趙清明，梁 欣

會陰部疼痛是經(jīng)陰道生產(chǎn)后常見的問題，在陰道分娩中，由于手術助產(chǎn)、胎兒體重過大、第二產(chǎn)程過長壓迫會陰體等，使會陰豐富神經(jīng)支配遭受拉伸和過度壓縮，從而使外陰神經(jīng)受損[1]。會陰創(chuàng)傷的發(fā)生率，在初產(chǎn)婦女中超過91%，在經(jīng)產(chǎn)婦中超過70%[2]。其中85%的產(chǎn)婦因會陰創(chuàng)傷而引起疼痛[3]，所產(chǎn)生的疼痛對產(chǎn)褥期婦女有消極影響，不僅影響女性的日常活動包括睡眠質量、泌尿和腸道功能，對嬰兒的實際照顧甚至對日后生活產(chǎn)生長期影響，比如中斷母乳喂養(yǎng)，家庭關系不和諧，產(chǎn)婦產(chǎn)后煩躁、怨恨、抑郁、疲憊等[4]。目前國內對于產(chǎn)后產(chǎn)婦早期會陰疼痛護理較少關注，而研究指出74%婦女在產(chǎn)后第1周會感到會陰部疼痛，有27%在第2周才緩解疼痛[5]，因此早期會陰疼痛的護理和干預對產(chǎn)后婦女的身心康復是有意義的?，F(xiàn)綜述產(chǎn)后早期1～2周會陰部疼痛非藥物和藥物的干預措施及方法、疼痛測量工具的研究進展，以期為產(chǎn)后會陰部疼痛管理提供依據(jù)，提高產(chǎn)后婦女生活質量，優(yōu)化護理質量。

1 產(chǎn)后會陰部疼痛的界定及影響因素

由于第二產(chǎn)程延長胎頭長時間壓迫會陰及器械損傷、會陰側切、胎兒娩出時壓力性損傷均可導致會陰神經(jīng)、肌肉組織受損，短期或長期疼痛，多發(fā)生在分娩后的幾小時、幾天或幾個月，給產(chǎn)婦帶來了痛苦，急性產(chǎn)后會陰部疼痛在女性病人中很常見，其嚴重程度與會陰部創(chuàng)傷相關[6]?；疾÷矢撸?7%為中度或重度疼痛[7]。研究人員定義會陰部疼痛的范圍為：在會陰體肌肉和纖維組織，前至恥骨聯(lián)合、后達尾骨尖、兩側至坐骨結節(jié)之間的區(qū)域[8]，會陰部神經(jīng)比較豐富，組織比較脆弱，因此在發(fā)生創(chuàng)傷后疼痛感更強烈。會陰部疼痛程度及疼痛敏感性除受產(chǎn)傷影響外還受個體因素、社會因素、護士因素的影響。特別是產(chǎn)婦個體因素中，個體對疼痛的敏感性、產(chǎn)婦體質指數(shù)增高、孕期母體增重過多均增加了會陰疼痛的風險。而社會、護理人員對分娩疼痛的認知不足，則決定著產(chǎn)婦對疼痛的處理態(tài)度和緩解疼痛方式的選擇[9]。

2 產(chǎn)后會陰部疼痛的護理措施

會陰疼痛護理中麻醉師、醫(yī)生、助產(chǎn)士、家屬、病人等角色都是管理中的一員，應在助產(chǎn)士提高助產(chǎn)技術下進行管理，麻醉科可為疼痛管理提供藥物鎮(zhèn)痛支持，醫(yī)護人員應更關注產(chǎn)婦產(chǎn)后的身心體驗和恢復狀況，家屬及產(chǎn)婦應認識到疼痛帶來的不良預后，并更多表達產(chǎn)婦自身的不適感以獲取護理支持，分層聯(lián)合護理及管理，而疼痛護理管理中多為藥物及非藥物護理措施，如何有效進行干預，需多方協(xié)作，并充分尊重產(chǎn)婦的意愿。

2.1 非藥物護理措施

2.1.1 會陰部按摩 有研究認為在第二產(chǎn)程晚期使用會陰按摩可減少會陰損傷及產(chǎn)后初期的疼痛感，并可提高產(chǎn)婦舒適度[10]。因產(chǎn)婦在孕晚期由于雌孕激素水平的變化，逐漸增大的子宮壓迫盆底肌群，引起盆底肌群及會陰軟組織不同程度受損，肌力減退，肌纖維變形，引起柔韌性和彈性均減弱，而會陰按摩加快會陰部血液流動，減少致痛物質對局部的傷害刺激，并增加膠原纖維的可伸展性，提高皮膚彈性，降低產(chǎn)時對會陰部皮膚的損傷[11]。有研究指出在孕34周起行會陰按摩可使痙攣肌肉的彈性和柔韌性增加，降低產(chǎn)時損傷，從而降低痛苦，但是分娩中會陰組織處于高張性，如果按摩則使局部組織血液循環(huán)不暢，增加會陰水腫，不利于會陰充分擴張[12-13]。所以，對于會陰局部按摩的具體手法和按摩時間需進一步探討，根據(jù)產(chǎn)婦的皮膚彈性水平制定個性化的按摩護理操作，并降低炎性刺激引起的水腫。

2.1.2 盆底肌肉收縮鍛煉 研究指出盆底肌肉收縮鍛煉(pelvic floor musclet training,PFMT)可加快產(chǎn)后陰道及盆底肌張力和彈性的恢復，緩解會陰部疼痛，在分娩后至30 d內對會陰輕度損傷而存在神經(jīng)疼痛的產(chǎn)婦進行PFMT比產(chǎn)后6～8周給予PFMT更能減少肛門失禁促進肛門括約肌恢復，早期的PFMT可減少活動時會陰部的壓力，從而緩解會陰部疼痛[14]。陰道分娩的產(chǎn)婦，產(chǎn)后住院時間較短，一般為2～5 d[15]，住院期間PFMT的訓練和鍛煉不能滿足產(chǎn)后恢復和緩解疼痛，需在出院后進行持續(xù)性功能鍛煉。產(chǎn)后婦女由于處于恢復期和哺乳期缺乏密集時間致力于PFMT程序學習，我國孕產(chǎn)婦盆底康復認知嚴重不足、盆底肌訓練依從性差[16]，需要一種簡單而自由的方式來管理。國外有研究對212名產(chǎn)后婦女使用智能手機的提醒支持系統(tǒng)獲得PFMT培訓，并對產(chǎn)婦進行教育、隨訪，結果顯示比常規(guī)組的PFMT依從性更高，且更好管理病情，從而改善產(chǎn)后婦女的健康相關生活質量[17]。王紅燕等[18]運用盆底功能管理平臺，即孕產(chǎn)婦版應用程序(APP)、醫(yī)生版APP、臨床工作平臺，兩者功能基本一致，都為醫(yī)護人員提供了科學、系統(tǒng)化的孕產(chǎn)婦管理策略，提高了產(chǎn)婦盆底功能評估的參與率及盆底康復訓練的依從性和滿意度，但后者通過不同APP管理系統(tǒng)能更好適用于醫(yī)護人員管理數(shù)據(jù)，從而提高了醫(yī)療機構的管理效率。因此，在PFMT依從性管理方面應結合網(wǎng)絡信息化平臺，和家屬建立有效溝通聯(lián)系，使產(chǎn)后婦女獲得社會及家庭支持和幫助，從而更主動地參與培訓和鍛煉，提高產(chǎn)婦對會陰部疼痛不良影響的認識。

2.1.3 會陰冰敷的時間及效果 冰敷廣泛用于減輕分娩后會陰創(chuàng)傷帶來的會陰部疼痛、血腫、炎癥，使用方便。但過度和長時間暴露于寒冷會導致冷灼傷和潰瘍等不良反應。因此，持續(xù)時間在護理治療中尤為關鍵，但缺乏關于應用的時間和頻率的有力證據(jù)，以確保有效和安全地使用冰敷療法[19]。雖然，Cochrane系統(tǒng)評價強調臨床上會陰冰敷多在分娩后24～72 h給予治療，使用會陰冷凍療法每次不超過20 min，但需進一步調查，以評估冰敷頻率對于不同程度的會陰創(chuàng)傷有更好效果緩解疼痛[20]。國外有研究將不同程度會陰損傷的產(chǎn)婦采用分層抽樣法，隨機分為兩組，分為會陰完整或一度撕裂和二度裂傷或會陰切開術二層，對照組采用6 h口服1次鎮(zhèn)痛藥物，實驗組采用棉紗布包裹的冰袋，會陰冰敷10 min。結果顯示在產(chǎn)后6 h后，對不同程度的會陰創(chuàng)傷常規(guī)采用冰袋10 min可有效減輕疼痛，也可減少口服鎮(zhèn)痛藥的需要，達到疼痛緩解的作用，鎮(zhèn)痛時間可維持至105～120 min[19]。國外研究顯示產(chǎn)后會陰冰敷所采用10 min和15 min、20 min有相同鎮(zhèn)痛效果，是有一致性的[21]。筆者認為，冷凍療法是非藥物、非侵入性的低成本療法，但會陰冷敷時間應科學化的同時更重視產(chǎn)后婦女的舒適度。時間太長，產(chǎn)婦因產(chǎn)后虛弱會對冷刺激比較敏感，時間太短又達不到預期效果。所以，在Cochrane系統(tǒng)評價的基礎上以臨床實驗研究為導向，進行合理安全治療。

2.2 產(chǎn)后會陰部疼痛管理的藥物措施 控制疼痛最常用的藥物和方式是口服或直腸給予非甾體抗炎藥、局部浸潤麻醉，對產(chǎn)婦沒直接副作用，只少數(shù)研究指出長期使用有藥物依賴性[22]。由于不同文化背景、宗教信仰、地域差異也會影響產(chǎn)后婦女對疼痛的理解和鎮(zhèn)痛方式的選擇，為緩解產(chǎn)后婦女對會陰疼痛的恐懼心理，提高其耐受性，可采取不同的措施管理會陰疼痛。

2.2.1 貫葉金絲桃軟膏(hypericum perforatum,HP) 使用有效的草藥產(chǎn)品將是一個合理的選擇。貫葉金絲桃別名貫葉連翹，具有抗菌消炎、收斂止血、消腫止痛、抗抑郁等功效[23]，各國研究者已在不同領域證明其藥用價值。國外研究顯示，HP作為一種無創(chuàng)、簡單、有效的外用制劑，可降低會陰切開部位的疼痛強度，且沒有局部皮膚刺激的副作用[24]。通過對42例產(chǎn)后會陰創(chuàng)傷的產(chǎn)婦采用HP軟膏進行護理干預，每次約3 g，每天2次，持續(xù)10 d，并在產(chǎn)后8 h、5 d、10 d時進行評價，僅有1例有外陰燒灼感而中斷治療，結果顯示HP軟膏在產(chǎn)后12 h有明顯緩解外陰疼痛，且具有抗菌消炎的作用，是一種簡單、無創(chuàng)的辦法[24]。國外有研究評估HP在剖宮產(chǎn)傷口愈合和疼痛效果中發(fā)現(xiàn)疼痛有一定緩解，且減少了皮膚瘙癢發(fā)生率，有利于傷口愈合[25]。臨床用藥時需觀察局部皮膚狀況，避免因皮膚敏感性而引起過敏等其他癥狀。

2.2.2 利多卡因-丙胺卡因乳膏 利多卡因-丙胺卡因乳膏即復方利多卡因乳膏，含利多卡因25 mg及丙胺卡因25 mg，對于皮膚及黏膜具有很好的麻醉作用，利多卡因鎮(zhèn)痛可維持約2 h，而丙胺卡因作用時間可達5 h以上[26]。因此，兩者制成復方制劑后具有起效快、維持時間長等特點。國外研究發(fā)現(xiàn)，復方利多卡因乳膏對于大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等尿路感染的常見致病菌具有明顯的抑菌作用[27]。同時，學者Ahmed對4篇研究進行系統(tǒng)綜述，結果發(fā)現(xiàn)會陰部創(chuàng)傷修復中采用利多卡因-丙胺卡因乳膏局部鎮(zhèn)痛與局部浸潤麻醉雖在疼痛治療效果方面比較差異無統(tǒng)計學意義，但局部利多卡因-丙胺卡因乳膏可縮短會陰修復時間，提高產(chǎn)婦滿意度，更安全[28]。因此，可采用利多卡因-丙胺卡因乳膏緩解產(chǎn)后早期會陰疼痛要優(yōu)于局部浸潤止痛。

產(chǎn)后疼痛采用藥膏護理，不僅能取得更好的止痛、消毒效果，且無創(chuàng)、方便，無副作用，臨床可根據(jù)產(chǎn)后婦女疼痛需要而采用。

3 疼痛測量工具

會陰部疼痛多呈現(xiàn)復雜的表現(xiàn)，因疼痛或者功能障礙不僅限于一個器官系統(tǒng)，如下尿路、生殖系統(tǒng)等，疼痛也會伴有神經(jīng)刺激，臨床癥狀與病理性差異體征也可導致產(chǎn)婦對疼痛的描述與真實癥狀不一致，從而不能很好地治療產(chǎn)婦疼痛，使產(chǎn)婦對醫(yī)護人員不信任。因此綜合國內外現(xiàn)有的疼痛測評工具，以期為臨床護理記錄和診斷提供依據(jù)[29]。

3.1 數(shù)字評定21點方框量表(21 Point Box Scale，BS-21) 數(shù)字疼痛評定量表(NRS-11)是由視覺模擬量表VAS發(fā)展而來的，為11分制，其中0表示沒有疼痛，10表示難以忍受的疼痛。BS-21是NRS評分表的一種，把數(shù)字填方框內進行測量，共0～100分，有21個方框，每個方框為5分[30]。有研究指出從心理測量學及效度的角度來說 BS-21是最好的量表，更優(yōu)于NRS-11[31]。Jensen等[32]的研究中指出通過運用BS-21評分表能夠更好地評價人流術后婦女疼痛程度，采用評定表評估會陰疼痛，可完善產(chǎn)科護理記錄單，為會陰疼痛管理的循證實踐提供依據(jù)。

3.2 臨床標準化評分表(Clinically Aligned Pain Assessment,CAPA) 僅通過數(shù)字測量的疼痛強度評級量表無法捕捉復雜性痛苦的經(jīng)歷僅表示疼痛強度[33]，CAPA評分表在2012年由美國猶他大學編制，后由美國明尼蘇達州大學修訂，使描述文字轉化成評定表，更直觀、方便[34]。該評分表包括舒適度、疼痛程度、疼痛管理、功能性、睡眠質量5個維度，共16個條目，適用于術后病人的疼痛評估，該評分表除了測量疼痛的強度，同時檢查疼痛對功能和睡眠質量的影響以及治療效果，此評分表補充疼痛量表中數(shù)字描述的局限性，能隨著干預的實施評價干預效果對疼痛程度、功能狀態(tài)和睡眠質量的影響[35]。2014年美國猶他大學進行了該評分表的滿意度及適用性調查，發(fā)現(xiàn)55%以上的病人對使用此評分表有很高的滿意度，1/3的醫(yī)護人員更偏愛使用此表[36]。國外有研究對手術室、急診、重癥監(jiān)護室、兒科、產(chǎn)科、康復科的病人采用CAPA評分表，并對此評分表的適用性和有效性進行評價，通過CAPA評分表電子信息化，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在使用此評分表時，能夠更全面、及時地獲取病人疼痛的信息，提高了醫(yī)患溝通滿意度[37]。

4 展望

世界衛(wèi)生組織將疼痛管理作為護理質量的標準，強調醫(yī)護人員應尊重婦女的選擇，并及時給予支持和護理的可持續(xù)健康目標[33]。產(chǎn)后早期會陰部疼痛是需要關注和解決的問題，影響產(chǎn)后婦女生活質量和健康。綜合國內外研究發(fā)現(xiàn)，我國目前針對產(chǎn)后疼痛的護理管理起步晚，對產(chǎn)后早期疼痛缺乏措施和護理，多局限在產(chǎn)后康復管理，在分娩后疼痛的管理方面缺乏護理團隊干預和資源支持。目前產(chǎn)科尚未有指導孕產(chǎn)婦預防和管理會陰疼痛的相關護理常規(guī)，缺乏評估、優(yōu)化預防和護理會陰疼痛工作流程的有效工具，以便更好管理。對產(chǎn)后早期疼痛的干預措施也較單一，多局限在口服藥物、局部浸潤麻醉和會陰冷敷方面，產(chǎn)婦缺乏預防和護理會陰疼痛的動機和技能，由于風俗習慣及文化差異，不了解會陰疼痛的影響及預防會陰疼痛的重要性，不能及時和醫(yī)護人員進行有效反饋。因此，建議加強產(chǎn)后護理團隊建設，根據(jù)產(chǎn)后婦女的創(chuàng)傷和疼痛情況制定個性化疼痛管理方案，優(yōu)化方案管理，提高醫(yī)護人員對產(chǎn)后早期疼痛管理的認識；優(yōu)化護理記錄，使醫(yī)護人員和產(chǎn)婦能夠反饋溝通，更好地監(jiān)測管理疼痛；利用APP移動模式，多元化、更便捷對產(chǎn)后婦女進行有效宣教和指導，從而提高對早期疼痛知識的轉化。