白彩霞，雷雅婷，莫 林，鄒佳利，金 艷

隨著科學(xué)技術(shù)水平和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，具有創(chuàng)傷性小、高精度手術(shù)、尖端的微創(chuàng)外科技術(shù)形成微創(chuàng)骨科；以骨科為基礎(chǔ)，聯(lián)合人體解剖學(xué)、生物力學(xué)、信息學(xué)、機(jī)械工程學(xué)等多學(xué)科交叉發(fā)展數(shù)字骨科；個(gè)體化的3D(三維)打印前沿技術(shù)、快速康復(fù)外科、中醫(yī)新技術(shù)等新理念、新技術(shù)、在脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科等科室快速發(fā)展和應(yīng)用，同時(shí)骨科護(hù)理技術(shù)和理念也在更新與發(fā)展。但在其發(fā)展過程中仍有一些問題需要關(guān)注，如骨科病人常存在疼痛問題，其管理措施雖多種多樣，但仍存在不同程度問題，尤其對(duì)于創(chuàng)傷病人疼痛管理現(xiàn)狀多有管理無效和阿片類藥物依賴成癮的情況，其有效管理措施還有待加強(qiáng)[1]。在心理健康方面，有學(xué)者對(duì)14 962例骨科成年新病人進(jìn)行焦慮測(cè)試發(fā)現(xiàn)有20%的病人需要進(jìn)行焦慮水平的干預(yù)[2]。病人的抑郁、焦慮水平是需要醫(yī)護(hù)人員及時(shí)關(guān)注干預(yù)且不容忽視的，焦慮水平可能會(huì)影響其手術(shù)及其康復(fù)[3]。

此外，骨科病人還因疼痛、擔(dān)憂手術(shù)、石膏固定、牽引制動(dòng)等住院環(huán)境及疾病因素存在不同程度的睡眠障礙[4]。睡眠質(zhì)量差可能會(huì)妨礙病人傷口愈合，增加感染、延長(zhǎng)住院時(shí)間、不利于病人快速康復(fù)。近年來，中醫(yī)護(hù)理也在不斷創(chuàng)新與發(fā)展，較多研究將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)耳穴貼壓應(yīng)用于骨科病人中，現(xiàn)綜述耳穴貼壓在骨科病人疼痛、焦慮、睡眠障礙常見問題中的應(yīng)用研究進(jìn)展。

1 耳穴的標(biāo)準(zhǔn)化

國(guó)際耳穴標(biāo)準(zhǔn)方案的制定自1982年世界衛(wèi)生組織(WHO)西太平洋地區(qū)在菲律賓馬尼拉開始啟動(dòng)針灸學(xué)名標(biāo)準(zhǔn)化工作，至今發(fā)展已有30余年[5]。在我國(guó)，耳穴防治疾病歷史悠久，古代早有許多典籍記載。最早見于耳穴的記載是在長(zhǎng)沙馬王堆漢墓醫(yī)籍簡(jiǎn)帛《足臂十一脈灸經(jīng)》《陰陽十一脈灸經(jīng)》中，另有《黃帝內(nèi)經(jīng)》等多部典籍記載[6]。1982年我國(guó)于哈爾濱召開的“全國(guó)針法灸法學(xué)術(shù)研討會(huì)”擬定“耳穴國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)方案”草案使耳穴走上了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化道路。1992年我國(guó)頒布《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·耳穴名稱與部位》使耳穴更加科學(xué)地走上了一個(gè)新的臺(tái)階，并于1993年實(shí)施，簡(jiǎn)稱“93耳穴國(guó)標(biāo)”，但隨后對(duì)于此項(xiàng)國(guó)標(biāo)在耳穴命名、定位方面的混亂進(jìn)行了修定，對(duì)其數(shù)量進(jìn)行了刪減，并明確了耳穴納入與定位原則[7]。國(guó)際上對(duì)于耳穴名稱和定位標(biāo)準(zhǔn)在一步步的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。目前我國(guó)現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)是2008年發(fā)布且實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)號(hào)為：GB/T13734-2008的《耳穴名稱與定位》標(biāo)準(zhǔn)。

2 耳穴的作用與特點(diǎn)

耳穴有治療疾病、預(yù)防疾病、手術(shù)鎮(zhèn)痛、輔助診斷、保健等作用，具有操作簡(jiǎn)單、簡(jiǎn)便易行、療效持久的特點(diǎn)。耳穴刺激的方法多種多樣，如有耳穴貼壓、耳穴按摩、耳穴指壓、耳穴火針、金針、銀針、梅花針、電針、電熱針、耳穴夾、耳穴冷療、耳穴磁療等幾十種方法[8-9]。對(duì)于耳穴的精準(zhǔn)定位、刺激方法與良好材質(zhì)的選擇是耳穴療法的關(guān)鍵，同時(shí)也都體現(xiàn)了耳穴在防治疾病的復(fù)雜性和嚴(yán)謹(jǐn)性。耳穴具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度分析，左右耳兩側(cè)的血管來源不同，血流灌注有差異，且分布有豐富的神經(jīng)，其解剖特點(diǎn)與人體全身的五臟(心、肝、脾、肺、腎)和六腑(膽、小腸、大腸、胃、膀胱、三焦)相聯(lián)系[10]。耳穴貼壓是目前臨床最常用且使用廣泛的一種耳郭刺激方法。耳穴貼壓的材質(zhì)有王不留行籽、油菜籽、白芥子、萊菔子、麥子、喉癥丸、磁珠等數(shù)十種。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，耳穴的數(shù)量在增加，但科學(xué)研究資料相對(duì)較少，且臨床應(yīng)用和推廣交流存在一定困難。

3 耳穴貼壓技術(shù)

耳穴貼壓是耳穴療法中最常見的一種，是用一種膠布將代替針的藥丸、藥籽、谷類等貼于耳穴上，用手給予適度的按、揉、捏、壓刺激穴位，使其產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等感應(yīng)，使人體經(jīng)絡(luò)疏通、氣血調(diào)和、臟腑調(diào)理以達(dá)到治療疾病的方法[11]。其貼壓物要求表面光滑、硬度大小適宜、無毒無敏感性為宜[12]。目前多選用王不留行籽，規(guī)格為0.5 cm×0.5 cm，王不留行為石竹科植物麥藍(lán)菜的干燥成熟種子，在內(nèi)科、婦科、兒科、皮膚科、骨科等臨床科室應(yīng)用廣泛[13]。耳穴貼壓技術(shù)具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、安全有效、創(chuàng)傷性小的特點(diǎn)。目前耳穴貼壓在臨床應(yīng)用廣泛，楊延婷等[14]對(duì)2005年—2014年耳穴貼壓的臨床應(yīng)用文獻(xiàn)分析，發(fā)現(xiàn)該療法已用于臨床16個(gè)系統(tǒng)病癥，涉及130個(gè)病種。

4 耳穴貼壓在骨科病人疼痛、焦慮、睡眠中的應(yīng)用

4.1 疼痛管理的應(yīng)用

4.1.1 手術(shù)病人的鎮(zhèn)痛 耳穴貼壓較多用于骨科手術(shù)病人的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，該技術(shù)對(duì)于緩解病人的疼痛安全有效、起效快。有研究分析耳穴貼壓可激活耳郭周圍復(fù)雜神經(jīng)交互作用，減少遠(yuǎn)端器官的疼痛接受[15]。耳郭分布迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)等豐富交錯(cuò)的神經(jīng)分支。有研究對(duì)神經(jīng)根型頸椎病和頸部軟組織疼痛的病人實(shí)施耳穴貼壓發(fā)現(xiàn)實(shí)施30 min后血漿中5-羥色胺(5-HT)含量明顯升高，去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)含量明顯下降[16]。說明了該技術(shù)使得交感神經(jīng)處于抑制狀態(tài)。目前還沒有規(guī)范的耳穴選穴原則，但用于治療疼痛最常用的是神門、皮質(zhì)下、交感，可調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮和抑制功能。有研究將耳穴貼壓用于全膝關(guān)節(jié)置換病人圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛，用王不留行籽術(shù)前1 d埋于病人膝關(guān)節(jié)、腎門、皮質(zhì)下、交感神經(jīng)4個(gè)特定耳部穴位，以指壓法每天4次，每次3 min，至術(shù)后7 d結(jié)束發(fā)現(xiàn)可減少阿片類藥物使用，緩解病人疼痛，有效促進(jìn)病人早期康復(fù)[17]。張明霞等[18]對(duì)髖關(guān)節(jié)置換病人圍術(shù)期選擇耳部皮質(zhì)、神門、髖穴位進(jìn)行貼壓，每個(gè)穴位5 min，間隔2 h，觀察組治療后的0.5 h病人的疼痛分級(jí)指數(shù)、疼痛評(píng)分、疼痛強(qiáng)度均較對(duì)照組較低。病人疼痛緩解明顯、起效快。張華等[19]以手術(shù)前后耳穴降壓穴位(心、肝、腎、神門、降壓溝)貼王不留行籽10 min，于手術(shù)室麻醉醫(yī)生按壓5 min后行單針腰麻，發(fā)現(xiàn)進(jìn)入手術(shù)室前的耳穴貼壓更有利于控制病人血壓，病人腎上腺素、去甲腎上腺素、C反應(yīng)蛋白均較術(shù)前降低，觀察組低于對(duì)照組，說明耳穴貼壓刺激病人交感神經(jīng)緩解病人疼痛，控制血壓、降低應(yīng)激。

有系統(tǒng)綜述推薦：耳穴刺激可增加內(nèi)啡肽和血清素分泌，抑制痛覺傳遞從而減輕痛感，建議術(shù)后急性疼痛病人給予耳穴貼壓治療，進(jìn)一步證明了耳穴貼壓在疼痛管理中的可行性和有效性[20]。但基于研究的文獻(xiàn)資料較少，更準(zhǔn)確的評(píng)估還需大樣本高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證。

4.1.2 慢性疼痛病人的鎮(zhèn)痛 耳穴貼壓對(duì)慢性疼痛病人鎮(zhèn)痛起到了良好效果。對(duì)于慢性疼痛病人的鎮(zhèn)痛，耳穴貼壓以整體觀念選擇多個(gè)人體臟器系統(tǒng)相聯(lián)系的耳穴聯(lián)合調(diào)節(jié)。有研究發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓可改善慢性頸部疼痛病人的頸部痛閾、頸部殘疾和活動(dòng)范圍，是有效的替代護(hù)理干預(yù)措施[21]。另有研究表明利用耳穴對(duì)緩解慢性腰痛病人疼痛、睡眠障礙有效。對(duì)于慢性腰痛病人的療效優(yōu)于其他藥物，在12周內(nèi)和4周的隨訪有減輕疼痛的效果[22-23]，而對(duì)于慢性背痛強(qiáng)度耳穴貼壓在12周內(nèi)對(duì)緩解疼痛有很大即時(shí)效果[15]。陸偉豪等[24]選取耳穴的腰骶椎、腎、交感、神門，并添加內(nèi)分泌、腎上腺、皮質(zhì)下等穴將王不留行籽貼于此耳穴，按揉5～6 min，每日4次或5次，以達(dá)到局部脹痛為宜，主要以強(qiáng)健腰脊、通絡(luò)止痛、舒筋活血為主聯(lián)合沖擊波療法治療腰3橫突綜合征比對(duì)照組病人的疼痛評(píng)分明顯降低。較多研究并沒有統(tǒng)一的操作規(guī)范，耳穴按壓的手法、頻率、時(shí)長(zhǎng)、療程等可能對(duì)干預(yù)效果產(chǎn)生不同程度的影響，未來研究可調(diào)查研究耳穴貼壓最佳頻率、干預(yù)持續(xù)時(shí)間、選用藥種[25]。耳穴貼壓輔助治療骨科病人慢性疼痛，雖有相同目的不同選穴貼壓干預(yù)，但研究的文獻(xiàn)質(zhì)量不高。多項(xiàng)薈萃分析表明未來研究更多開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并建立疼痛的生理生物標(biāo)志物以便為疼痛評(píng)估提供證據(jù)支持，同時(shí)為臨床研究提供了方向。

4.2 在緩解病人焦慮中的應(yīng)用 《素問·天元紀(jì)大論》中“人有五臟化五氣，以生喜、怒、思、憂、恐?！薄端貑枴け静≌摗分小皯n愁思慮則傷心”。五志過極損傷心神，心主神明，在志為喜，其生理功能及精神情志活動(dòng)與“喜”有關(guān)。焦慮多以情志不調(diào)的一種復(fù)合情緒的復(fù)雜心理過程。骨科病人多有對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激、疼痛不耐受、疾病不了解、手術(shù)陌生、擔(dān)心預(yù)后、康復(fù)等問題存在圍術(shù)期的焦慮情緒。

對(duì)于利用耳穴貼壓緩解手術(shù)病人焦慮情緒、穩(wěn)定心率和血壓已有多項(xiàng)研究證明[26-27]。耳穴的定位多以現(xiàn)行的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《耳穴名稱與定位》為準(zhǔn)則進(jìn)行。夏夢(mèng)婷等[28]對(duì)骨科擇期手術(shù)病人于術(shù)前3 d選取心、神門、交感、皮質(zhì)下進(jìn)行耳穴貼壓，以王不留行籽貼于雙耳，每秒按摩2次，每個(gè)穴位按壓5 min，每日重復(fù)3個(gè)循環(huán)有效緩解了病人的術(shù)前焦慮。劉華等[29]在夏夢(mèng)婷等[28]的基礎(chǔ)上添加穴位肝和貼敷內(nèi)關(guān)穴，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的有效率達(dá)到87.5%，骨科手術(shù)病人圍術(shù)期焦慮明顯緩解。有研究發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓對(duì)于髖部骨折病人的焦慮也有明顯的緩解作用，尤其用于急救轉(zhuǎn)運(yùn)病人的過程中[30]。該技術(shù)不僅為非藥物性的治療，而且是無創(chuàng)傷性的操作，對(duì)于急救病人在緩解焦慮、鎮(zhèn)痛的同時(shí)也避免了對(duì)病人的二次損傷。目前對(duì)于耳穴貼壓在骨科焦慮病人的應(yīng)用沒有統(tǒng)一的操作與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。耳穴貼壓刺激穴位激活小神經(jīng)纖維，神經(jīng)纖維將脈波發(fā)送到脊髓、中腦、垂體和下丘腦-肌肉，導(dǎo)致內(nèi)啡肽釋放到血液，神經(jīng)遞質(zhì)如血清素、去甲腎上腺素等可能被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入的壓力信號(hào)。

4.3 在改善病人睡眠中的應(yīng)用 文獻(xiàn)研究表明，耳穴治療失眠癥多以神門穴為主穴，其次為心及皮質(zhì)下、交感、枕、其他臟腑睡眠調(diào)節(jié)中樞相對(duì)應(yīng)的刺激點(diǎn)[31]。通過耳穴豐富交錯(cuò)的神經(jīng)網(wǎng)傳入和傳出信號(hào)在中樞區(qū)域調(diào)節(jié)睡眠相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。其次，臨床試驗(yàn)結(jié)果表明耳郭上存在著與軀體內(nèi)在相對(duì)應(yīng)的定點(diǎn)投射區(qū)域，耳穴與經(jīng)絡(luò)、臟腑密切相通，存在著一定特異性的聯(lián)系[32]。神門具有鎮(zhèn)靜、安神、解痙止痛、寧心安神的作用；皮質(zhì)下治療失眠、痛癥、神經(jīng)衰弱、調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮與抑制作用。陳瑩等[33]研究表明耳穴貼壓改善機(jī)制可能與能調(diào)節(jié)睡眠相關(guān)細(xì)胞因子如降低血清TNF-α含量有關(guān)。這與Maragno-Correa等[34]從小鼠對(duì)睡眠細(xì)胞因子的現(xiàn)代研究有著不盡相同的結(jié)論。耳穴貼壓在失眠療效的作用機(jī)制方面研究幾乎是空白，關(guān)于細(xì)胞因子與睡眠相關(guān)性仍待研究。目前對(duì)于失眠評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，從現(xiàn)代科學(xué)的角度還需更深入一步的研究。

5 展望

骨科病人常見疼痛、焦慮、睡眠障礙問題，疼痛會(huì)使人產(chǎn)生焦慮、失眠、不愉悅等負(fù)性情緒，甚至?xí)?dǎo)致病人心動(dòng)過速、血壓升高。過度的疼痛、焦慮、睡眠障礙會(huì)使病人生命體征發(fā)生變化，影響手術(shù)、麻醉以及術(shù)后的恢復(fù)。有研究表明骨科病人術(shù)前出現(xiàn)焦慮的病人在麻醉護(hù)理病房也會(huì)出現(xiàn)焦慮，且會(huì)影響術(shù)后3 d的恢復(fù)質(zhì)量，病人會(huì)有持續(xù)的焦慮、悲傷、抑郁[35]。在創(chuàng)傷性損傷骨科病人恢復(fù)期有普遍的睡眠障礙，夜間平均睡眠時(shí)間為6.3 h左右[36]。不同類別手術(shù)病人的圍術(shù)期睡眠質(zhì)量影響因素不同，重度疼痛是腰椎疾病病人睡眠質(zhì)量的主要影響因素，而對(duì)于四肢骨折、關(guān)節(jié)疾病等病人焦慮為其主要因素[37]。臨床適時(shí)適當(dāng)?shù)闹雇捶桨缚杀M可能地減少病人應(yīng)激反應(yīng)，有利于矯形及手術(shù)傷口的愈合[38]。實(shí)施有效護(hù)理措施干預(yù)對(duì)病人心理健康是有積極影響的、是必要的[39]。

本研究就耳穴貼壓中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在骨科病人疼痛管理、焦慮及睡眠質(zhì)量方面應(yīng)用進(jìn)行分析，較多的研究表明耳穴貼壓在骨科病人的鎮(zhèn)痛、緩解焦慮、促進(jìn)睡眠方面都取得了良好成效。耳穴主要以選取的神門、皮質(zhì)下、交感、心為主，其他臟腑相關(guān)耳穴為輔，以達(dá)到通絡(luò)止痛、寧心安神、整體調(diào)節(jié)的目的。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，耳穴貼壓刺激穴位激活其周圍的交錯(cuò)的小神經(jīng)纖維網(wǎng)，并將其信號(hào)傳導(dǎo)至神經(jīng)中樞，神經(jīng)遞質(zhì)釋放作用于機(jī)體，如神經(jīng)遞質(zhì)血清素釋放可改善人體睡眠及焦躁情緒，有利于病人情緒穩(wěn)定。雖然耳穴貼壓在骨科病人的疼痛、焦慮及睡眠起到了一定的作用，但是由于較多的研究質(zhì)量并不高，其操作規(guī)范性有差異，評(píng)價(jià)指標(biāo)不統(tǒng)一，對(duì)于其療效的評(píng)定還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。另外，研究對(duì)于耳穴貼壓在緩解病人焦慮，改善睡眠的作用機(jī)制方面還沒有明確的闡述。未來的研究建議可從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度結(jié)合人體解剖學(xué)、病理生理學(xué)對(duì)耳穴貼壓技術(shù)作用于人體的機(jī)制進(jìn)行分析，以拓展耳穴貼壓在臨床中的各個(gè)科室不同癥狀管理以及疾病治療中的應(yīng)用。