(jié)合喉切除術(shù)后鼻飼特點(diǎn)，規(guī)范執(zhí)行喂養(yǎng)方案。①首次鼻飼前，需先鼻飼溫水50～100ml，患者無不適后方可遵醫(yī)囑鼻飼飲食。②氣管切開患者鼻飼體位選擇床頭抬高45°，鼻飼結(jié)束半臥位30～60min。防止反流和誤吸。③采用分次喂養(yǎng)的方式，每次喂養(yǎng)的總量不超過400ml；鼻飼速度要慢，在喂養(yǎng)過程中避免翻身，叩背，吸痰等操作，減少嘔吐反射。④胃殘余量監(jiān)測(cè)：觀察量、色和性狀，胃殘余量＞200ml時(shí)進(jìn)行床旁評(píng)估，調(diào)整鼻飼量，必要時(shí)給予促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物。⑤對(duì)于腹瀉的患者需要考慮是否與個(gè)體不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑有關(guān)，必要時(shí)更換鼻飼液種類。⑥對(duì)于合并有高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，喂養(yǎng)期間要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及血糖的變化，及時(shí)調(diào)整用藥劑量及給藥方式。⑦嚴(yán)禁家屬進(jìn)行鼻飼操作。

2.2.3 制定帶管試食標(biāo)準(zhǔn)流程，加強(qiáng)試食期間風(fēng)險(xiǎn)管理

喉切除術(shù)后拔除鼻胃管前，患者需要進(jìn)行帶胃管試吃訓(xùn)練，此過程也存在諸多護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，如嗆咳導(dǎo)致窒息，刺激性咳嗽至鼻胃管脫出，咽瘺，肺部感染等，應(yīng)對(duì)這些可能存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，我科制定了帶胃管試食標(biāo)準(zhǔn)流程，試食期間責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一模擬訓(xùn)練，試食過程中嚴(yán)密觀察患者面色、呼吸，發(fā)現(xiàn)有嗆咳現(xiàn)象需立即停止。如圖1所示。

圖1 帶胃管試食標(biāo)準(zhǔn)流程

2.2.4鼓勵(lì)家屬參與安全管理，降低鼻胃管喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

依據(jù)《患者安全目標(biāo)手冊(cè)》[12]，結(jié)合喉切除術(shù)后患者鼻胃管留置的重要性，責(zé)任護(hù)士對(duì)家屬的健康教育也應(yīng)及時(shí)跟進(jìn)，正確評(píng)估患者家屬的學(xué)習(xí)需要及接受能力，反復(fù)告知其鼻胃管留置的目的、作用、重要性及管道滑脫或自行拔除可能造成的不良后果，以及管道滑脫后及時(shí)采取的應(yīng)對(duì)措施等，要讓家屬在思想上有充分認(rèn)識(shí)，行動(dòng)上主動(dòng)配合，積極參與到醫(yī)療護(hù)理安全管理中來。鼻胃管留置喂養(yǎng)期間，家屬嚴(yán)禁自行進(jìn)行鼻飼操作，將患者在鼻胃管喂養(yǎng)期間各種不適癥狀和風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生降到最低。同時(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求護(hù)患雙方進(jìn)行良性互動(dòng)，家屬的積極參與還能夠最大程度上給予患者恢復(fù)的信心及支持[13]。

3 評(píng)價(jià)方法

3.1 觀察兩組患者在鼻胃管置管期間不良事件的發(fā)生率，鼻胃管置管期間不良事件包括鼻胃管移位和管道堵塞[14]?；颊咦≡浩陂g發(fā)生≥1次鼻胃管不良事件，計(jì)為1例。鼻胃管不良事件發(fā)生率=（鼻胃管移位發(fā)生例數(shù)+管道堵塞）/留置鼻胃管置管總例數(shù)×100%[15]。

3.2 兩組患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率，喂養(yǎng)并發(fā)癥包括胃潴留、腹瀉、嘔吐?；颊咦≡浩陂g發(fā)生≥1次喂養(yǎng)并發(fā)癥，計(jì)為1例。觀察統(tǒng)計(jì)留置鼻胃管期間發(fā)生胃潴留、腹瀉、嘔吐例數(shù)，喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/留置鼻胃管置管總例數(shù)×100%。

3.3 護(hù)理滿意率，采用南京鼓樓醫(yī)院護(hù)理部自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表，該表廣泛應(yīng)用于我院住院患者滿意度調(diào)查。包括10個(gè)條目，總分50分，50分為非常滿意，45～49分為滿意，40～44分為基本滿意，＜39分為不滿意，評(píng)分越高，說明患者滿意度越高。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 比較兩組患者一般資料

兩組患者在年齡、性別、文化程度、腫瘤TMN分期方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 兩組患者在置管期間不良事件情況比較，結(jié)果如表2所示，觀察組留置鼻胃管期間不良事件的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者鼻胃管不良事件發(fā)生情況比較（例，%）

3兩組患者在置管期間喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較，結(jié)果如表3所示，觀察組喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者置管期間喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例，%）

4 兩組患者住院期間護(hù)理滿意度評(píng)分比較，結(jié)果見表4，觀察組護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者住院期間護(hù)理滿意度評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組患者住院期間護(hù)理滿意度評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù)對(duì)照組 41護(hù)理滿意度評(píng)分43.01±2.13觀察組 44 47.35±2.57 t值 -8.443 P值 ＜0.001

討論

1 喉切除術(shù)后留置鼻胃管的管理尤為重要

喉癌患者目前的治療手段仍以手術(shù)切除為主，手術(shù)破壞了喉體的正常結(jié)構(gòu)，術(shù)后存在不同程度的吞咽障礙，為防止局部切口感染，短期內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食。喉切除患者大多數(shù)胃腸功能完好，術(shù)后營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)[2]，臨床上多于術(shù)前或術(shù)中留置鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。由于手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)等因素，導(dǎo)致機(jī)體處于高代謝、高消耗狀態(tài)，喉切除患者術(shù)后存在不同程度的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[16]。有研究表明[17]，營養(yǎng)不良與喉癌患者術(shù)后生活質(zhì)量、治療的耐受性及生存率密切相關(guān)。但是較長的置管時(shí)間，置管期間的各種不適，家屬的知識(shí)缺乏，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)較差等因素增加了鼻胃管各種意外風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，對(duì)于個(gè)別不適宜再次復(fù)插的患者，營養(yǎng)供給完全依賴靜脈通路，長時(shí)間的靜脈營養(yǎng)，減少了腸道與營養(yǎng)物質(zhì)的接觸，會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)淋巴組織萎縮，降低患者的免疫力，不利于患者的康復(fù)[18]。同時(shí)也增加了患者的住院費(fèi)用和住院時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，保持鼻胃管通暢、防止管道移位和堵塞、避免鼻胃管再次插管風(fēng)險(xiǎn)，在喉切除患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持中尤為重要。

2 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理策略有效降低鼻胃管相關(guān)不良事件的發(fā)生率

鼻胃管相關(guān)不良事件包括鼻胃管移位和管道堵塞。鼻胃管移位是指留置鼻胃管期間，鼻胃管位置發(fā)生改變，進(jìn)入氣管、食管、口腔等部位；鼻胃管堵塞常見原因有鼻胃管反折、鼻飼液質(zhì)地不均勻、鼻飼藥物未完全研磨和溶解、沖管不及時(shí)等，經(jīng)處理后，鼻胃管仍未通暢，往往需要再次插管或?qū)嵤╈o脈營養(yǎng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組在留置鼻胃管期間發(fā)生管道移位與堵塞例數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005），與王穎等[19]研究結(jié)果一致。喉切除患者留置鼻胃管期間實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理策略，在機(jī)械吸痰、氣道給藥、傷口換藥等重點(diǎn)環(huán)節(jié)和晚夜班、節(jié)假日、患者外出檢查時(shí)等重點(diǎn)時(shí)段加強(qiáng)鼻胃管風(fēng)險(xiǎn)管理，能有效降低鼻胃管不良事件的發(fā)生。試進(jìn)食期間實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，制定帶鼻胃管試進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)流程，準(zhǔn)確評(píng)估患者吞咽功能，減少試進(jìn)食期間誤吸、咽瘺、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。在實(shí)際臨床工作中，由于護(hù)理人力資源有限，根據(jù)《患者安全手冊(cè)》[12]，結(jié)合喉切除患者留置鼻胃管的重要性，鼓勵(lì)家屬參與到鼻胃管的風(fēng)險(xiǎn)管理中，此外，家屬參與患者的術(shù)后護(hù)理，能增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，促進(jìn)患者康復(fù)[13]。

3 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理有效減少鼻胃管喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率

喉切除手術(shù)患者因術(shù)中及術(shù)后血液誤咽、麻醉抑制胃腸蠕動(dòng)等因素均會(huì)導(dǎo)致患者惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道不適反應(yīng)。有研究表明[20]，鼻胃管相關(guān)喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)42.68%。為了提高機(jī)體喂養(yǎng)適應(yīng)度，減少胃部不適，留置鼻胃管期間，實(shí)施規(guī)范化鼻飼喂養(yǎng)方案同時(shí)結(jié)合個(gè)體差異，對(duì)于合并有高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，制定個(gè)性化喂養(yǎng)方案，做好質(zhì)量控制，和責(zé)任醫(yī)生加強(qiáng)溝通，發(fā)現(xiàn)不妥及時(shí)調(diào)整，促進(jìn)患者的康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理策略后，觀察組在留置鼻胃管期間喂養(yǎng)并發(fā)癥胃儲(chǔ)留、腹瀉、嘔吐的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005），與田梓蓉[3]等將前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)用于鼻胃管管理中研究結(jié)果一致。分析原因，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理策略后，能預(yù)見性的發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的護(hù)理問題及潛在的風(fēng)險(xiǎn)隱患，盡早干預(yù)，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。同時(shí)，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理策略后減少患者胃部不適癥狀，聯(lián)合家屬參與管理，能更直接有效地保障患者安全，進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，提高患者住院期間護(hù)理滿意度。