肖志賢 周立

嗓音疲勞是指長期在不適宜的音域內(nèi)誤用或 濫用嗓音[1]所致的以音質(zhì)、音量下降為主要特征的嗓音疾病[2]。本病常見于教學、歌唱等專業(yè)用嗓者[3]。在筆者看來嗓音疲勞可視為一類臨床綜合征，它可獨立存在，也可伴隨其它嗓音疾病同時出現(xiàn)，故臨床中對嗓音疲勞應給予重視并及時干預[4]。嗓音疲勞可以與聲疲這一提出不久的中醫(yī)概念較好地對應起來。聲疲的病機特點是臟腑虛損，其核心應歸于肺、脾、腎三臟，但臨床中發(fā)現(xiàn)中氣不足證患者占比最高，故選擇此證型來研究探討。運用撳針治療嗓音疲勞本身是一種創(chuàng)新，加之臨床并沒有太多切實有效的治療手段，因此探究撳針這樣一種在中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡腧穴理論上改良后的皮內(nèi)針治療嗓音疲勞的臨床療效是非常必要的，現(xiàn)將本研究報告如下。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

本次實驗于2018年3月～2019年3月期間共納入四川省中醫(yī)院耳鼻咽喉科門診符合診斷標準的嗓音疲勞（中氣不足證）受試者共計40例，按就診順序?qū){入受試者編號，以隨機數(shù)字表法進行分配，定義隨機數(shù)字偶數(shù)為實驗組，奇數(shù)為對照組，若實驗組與對照組隨機分配受試者人數(shù)不均，則繼續(xù)下一數(shù)字進行實驗組與對照組人數(shù)平均的調(diào)整，直到實驗組和對照組均分配20例。對入組受試者嚴格執(zhí)行分組對應治療方式。實驗過程中實驗組脫落4例，對照組脫失6例。最終共30例病例完成本次試驗。實驗組16例，男6例，女10例，平均年齡（35.06±9.18）歲，平均病程（2.015±1.49）個月。對照組14例，男3例，女11例，平均年齡（37.50±11.16）歲，平均病程（2.907±2.79）個月。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

依據(jù)vocal fatigue index（VFI）:development and validation[5]中嗓音疲勞指數(shù)量表（見表1）：Factor 1＞24分、Factor 2＞7分且Factor 3＜7分；結(jié)合臨床癥狀：無特異性，常表現(xiàn)為音質(zhì)和音色的異常，如發(fā)聲費力不能持久、音域縮窄、音調(diào)降低、呼吸音明顯，努力發(fā)聲時聲音刺耳、粗糙，發(fā)聲緊張及對聲音控制能力減弱，常伴咽喉及頸肩局部癥狀，且在發(fā)聲過多時癥狀加重；喉鏡檢查可見聲門閉合不良、聲帶振幅增加等，但無器質(zhì)性病變來進行診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證診斷

依據(jù)十二五規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》[2]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]關于聲疲中氣不足證診斷標準確定。主證：音質(zhì)下降，音色暗沙；音調(diào)降低；或語聲低怯，聲出不宏，說話、唱歌費力，不能持久，氣欲下墜；或聲時（一次呼吸維持發(fā)音時間）縮短；舌淡紅，苔薄白，脈細。次證：氣短乏力，自汗納呆，脘腹墜脹。以上主證3項，或主證2項加次證2項，即可診斷。

1.3 納入與排除標準

納入標準 符合嗓音疲勞（中氣不足證）的西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證診斷標準；年齡18～50歲，性別不限；自愿參加本次試驗者。

排除標準 外感受試者；年齡不符合納入標準的受試者；對撳針針具材料過敏者；喉鏡檢查有器質(zhì)性病變受試者；患有嚴重呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及聽力障礙的受試者；正在接受其他可能影響該研究效果的治療的受試者，如服用抗生素、糖皮質(zhì)激素、抗組胺、抗凝藥物，以及活血化瘀類中藥制劑。符合上述1項即可排除。

2 研究方法

2.1 治療方案

2.1.1 實驗組

治療穴位：人迎穴[ST9]、肺俞穴[BL13]、脾俞穴[BL20]、足三里穴[ST36]，以上穴位按《中華人民共和國國家標準·經(jīng)穴部位》（GB-12346-2006）標準進行確定。

行為干預：患教和嗓音保健，包括嗓音產(chǎn)生機制的宣教，受試者用嗓習慣、生活飲食方式、情緒及作息規(guī)律等。

實驗組采用撳針治療，具體如下：受試者采用坐位于治療椅上，確定雙側(cè)人迎穴、肺俞穴、脾俞穴、足三里穴定位，以75%消毒酒精或碘伏進行局部消毒，取治療用撳針（日本清鈴公司一次性使用撳針規(guī)格：長1.5 mm，直徑0.2 mm）貼敷于穴位上。囑受試者食指指腹揉按穴位處撳針，以受試者耐受為度，每天3～4次，每次約1 min，每次間隔約4 h。2 d后于相同治療穴位更換撳針，共治療10次。以上治療均由培訓后耳鼻咽喉專科醫(yī)生操作。

2.1.2 對照組

治療選穴、操作及療程與實驗組相同，使用撳針為外觀與實驗組一致，但無針尖的安慰針。

3 觀察指標

3.1 嗓音疲勞受試者的主觀評估量表

①嗓音疲勞指數(shù)量表積分（見表1）

表1 嗓音疲勞指數(shù)量表（VFI）

采用Chayadevie Nanjundeswaran教授研制的vocal fatigue index（VFI）翻譯后中文版本作為診斷和評估嗓音疲勞治療療效的主觀指標[5]。評估時受試者按自身實際情況對量表三個部分進行評分（0為從不，1為幾乎不，2為有時，3為幾乎總是，4為總是），最后計算每部分得分，三個部分分別為嗓音回避值、軀體癥狀值、休息后癥狀改善值。

②自擬中醫(yī)癥候量表積分（見表2）

表2 中醫(yī)癥候量表

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]自行擬定，受試者根據(jù)自身癥狀進行評分（主證：無記0分，偶爾記1分，經(jīng)常記2分，一直記3分；次證：有記1分，無記0分），經(jīng)手工計算出總分值并進行統(tǒng)計學分析。

治療前對兩組主觀評估量表積分進行統(tǒng)計并記錄，治療結(jié)束后再次記錄，并對治療前后記錄結(jié)果進行統(tǒng)計學分析。

3.2 客觀嗓音聲學分析

測試儀器采用德國XION公司DiVAS嗓音分析軟件，分析的嗓音參數(shù)有：平均基頻、音域、嗓音疲勞測試指數(shù)，平均基頻是通過受試者連續(xù)元音發(fā)聲后由唱音分析模塊測量得出。音域、嗓音疲勞測試指數(shù)分別是由嗓音分析軟件中音域曲線測量模塊及嗓音疲勞測試模塊測量分析得出，測量方式均是按照Dr.Wolfram Seidner教授的標準測量方法進行。

4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析處理，計量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標準差（±s）表達，非正態(tài)用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。計數(shù)資料采用卡方檢驗（χ2檢驗）進行組間差異比較，計量資料若符合正態(tài)分布且方差齊則選用t檢驗，否則選取秩和檢驗。規(guī)定若P＜0.05，則存在統(tǒng)計學差異。

結(jié)果

1 兩組治療前觀察指標

實驗組與對照組治療前在嗓音疲勞指數(shù)量表積分、中醫(yī)癥候量表積分、嗓音聲學分析結(jié)果上無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），組間具有可比性。

2 兩組治療后觀察指標

2.1 實驗組與對照組治療后嗓音疲勞指數(shù)量表積分組間比較，包括嗓音回避值、軀體癥狀值、休息后改善情況值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩組治療后嗓音疲勞指數(shù)量表積分無明顯差異，見表3。

表3 兩組治療后VFI量表積分比較（±s，分）

表3 兩組治療后VFI量表積分比較（±s，分）

觀察指標 組別 例 images/BZ_37_1694_2809_1713_2856.png±s（分）嗓音回避值 實驗組 16 26.44±6.37統(tǒng)計量（t）－1.745 P 0.092對照組 14 30.29±5.61軀體癥狀值 實驗組 16 9.13±3.59 －1.695 0.101對照組 14 11.00±2.184休息后改善情況值 實驗組 16 9.00±1.713 2.009 0.054對照組 14 7.79±1.578

2.2 實驗組與對照組治療后中醫(yī)癥候量表積分組間差異比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩組治療后中醫(yī)癥候量表積分無明顯差異，見表4。

表4 兩組治療后中醫(yī)癥候量表積分比較（±s，分）

表4 兩組治療后中醫(yī)癥候量表積分比較（±s，分）

觀察指標 組別 例 images/BZ_37_1694_2809_1713_2856.png±s（分）中醫(yī)癥候量表積分 實驗組 16 8.94±3.316統(tǒng)計量（t）－0.759 P 0.454對照組 14 9.79±2.723

2.3 實驗組與對照組治療后嗓音聲學分析組間比較在平均基頻、嗓音疲勞指數(shù)、音域值中的低音音域差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在音域值中的高音音域差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療后嗓音聲學分析結(jié)果比較

2.4 治療前后實驗組組內(nèi)比較結(jié)果

實驗組組內(nèi)對嗓音疲勞指數(shù)量表積分、中醫(yī)癥候量表積分、平均基頻、音域值進行治療前后的比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而針對嗓音聲學分析中的嗓音疲勞指數(shù)值，組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.5 治療前后對照組組內(nèi)比較結(jié)果

對照組組內(nèi)對嗓音疲勞指數(shù)量表積分中的休息后改善情況值，聲學分析中的平均基頻進行治療前后的比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而組內(nèi)比較嗓音疲勞指數(shù)量表積分的前兩部分（嗓音回避值、軀體癥狀值）、中醫(yī)癥候量表積分、音域值、聲學分析中的嗓音疲勞指數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

討論

在國外，嗓音疲勞尚存在應該被確定為獨立疾病或綜合征，抑或嗓音疾病相關癥狀的爭議，但中醫(yī)領域已確定聲疲為獨立的功能性嗓音疾病。中醫(yī)認為“聲由氣而發(fā)”，充沛的肺氣，脾胃氣血生化充足，腎納氣為根本，在心主神明的協(xié)調(diào)統(tǒng)一下完成正常言語發(fā)聲，另外發(fā)聲器官聲帶的振動以及鼻、咽喉、氣管等共鳴器官的參與，也是必不可少的。關于嗓音疲勞的治療，頸部熱敷、中藥含漱及穴位推拿等都是臨床可運用的中醫(yī)傳統(tǒng)治療方式，除此之外現(xiàn)代醫(yī)學中如嗓音訓練、喉手法治療[7]、低強度紅光療法[8]、水化治療[1]等手段在國外文獻中有所涉及，但具體臨床研究尚未深入。撳針是改良皮內(nèi)針，被用來治療嗓音疲勞是一種探索創(chuàng)新，是皮部理論和腧穴理論相結(jié)合的具體運用，同時具有淺刺和久留針的特點，但它需要被深入挖掘，并運用更嚴謹?shù)脑囼炘O計準確客觀評估其臨床療效。

音域是指發(fā)聲所能達到的最低音調(diào)與最高音調(diào)的范圍，音域越大，提示受試者對嗓音強度、頻率的調(diào)節(jié)性越好。高音音域值提高，說明撳針治療后，患者對聲音的調(diào)節(jié)控制能力提高[9]。其機制在于淺刺皮部腧穴，延長留針時間，達到針刺的累積效應，促進新陳代謝，改善神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，緩解喉內(nèi)喉外發(fā)聲肌肉疲勞，從而達到緩解嗓音疲勞的目的[10]。本試驗遵從辨證選穴、局部選穴、遠端選穴相結(jié)合的原則，選取足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴人迎、足三里和肺、脾的背俞穴肺俞、脾俞，選穴配伍契合嗓音疲勞中氣不足病機。正如《景岳全書》中提到：“聲音出于臟氣，凡臟實則聲弘……”，肺脾之氣充足，聲由氣而發(fā)，再者脾藏意，五聲中主歌，脾胃強健，中氣充足，則用嗓守意，控制力強。所以推論撳針對證選穴治療中氣不足證嗓音疲勞患者可以增強其對發(fā)聲的控制能力，使其音域擴大。同時也推測音域測量對于評價嗓音疲勞的治療療效是合適的。

實驗組組內(nèi)比較除嗓音聲學分析中嗓音疲勞指數(shù)沒有統(tǒng)計學差異外，其余評價指標組內(nèi)比較均差異明顯，且顯示主觀評分及客觀參數(shù)優(yōu)于治療前，說明撳針治療嗓音疲勞是有效的，但組間比較實驗組并未顯示出明顯的優(yōu)勢，這可能與多方面因素相關，首先考慮樣本量較小及脫落率高的問題，但基于本試驗并沒有相關研究基礎，樣本含量估算沒有合適代入?yún)?shù)及脫落率控制不佳等原因，本試驗可作為后期擴大樣本量、改善試驗流程的預實驗，需要更進一步研究探討。對照組組內(nèi)比較在VFI量表中休息后癥狀改善值存在差異，而對于這一差異性表現(xiàn)，也許正是安慰撳針效果的體現(xiàn)，行為干預配合穴位揉按可以起到安慰劑允許范圍內(nèi)的療效，故而產(chǎn)生了組內(nèi)比較的差異[11]。實驗組與對照組組內(nèi)比較基頻都存在差異，這樣的結(jié)果很難說明撳針在治療嗓音疲勞時基頻的變化是否與疾病的恢復密切相關，最大的可能是撳針實驗組在改善基頻方面沒有起到理想的作用。預期判斷聲學分析中的嗓音疲勞指數(shù)本應是最適合用來評估嗓音疲勞患者治療前后的療效差異，但實際結(jié)果無論組間組內(nèi)均無差異。其原因可能是撳針治療嗓音疲勞明確無效，再者該檢測手段受主觀因素及個體差異影響明顯[12]，也許受試者可通過主觀意志力完成嗓音疲勞測試，所以對于很少用于臨床研究的嗓音疲勞測試在評估臨床療效可行性上，需要多加思考。所以本實驗所使用客觀評價參數(shù)的選擇是否適合嗓音疲勞的臨床研究都是需要進一步探討的。