豐小慶，劉 莉，居紅英，張紅玲，閔 敏

近年來，病毒性呼吸道傳染性疾病嚴(yán)重危害人類健康，對(duì)世界經(jīng)濟(jì)造成巨大損失[1]。鑒于該類疾病傳染性高、致病性高，為控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群，疑似及確診病人需隔離治療，無家屬留陪照護(hù)。新發(fā)的病毒性呼吸道傳染病由于早期缺乏特效藥，合并基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的病人易發(fā)展成重癥，病人不僅呼吸系統(tǒng)受累，還合并其他非呼吸道癥狀如全身炎癥反應(yīng)、營養(yǎng)不良、心理問題等，以上因素在一定程度上增加了病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。跌倒不僅損害病人健康，影響原發(fā)病的康復(fù)，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，還給家庭和醫(yī)務(wù)人員的工作帶來沉重的負(fù)擔(dān)。本文將結(jié)合既往幾類病毒性呼吸道傳染性疾病重癥病人臨床特點(diǎn)，分析其跌倒危險(xiǎn)因素，總結(jié)無陪病房該類病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理要點(diǎn)，以期為病毒性呼吸道傳染病重癥病人無陪病房跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理提供參考。

1 病毒性呼吸道傳染性疾病重癥病人跌倒危險(xiǎn)因素

近年來，世界上幾類波及范圍廣的病毒性呼吸道傳染性疾病有嚴(yán)重急性呼吸道綜合征(SARS)、甲型H1N1流感、MERS、埃博拉以及新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，根據(jù)以上幾類疾病的診療指南、管理共識(shí)等，總結(jié)病毒性呼吸道傳染性疾病重癥病人共有的臨床特點(diǎn)包括發(fā)熱、乏力、低氧血癥、高齡、合并基礎(chǔ)疾病等，病人隔離治療期間無家屬陪護(hù)，心理問題凸顯[2-6]。歸納出該類疾病病人的跌倒危險(xiǎn)因素主要包括以下幾點(diǎn)。

1.1 無陪護(hù) 在“中國式”病房里，陪護(hù)是常見現(xiàn)象，對(duì)于自理能力中度及以上缺陷和(或)合并病情不穩(wěn)定的病人，往往會(huì)下達(dá)“留陪護(hù)一人”的醫(yī)囑[7-8]。沈鳴雁等[9]通過對(duì)院內(nèi)跌倒病人的數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，日常生活活動(dòng)能力三級(jí)或四級(jí)的病人與跌倒事件發(fā)生呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。臨床一線護(hù)士趨于年輕化，雖然學(xué)歷較高，但臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)缺乏提前預(yù)判的能力；加之病人多、病情重，變化快，突發(fā)事件多，開展無陪護(hù)理，當(dāng)班期間既要完成病人常規(guī)護(hù)理工作，又得保障安全，無形中增大了護(hù)士的工作量和工作壓力。汪暉等[10]通過對(duì)COVID-19重癥病人基本特征進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，約98.65%的病人意識(shí)清楚，大部分給予Ⅰ級(jí)護(hù)理，護(hù)士每小時(shí)巡視病房1次，但不能像家屬24 h留陪病人身邊，隨時(shí)滿足其需求，對(duì)一些異常情況不能隨時(shí)發(fā)現(xiàn)，跌倒等風(fēng)險(xiǎn)增加。

1.2 高齡 SARS和COVID-19臨床診療指南均提到老年病人尤其是合并基礎(chǔ)疾病者容易發(fā)展成重癥[2-3]。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，老年病人亦更容易發(fā)生院內(nèi)跌倒[9，11-12]?？赡芘c老年病人機(jī)體衰弱、認(rèn)知功能下降以及慢性疾病如帕金森癥、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等密切相關(guān)。同時(shí)，老年病人“不服老”的心理、高估自己運(yùn)動(dòng)能力和不適當(dāng)?shù)目祻?fù)行走鍛煉也是其發(fā)生跌倒的主要原因[13]。

1.3 低氧血癥 病毒性呼吸道傳染性疾病重癥病人大多合并低氧血癥，需給予氧療及呼吸支持。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)也存在低氧血癥，杜麗成等[14]研究發(fā)現(xiàn)COPD病人呼吸困難癥狀越嚴(yán)重，姿勢控制能力越差，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。這是因?yàn)樽藙菘刂颇芰υu(píng)定是預(yù)測老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的主要評(píng)定工具，而日常生活活動(dòng)均要求一定的姿勢控制能力，肺部氣流阻塞引起的肌肉功能與耐力下降會(huì)嚴(yán)重影響病人姿勢控制能力，從而進(jìn)一步限制病人活動(dòng)，影響病人的ADL能力。有研究證實(shí)癥狀越嚴(yán)重的COPD病人其ADL能力越差[15]。這是因?yàn)槿毖鯐?huì)使COPD病人花費(fèi)大量時(shí)間在坐或躺下，從而導(dǎo)致日?；顒?dòng)將逐漸減少，生活自理能力也將下降，使整體身體機(jī)能下降，導(dǎo)致身體活動(dòng)水平下降[16]。而COPD病人在常規(guī)日?；顒?dòng)(如步行)中產(chǎn)生高生理需求(占93%峰值氧消耗)，并使這些病人處于下肢肌肉疲勞的風(fēng)險(xiǎn)，更進(jìn)一步加重了低氧血癥病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

1.4 合并基礎(chǔ)疾病 汪暉等[10]通過對(duì)1 849例新型冠狀病毒肺炎危重癥病人的臨床特征分析發(fā)現(xiàn)，853例(46.13%)病人合并至少一種基礎(chǔ)疾病，合并最多的前3種疾病依次為高血壓、糖尿病、心臟病。高血壓會(huì)損害小腦和大腦功能，導(dǎo)致平衡功能的下降，重者出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)和短小步態(tài)，增加跌倒的發(fā)生。高血壓病病人的特點(diǎn)是合并疾病多、聯(lián)合用藥普遍，發(fā)生院內(nèi)跌倒的概率約為其他病人的9倍[18]。糖尿病病人由于體內(nèi)代謝紊亂，易合并周圍血管和神經(jīng)病變，導(dǎo)致下肢感覺及血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)和行走搖擺，受外傷的機(jī)會(huì)是正常人的15倍[19]。

1.5 心理因素 一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示[6]，COVID-19病人焦慮、抑郁的檢出率較高，分別為57.0%、27.1%。多項(xiàng)研究表明，抑郁癥狀與跌倒風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，可能的原因是抑郁癥狀嚴(yán)重的病人活動(dòng)協(xié)調(diào)性差，肌肉力量弱[20-21]。焦慮和抑郁可能會(huì)降低日常生活中的身體活動(dòng)，反過來又可能減少積極的活動(dòng)。

2 病毒性呼吸道傳染性疾病重癥病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

文獻(xiàn)報(bào)告，92%住院病人的跌倒是可以預(yù)防的[22]。風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別是預(yù)防跌倒的關(guān)鍵，國內(nèi)外學(xué)者均指出，選用合適的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，準(zhǔn)確全面地評(píng)估入院病人，篩查高危人群，并盡快采取針對(duì)性干預(yù)措施進(jìn)行重點(diǎn)防范是預(yù)防跌倒的首要環(huán)節(jié)[23-24]。常用的住院病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表有Morse跌倒評(píng)估量表(Morse Fall Scale，MFS)、STRATIFY跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(St Thomas′s Risk Assessment Tool in Falling Elderly Inpatients)、Hendrich Ⅱ跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(Hendrich Ⅱ Fall Risk Model)、約翰霍普金斯跌倒評(píng)估量表以及Tinetti步態(tài)和平衡測試量表[25]。目前MFS量表在臨床住院病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中應(yīng)用較為廣泛，且是評(píng)估項(xiàng)目中唯一包括疾病診斷的量表，而病毒性呼吸道傳染性疾病重癥病人多為老年人和合并基礎(chǔ)疾病病人，故臨床中可采用MFS量表對(duì)該類病人進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而篩選出高風(fēng)險(xiǎn)人群及時(shí)給予干預(yù)。

3 病毒性呼吸道傳染性疾病重癥病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理要點(diǎn)

王玉梅等[26]通過對(duì)國內(nèi)外老年人跌倒預(yù)防臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)及內(nèi)容分析發(fā)現(xiàn)，跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容主要包括跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、環(huán)境改善、保護(hù)工具的使用、運(yùn)動(dòng)鍛煉、營養(yǎng)支持、藥物使用、健康教育7個(gè)方面。除了常見的跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理要點(diǎn)，病毒性呼吸道傳染性疾病重癥病人易于跌倒的風(fēng)險(xiǎn)管理要點(diǎn)主要包括高齡無陪護(hù)、低氧血癥所致的平衡能力受損、心理因素如抑郁等。

3.1 高齡無陪護(hù)的管理 因病毒性呼吸道傳染性疾病的護(hù)理要求及重癥病人多為老年人，跌倒高風(fēng)險(xiǎn)病人多處于高齡無陪護(hù)狀態(tài)。在入院時(shí)除做好跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估外，還應(yīng)采用Barthel指數(shù)對(duì)病人生活自理能力進(jìn)行評(píng)分，以便結(jié)合病人病情更準(zhǔn)確確定其護(hù)理等級(jí)[27]。文獻(xiàn)報(bào)告，該類病人護(hù)理級(jí)別多為Ⅰ級(jí)護(hù)理，護(hù)士按要求每小時(shí)巡視1次，不能24 h留陪病人身邊，因此應(yīng)強(qiáng)化病人自我管理[10]。有研究指出，老年病人跌倒自我管理是在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下，病人為維護(hù)自身安全、避免跌倒傷害而主動(dòng)參與到跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估、跌倒危害識(shí)別及跌倒危害應(yīng)對(duì)過程中的形式[28]，其內(nèi)容主要包括積極監(jiān)控和管理自身跌倒危險(xiǎn)因素、主動(dòng)實(shí)施跌倒預(yù)防措施、調(diào)整自身角色適應(yīng)、正視自身能力、做出防跌倒行為改變等[29]。而目前國內(nèi)外關(guān)于跌倒預(yù)防的實(shí)踐多以醫(yī)務(wù)人員為主導(dǎo)，大部分病人仍處于被動(dòng)配合狀態(tài)，跌倒自我管理現(xiàn)狀不容樂觀[30]。有研究指出，提高病人自我管理能力的措施應(yīng)該強(qiáng)調(diào)病人的積極性與主動(dòng)性，并著眼于病人感知到的需求，關(guān)注管理技能的實(shí)踐和反饋[31]。曹李歡等[32]通過對(duì)內(nèi)科住院病人跌倒相關(guān)健康教育需求特征分析發(fā)現(xiàn)92.63%的病人認(rèn)為跌倒可以預(yù)防，僅46.18%的病人知道如何預(yù)防；個(gè)體對(duì)健康教育形式的接受度受年齡、文化程度、職業(yè)狀態(tài)的影響，年齡較大者不趨于選擇微信平臺(tái)形式，建議推廣通過電視媒體進(jìn)行宣教的形式。因此，針對(duì)病毒性呼吸道傳染性疾病病人高齡無陪護(hù)的跌倒高風(fēng)險(xiǎn)且封閉管理的特點(diǎn)，健康教育形式應(yīng)做到多元化與個(gè)性化結(jié)合，充分考慮病人文化水平、年齡和地域限制等因素，從而提高通過健康教育來提高病人跌倒自我管理水平以降低病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 低氧血癥所致平衡能力受損的管理 股四頭肌是人體最有力的肌肉之一，對(duì)維持直立姿勢、步行等運(yùn)動(dòng)具有重要作用，股四頭肌肌力下降會(huì)嚴(yán)重影響病人的姿勢控制能力。COPD病人主要臨床特征亦包括低氧血癥，國內(nèi)有研究證實(shí)肺功能氣流阻塞程度與COPD病人股四頭肌收縮力和耐力呈正相關(guān)[33]。而肌肉功能與耐力下降會(huì)限制病人活動(dòng)，影響病人的ADL能力，運(yùn)動(dòng)減少會(huì)進(jìn)一步降低病人活動(dòng)耐力，從而形成惡性循環(huán)。針對(duì)這種情況，除了對(duì)病人原發(fā)病進(jìn)行治療外，早期的康復(fù)訓(xùn)練也很重要。我國重型危重型新型冠狀病毒肺炎病人整體護(hù)理專家共識(shí)指出[34]，病人所有活動(dòng)以不引起血氧飽和度和血壓下降為原則；能離床者按照“起床三部曲”(躺30 s再起床，雙腿下垂30 s再站立，站立30 s后再行走)指導(dǎo)病人在床邊行坐、站、原地踏步等活動(dòng)；臥床者，根據(jù)其耐受程度，指導(dǎo)病人在床上行臥床、舉臂、踝泵、足跟后滑、抬腿、股四頭肌與臂肌長收縮等活動(dòng)。護(hù)士需與臨床醫(yī)師團(tuán)隊(duì)共同評(píng)估病人呼吸康復(fù)方案的可行性，可通過視頻、宣教單等形式指導(dǎo)病人，在促進(jìn)病人肺康復(fù)的同時(shí)，低氧血癥得到改善，也能逐步提高其ADL能力。

3.3 心理護(hù)理 李麗紅等[7]通過對(duì)耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科3個(gè)試點(diǎn)無陪病房住院病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，73%的病人能夠接受無陪護(hù)理，88%的病人愿意接受護(hù)工為其提供生活照顧，81%病人仍希望住院期間有家人的陪伴。由此可見，處于隔離治療的病人對(duì)家人陪伴的渴求更大，同時(shí)由于疾病帶來的痛苦，其心理問題逐漸凸顯。因此，護(hù)士除了完成常規(guī)的治療與護(hù)理措施外，做好病人的心理護(hù)理尤為重要，具體包括以下幾點(diǎn)。①從入院至出院采用CICARE(Connect，Introduce，Communicate，Ask，Respond，Exit)溝通模式與病人建立良好的護(hù)患溝通關(guān)系，制訂具體的溝通細(xì)節(jié)，在溝通過程中完成病因、傳播途徑、護(hù)理經(jīng)過、消毒隔離等相關(guān)知識(shí)宣教。講解治愈的實(shí)例，消除病人的恐懼心理[35-36]。②協(xié)助病人與外界親人的信息傳達(dá)，提供連續(xù)的信息支持，鼓勵(lì)病人積極配合治療。③針對(duì)家庭聚集性發(fā)病的病人，在明確病情后酌情安排同一病區(qū)或同一間病房治療，既能互相進(jìn)行生活照顧，還能促進(jìn)家屬間相互心理安慰，緩解其焦慮緊張抑郁情緒。④及時(shí)評(píng)估病人的心理狀況，必要時(shí)請精神科會(huì)診[37]。

4 小結(jié)

綜上所述，病毒性呼吸道傳染性疾病重癥病人除了常見的跌倒高風(fēng)險(xiǎn)因素外，由于其疾病特征及隔離治療等不同，在預(yù)防院內(nèi)跌倒方面更應(yīng)關(guān)注無陪護(hù)、低氧血癥所致平衡功能受損、心理問題如抑郁等高風(fēng)險(xiǎn)因素。由于不同疾病、不同個(gè)體的高風(fēng)險(xiǎn)因素不同，在進(jìn)行管理時(shí)需進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估及宣教，從而達(dá)到預(yù)防病人院內(nèi)跌倒的效果。