王昳娜，周 瑾，何振華

羥基脲是骨髓增殖性疾病的首選藥物，其顯效快、療效高，長期使用可導(dǎo)致較為少見的皮膚潰瘍，可一旦發(fā)生，即呈慢性進行性、可逆性發(fā)展，經(jīng)久難愈，疼痛劇烈，嚴重影響病人的生存質(zhì)量[1-3]。針對羥基脲所致的皮膚潰瘍，2006年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)建議羥基脲產(chǎn)品說明書中增加有關(guān)皮膚血管毒性(包括血管潰瘍和壞疽)的警告，指出如果發(fā)生皮膚潰瘍性血管炎，羥基脲就應(yīng)該被停用[4-5]。為了拓展治療范圍，救治更多的羥基脲所致皮膚潰瘍病人，本院傷口專科護理小組聯(lián)合多學(xué)科對1例羥基脲所致下肢頑固性皮膚潰瘍病人實施了羥基脲聯(lián)合干擾素[6-8]配合自制中藥制劑黃蝎膏外敷治療，最終潰瘍創(chuàng)面5周愈合?，F(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

病人，男，59歲，以“確診血小板增多癥17年余，左下肢潰瘍反復(fù)不愈9年余”。于2019年10月15日收入院。病人2002年初診斷為血小板增多癥，開始服用羥基脲0.5～3.0 g/d，2010年4月病人雙手、雙足皮膚出現(xiàn)粟粒大紅色丘疹，伴疼痛，皮膚損傷逐漸增大，呈暗紅色結(jié)節(jié)。2010年9月病人左內(nèi)踝出現(xiàn)大小約0.5 cm×0.5 cm膿包，破潰后表面形成潰瘍，創(chuàng)面滲出物呈血性且量大，可及范圍約1.0 cm×0.5 cm×0.5 cm，皮膚損傷逐漸擴大，疼痛劇烈。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院長期予靜脈輸注抗感染、擴血管藥，外科清創(chuàng)加銀離子敷料外敷等治療，皮膚潰瘍、色素沉著及皸裂始終未見明顯好轉(zhuǎn)。入院查體：體溫(T)37.4 ℃，系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)異常。肝腎功能、病毒標(biāo)志物正常。血常規(guī)：白細胞計數(shù)(WBC)7.9×109/L，血紅蛋白(Hb)88 g/L，血小板計數(shù)(PLT)950×109/L。皮膚狀況:顏面皮膚呈紫紅色，輕度脫屑、皸裂。四肢見魚鱗狀皮膚，色素沉著，甲錯、脫屑、皸裂。雙手手背散在分布數(shù)個大小不等、不規(guī)則的暗紅色結(jié)節(jié)。雙下肢水腫，雙足背動脈搏動正常，左內(nèi)踝可見7.5 cm×8.0 cm×2.0 cm大小潰瘍，單發(fā)，基底污穢，表面覆有黃色膿苔，中央散在皮島，肉芽色淡白，潰瘍邊緣不規(guī)則、伴網(wǎng)狀色素減退，周圍皮膚增厚隆起，有明顯紅腫，血液循環(huán)較差。數(shù)字疼痛評分(Numeric Rating Scale,NRS)6分。潰瘍面活檢:肉芽組織增生，病灶區(qū)域可見凝固性壞死。潰瘍面分泌物培養(yǎng)陰性。病人否認糖尿病、靜脈曲張病史。根據(jù)發(fā)病過程的臨床表現(xiàn)分期[9]，處于潰瘍期。中醫(yī)診斷：濕熱瘀阻；西醫(yī)診斷：①下肢頑固性皮膚潰瘍[10-11](羥基脲不良反應(yīng))；②原發(fā)性血小板增多癥。

鑒于該病人病情復(fù)雜，入院后我科立即組織多學(xué)科聯(lián)合會診。2019年10月15日根據(jù)病人病情及血常規(guī)檢查結(jié)果調(diào)整羥基脲劑量，由500～3 000 mg/d調(diào)整為250～1 000 mg/d，每天2次口服，同時予α-干擾素(因特芬)300×104U,隔日1次，皮下注射，潰瘍面黃蝎膏外敷治療，內(nèi)服中藥。2019年10月16日復(fù)查血常規(guī)顯示血小板計數(shù)降至700×109/L，創(chuàng)面周圍皮膚紅腫消退，NRS 3分。2019年10月19日潰瘍面局部壞死組織液化成膿排出，發(fā)生創(chuàng)面滲液外滲，予創(chuàng)面清洗消毒后增加無菌敷料覆蓋層數(shù)，同時使用密閉外層敷料。2019年10月22日復(fù)查血小板降至500×109/L，潰瘍表面腐肉已完全脫落，傷口床已干凈，未發(fā)生滲液外滲，NRS1分，醫(yī)囑予出院處理，定期至傷口專科護理門診隨訪治療。2019年10月29日門診隨訪換藥可見潰瘍面減小，鮮紅色肉芽組織生長，且未見明顯出血。2019年11月21日潰瘍愈合，疼痛感消失，全身其他皮膚癥狀改善。

2 治療方法

2.1 中藥治療膏劑黃蝎膏是浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院以全蝎膏為[12]基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實踐總結(jié)出的經(jīng)驗方，為院內(nèi)制劑。外用黃蝎膏組方成分為：黃芩、黃連、黃柏、全蝎、蜈蚣、冰片、凡士林。

黃蝎膏的制法：將凡士林熔化，入全蝎、蜈蚣煎熬，至冒出白煙(即：將蜈蚣、全蝎炸至焦枯)，過濾去渣，待溫。將黃芩、黃連、黃柏研末(過120～140目篩)，冰片研末。最后將研細的三黃、冰片加入凡士林中，并不斷攪拌至膏稠狀，儲瓶備用。

2.2 創(chuàng)面護理方法 根據(jù)病人潰瘍的發(fā)展情況，予分階段處理。①感染清創(chuàng)期：由于病人潰瘍面出現(xiàn)壞死，滲液較多，壞死組織周圍皮膚紅腫。首次創(chuàng)面處理前留取創(chuàng)面分泌物送細菌培養(yǎng)，用Ⅲ型安爾碘消毒創(chuàng)面周圍皮膚，滅菌0.9%氯化鈉棉球局部清洗創(chuàng)面及周圍皮膚，待干后予黃蝎膏根據(jù)潰瘍面的大小取適量直接敷于創(chuàng)面，覆蓋無菌紗布棉墊，予微波治療儀治療[13]，每次15 min，此期換藥間隔為隔日1次，并標(biāo)記紅腫的范圍，以便客觀、動態(tài)觀察。②炎性滲出期：護理過程中密切觀察潰瘍面壞死和滲液情況，此期因壞死組織水解溶化而出現(xiàn)滲液偏多，依然采取隔日換藥，但是增加無菌紗布覆蓋層數(shù)及隔水敷料，以防止外滲污染。③創(chuàng)面修復(fù)期：此期因潰瘍面壞死組織減少，創(chuàng)面較前縮小，周圍紅腫逐漸消退，肉芽開始生長，顏色呈淡紅或鮮紅色，滲液減少至中量或少量，創(chuàng)緣上皮開始爬行，所以隨訪換藥時間為每周1次或2次，但減少黃蝎膏的用量，以促進創(chuàng)面的修復(fù)。

3 護理

3.1 依托多學(xué)科團隊合作，制定個體化診療方案，積極開展整體護理 由于該病人病情復(fù)雜，單一學(xué)科診療無法滿足其病情的需要，為更好地達到治療效果，我科組織了多學(xué)科聯(lián)合診療團隊，成員包括：傷口?？谱o理小組、血液科、中醫(yī)科、皮膚科醫(yī)生。由傷口?？谱o士組織多學(xué)科診療團隊[14-15]，匯報傷口護理經(jīng)過，針對日常治療護理中的難點共同開展討論，制訂分階段治療護理方案，每周周一、周五開展多學(xué)科討論。同時在科室設(shè)置醫(yī)護一體化責(zé)任小組，積極開展連續(xù)性整體護理[16]。病人在住院期間都由傷口?？谱o理小組和主管醫(yī)生全程負責(zé)，實行醫(yī)生、護士共同查房制，根據(jù)病情變化及時制訂診療護理方案。傷口?？谱o理小組對病人全面負責(zé)，包括傷口護理、出入院護理、健康教育等，每天晨晚間醫(yī)護合作查房，評估治療護理方案的實施效果。

3.2 基于中醫(yī)辨證施治理論，聯(lián)合黃蝎膏諸藥之效，重點做好創(chuàng)面管理 辨證施治是中醫(yī)認識和治療疾病的基本原則，關(guān)鍵是要確定疾病當(dāng)前階段的病位與病性等“辨證要素”[17]。該病人長期服用羥基脲(17年余)，藥毒已致其氣血耗傷，中氣下陷于絡(luò)脈不得行，導(dǎo)致病人下肢水虧血瘀、濕盛下注，肌膚失養(yǎng)而出現(xiàn)皮膚黯黑，肌膚甲錯，遂將該病人潰瘍歸結(jié)為陰證瘡瘍，因此我們選用了祛腐、化疲、活血、通絡(luò)力強的黃蝎膏來治療該病人的皮膚潰瘍。唐漢鈞教授提出慢性下肢潰瘍病機以“虛、瘀”為本，“腐”為標(biāo)，“腐”在潰瘍早期起主要作用，而“虛”則決定了“瘀、腐”發(fā)展的程度[18]。黃蝎膏合諸藥之力，其效一為“祛瘀化腐”，該病人入院時潰瘍面基底污穢，表面覆有黃色膿苔，《醫(yī)宗金鏗》篇載“腐不去則新肉不生，當(dāng)速去之”[19]。黃蝎膏可攻毒散結(jié)、清熱收斂、疏風(fēng)止痛、斂瘡生肌，使膿腐組織脫落，惡潤得消，濁痰得散，再以生肌之效促進肉芽組織生長，腐去新生，潰瘍自復(fù)[20]。其效二為“活絡(luò)補虛”，病人潰瘍面肉芽色淡白，潰瘍周圍皮膚有明顯紅腫，血運較差，證屬陰寒,宜用溫補，黃蝎膏可祛瘀補虛、搜風(fēng)開竅、辛香走竄、消腫解毒，使黑血得祛，血道得通，機體稟性得復(fù)[21]。

3.3 運用“煨膿長肉”療法，減輕病人疼痛，促進創(chuàng)面愈合 “煨膿長肉”是中醫(yī)外科瘡瘍外治過程中體現(xiàn)出的獨特經(jīng)驗和方法。《外科啟玄·明瘡瘍宜貼膏藥論》：“肌肉未生……將膏藥貼之則煨膿長肉,風(fēng)邪不能侵內(nèi),當(dāng)補托里使其氣血和暢”[22]，膿液不僅是組織損傷的表現(xiàn)，也是創(chuàng)面邪毒外泄的載體[23]。黃蝎膏具有去腐生肌和抗炎的功效，其抗菌、抗感染作用也已得到證實[24]?！巴饪浦?，最重外治”，我們?nèi)↑S蝎膏適量直接外敷于病人潰瘍面，同時予微波理療，藥物可經(jīng)皮膚和創(chuàng)面吸收，促進局部氣血通暢，使瘡口膿液滲出增多，利用傷口滲出液中的蛋白質(zhì)溶解酶將壞死組織水化溶解。使用黃蝎膏3 d后，觀察到病人局部壞死組織液化成膿排出，1周后可見潰瘍表面腐肉已完全脫落，傷口床干凈，病人疼痛感減輕。在創(chuàng)面修復(fù)期，我們通過延長換藥時間(每周1次或2次)，同時根據(jù)潰瘍面大小裁剪使用密閉外層敷料，聯(lián)合黃蝎膏良好的保濕功能，給創(chuàng)面提供最佳的愈合環(huán)境的同時幫助新生血管和肉芽組織的生成，活化上皮組織細胞，促進表皮細胞生長因子的轉(zhuǎn)化，使局部環(huán)境更有利于傷口愈合[25]，治療2周后可見病人潰瘍面鮮紅色肉芽組織的生長，且未見明顯出血，達到促進創(chuàng)面愈合、減少瘢痕的作用。

3.4 積極應(yīng)變創(chuàng)面滲液，醫(yī)護聯(lián)合延續(xù)護理，提升病人生活質(zhì)量 任何事物都有兩面性，黃蝎膏也同樣存在不足之處。黃蝎膏屬于油膏，組方中的冰片以及基質(zhì)凡士林會刺激肌肉細胞，使細胞通透性增加[26]。同時黃蝎膏的藥理作用及微波理療使局部血管擴張，血流加快，使得瘡口膿液滲出增多。在黃蝎膏外敷第3天，該病人創(chuàng)面發(fā)生了滲液外滲。對此立即對創(chuàng)面進行清洗消毒，并通過增加無菌敷料的覆蓋層數(shù)來加快對滲液的吸收，同時使用密閉外層敷料，避免滲液外漏引起污染，聯(lián)合行為認知療法[27]，減少病人局部不適感及心理負擔(dān)，提高病人生活質(zhì)量。經(jīng)過積極的對癥處理，之后均未發(fā)生滲液外滲的情況。為了保證延續(xù)護理質(zhì)量，滿足病人的健康需求，出院前傷口專科護士與病人共同制訂家庭照護計劃。出院時贈送病人《出院健康教育手冊》，其中包含出院后注意事項、隨訪時間及內(nèi)容、傷口專科護士和主管醫(yī)生聯(lián)系方式等。由于該病人在病情控制后予出院處理，因此囑病人血液科隨訪頻率為出院后2周、4周、6周和8周；傷口門診隨訪頻率為每周3次，之后根據(jù)創(chuàng)面進展情況調(diào)整為每周1次。潰瘍?nèi)竺吭逻M行電話隨訪，1個月的隨訪結(jié)果：病人復(fù)查血小板為400×109/L，潰瘍未復(fù)發(fā)，全身其他皮膚癥狀改善，已正常上班。

4 小結(jié)

羥基脲所致皮膚潰瘍較少見，病情進展呈慢性進行性，經(jīng)久難愈，治療方案機動性強，使醫(yī)療護理工作面臨一定的挑戰(zhàn)性。而本例治療屬個案報告，因此在今后的臨床工作中我們將增加病例研究數(shù)量，更好地證實中藥制劑黃蝎膏對于羥基脲所致頑固型皮膚潰瘍的臨床療效，并不斷地從臨床實踐中汲取經(jīng)驗，改進組方配制和診療方式，減少潰瘍面滲液，以期真正從護理專業(yè)角度為病人的治療與康復(fù)提供保障。