張濤，劉帥洲，朱龍金，高小兵

(三門峽市中心醫(yī)院 心臟外科，河南 三門峽 472300)

近年來，我國心血管疾病的患病率和死亡人數(shù)一直居高不下[1]。隨著我國冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG) 的不斷成熟，該治療方法已經(jīng)成為治療心血管疾病的有效手段之一[2]。但是，CABG 術(shù)后胸部切口愈合不良也成為了術(shù)后無法避免的問題。CABG 術(shù)后胸部切口愈合不良不僅使患者的痛苦大大增加，同時(shí)也使患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)加重，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)進(jìn)程[3]。因此降低切口愈合不良的發(fā)生率非常有必要，故本研究探討CABG 后胸部切口愈合不良的影響因素，為臨床提供 依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)三門峽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取2016年6月～2020年12月本院接受CABG 治療的患者213 例，根據(jù)術(shù)后患者胸部切口的愈合程度分為愈合良好組(n=196 例) 和愈合不良組(n=17 例)。其中男112例(52.58%)，女101 例(47.42%)；年齡42 ～82 歲，平均(63.11±6.28)歲，體重指數(shù)(BMI)為(23.62±3.33)kg/m2；糖尿病68 例(31.92%)；高血壓93 例(43.66%)。本研究的17 例愈合不良患者中，有2 例發(fā)生胸骨哆開、縱膈感染，其余15 例均為切口淡黃色滲出。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均行CABG；未患有腦卒中等可能引起認(rèn)知功能障礙的疾??；患者及其家屬均知曉該研究并自愿簽署知情同意書。(2) 排除標(biāo)準(zhǔn)：同期行其他心臟手術(shù)如經(jīng)左胸小切口冠脈旁路移植術(shù)者；病例資料不全者；不愿意配合者。

1.3 方法

查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，結(jié)合患者住院病歷收集患者的基礎(chǔ)資料，具體如下：(1) 通過收集記錄患者的性別、年齡、BMI、慢阻肺、糖尿病、高血壓、是否二次開胸止血、術(shù)前低蛋白血癥、手術(shù)時(shí)長、術(shù)后24 h 引流量等資料數(shù)據(jù)。(2) 胸部切口愈合情況：胸部切口愈合良好是指切口處沒有出現(xiàn)紅腫和疼痛的癥狀，且皮下無積液，胸部切口愈合不良是指術(shù)后出現(xiàn)了紅腫、脂肪液化，或者局部切口感染并伴有積膿的形成、縱膈感染[4]。(3) 分析性別、年齡、BMI、慢阻肺、糖尿病、高血壓、是否二次開胸止血、術(shù)前低蛋白血癥、手術(shù)時(shí)長、術(shù)后24 h 引流量與CABG 后胸部切口愈合不良的關(guān)系。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)CABG 后胸部切口愈合不良單因素分析。(2)CABG 后胸部切口愈合不良多因素分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，采用logistic 回歸分析CABG 后胸部切口愈合不良的影響因素，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CABG 后胸部切口愈合不良單因素分析

兩組的性別、年齡、是否二次開胸止血比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05); 愈合不良組BMI ＞28 kg/m2、糖尿病、高血壓、慢阻肺、術(shù)前低蛋白血癥的患者占比，以及手術(shù)時(shí)長、術(shù)后24 h 引流量均高于愈合良好組(P＜0.05)，見表1。

表1 CABG 后胸部切口愈合不良單因素分析(± s ，n)Table 1 Univariate analysis of poor chest incision healing after CABG (± s , n)

表1 CABG 后胸部切口愈合不良單因素分析(± s ，n)Table 1 Univariate analysis of poor chest incision healing after CABG (± s , n)

項(xiàng)目 愈合良好(n=196) 愈合不良(n=17) t/χ2 P性別/例 0.964 0.326男105 7女91 10年齡/歲 0.005 0.943＜60 102 9≥60 94 8 BMI/(kg/m2) 16.969 ＜0.001≤28 149 5＞28 47 12糖尿病 21.617 ＜0.001是54 14否142 3高血壓 5.445 0.020是81 12否115 5慢阻肺 17.363 ＜0.001是54 13否142 4是否二次開胸止血 0.175 0.676是2 0否196 17術(shù)前低蛋白血癥 6.039 0.014是68 11否128 6手術(shù)時(shí)長/min 256.49±28.91 397.66±24.31 19.531 ＜0.001術(shù)后24 h 引流量/mL 261.22±34.38 490.66±46.81 25.580 ＜0.001

2.2 CABG 后胸部切口愈合不良多因素分析

將BMI、慢阻肺、糖尿病、高血壓、術(shù)前低蛋白血癥、手術(shù)時(shí)長、術(shù)后24 h 引流量得分作為自變量，胸部切口愈合情況作為因變量進(jìn)行賦值，見表2。將自變量和因變量納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示BMI、慢阻肺、糖尿病、高血壓、術(shù)前低蛋白血癥、手術(shù)時(shí)長、術(shù)后24 h 引流量均為胸部切口愈合情況的影響因素(P＜0.05)，見表3。

表2 變量賦值表Table 2 Variables assignment table

表3 CABG 后胸部切口愈合不良多因素分析Table 3 Multivariate analysis of poor chest incision healing after CABG

2.3 CABG 后胸部切口愈合不良預(yù)后分析

本組2 例發(fā)生胸骨哆開、縱膈感染，2 例均為男性，均合并有COPD。其中1 例高齡78 歲并合并有糖尿病，術(shù)后6 d 出現(xiàn)傷口滲液，量較多，拆除皮膚風(fēng)險(xiǎn)后，可見胸骨晃動，并有膿胸滲出。另1 例于術(shù)后一期愈合出院，術(shù)后23 d 后發(fā)熱發(fā)現(xiàn)切口中端紅腫熱痛，拆除縫線后發(fā)現(xiàn)胸骨有膿胸滲出。2 例均行再次清創(chuàng)、清除壞死組織、胸骨，并行胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移填塞。術(shù)后均出現(xiàn)胸骨下端再次感染，1 例經(jīng)換藥8月后愈合出院。另1 例術(shù)后出現(xiàn)膿胸、后繼發(fā)腎功能不全后放棄治療出院。其余15 例均經(jīng)為切口淡黃色滲出，經(jīng)拆除皮下縫線、自制VAC 輔助換藥，愈合出院。

3 討 論

CABG 是臨床治療冠狀動脈類疾病的常用方法之一，冠心病也叫冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一種治療，當(dāng)心臟供血的血管出現(xiàn)了狹窄，會引起心臟缺血，心臟缺血病人會出現(xiàn)心臟性缺血性疼痛，甚至有一些出現(xiàn)心力衰竭，需要做冠狀動脈搭橋術(shù)，CABG 有利于改善患者心臟血供，有效降低患者缺氧、缺血的癥狀，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的壽命[5]。但有研究顯示，隨著行CABG 的患者的增多，其術(shù)后胸部切口愈合不良的發(fā)生率大約在3% ～7%[6]。一旦發(fā)生切口愈合不良，不僅影響術(shù)后患者的恢復(fù)，加重患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，重者可引起胸骨哆開、胸骨骨髓炎、縱膈感染甚至危及患者的生命，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視[7-8]。從術(shù)后胸部切口愈合不良的影響因素入手，采取相關(guān)預(yù)防措施來降低切口愈合不良的發(fā)生率，是一種行之有效的方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組的性別、年齡、是否二次開胸止血比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05); 愈合不良組BMI ＞28 kg/m2、糖尿病、高血壓、慢阻肺、術(shù)前低蛋白血癥的患者占比，以及手術(shù)時(shí)長、術(shù)后24 h 引流量均高于愈合良好組，提示CABG 后胸部切口愈合不良患者的BMI ＞28 kg/m2、糖尿病、高血壓、慢阻肺、術(shù)前低蛋白血癥的，以及手術(shù)時(shí)長、術(shù)后24 h 引流量出現(xiàn)異常。尋找CABG 后胸部切口愈合不良的影響因素是提高患者預(yù)后、降低死亡率的重要手段，以往研究多將CABG 相關(guān)心血管風(fēng)險(xiǎn)歸因于其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，如肥胖、血脂異常、血糖及血壓等[8]。

最近研究顯示[9]，合并糖尿病、高血壓可導(dǎo)致CABG心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。糖尿病、高血壓異常可對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生有害影響，糖尿病、高血壓分泌增加可加快心臟速率、促進(jìn)左心室收縮、增加房顫發(fā)生率等，而糖尿病、高血壓可增加CABG 后胸部切口愈合不良發(fā)生、促進(jìn)血脂異常和高血壓[10]?；诖?，本研究探討CABG 后胸部切口愈合不良的影響因素，單因素和多因素分析結(jié)果均顯示BMI、慢阻肺、糖尿病、高血壓、腎功能不全、術(shù)前低蛋白血癥、手術(shù)時(shí)長、術(shù)后24 h 引流量為CABG后胸部切口愈合不良的影響因素(P＜0.05)。其中手術(shù)時(shí)長越大切口愈合不良的發(fā)生率越高，這一研究結(jié)果與吳建濤[9]等學(xué)者的研究成果一致。分析以上結(jié)果產(chǎn)生原因：BMI 越高，患者體內(nèi)的脂肪含量越高，更容易造成脂肪液化，同時(shí)，胸部切口的張力也越大，進(jìn)而影響術(shù)后切口的愈合[10]；患有慢阻肺的患者，一般會出現(xiàn)不同程度的通氣功能障礙，容易出現(xiàn)低氧血癥，術(shù)后出現(xiàn)咳嗽，導(dǎo)致胸骨不穩(wěn)定，影響切口的愈合；伴有糖尿病的患者，可誘發(fā)膠原合成或沉積障礙、微血管病變等。進(jìn)而增加切口愈合不良的發(fā)生[11]；高血壓患者，往往會直接或間接導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生，進(jìn)而影響切口愈合；手術(shù)時(shí)間較長的患者，會使切口長時(shí)間被牽拉、壓迫，進(jìn)而容易導(dǎo)致組織缺血缺氧，且會使手術(shù)器械被污染的概率增大，故影響切口的愈合[12]；術(shù)前低蛋白血癥，易導(dǎo)致組織出現(xiàn)水腫，防御能力下降，從而導(dǎo)致切口愈合不良[13]；術(shù)后24 h 引流量多，提示創(chuàng)面較大，滲出液較多，不利于切口的愈合，進(jìn)而導(dǎo)致了切口愈合不良的發(fā)生。17 例CABG 后胸部切口愈合不良患者均經(jīng)對癥治療后16 例愈合出院、1 例放棄治療。根據(jù)本研究CABG 后胸部切口愈合不良的影響因素可制定以下干預(yù)措施：(1)及時(shí)觀察肥胖患者的切口有無黃色油性液體滲出，并根據(jù)相關(guān)情況采取措施[14]。(2)應(yīng)盡量避免二次開胸止血、縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后24 h 引流量。(3) 積極防治慢阻肺、高血壓、糖尿病、術(shù)前低蛋白血癥等并發(fā)癥[15]。(4)術(shù)前術(shù)后積極給予患者心理疏導(dǎo)，降低患者的焦慮、抑郁情緒，同時(shí)應(yīng)注意患者的營養(yǎng)狀態(tài)[16]。

綜上所述，BMI、慢阻肺、糖尿病、高血壓、術(shù)前低蛋白血癥、手術(shù)時(shí)長、術(shù)后24 h 引流量均為CABG 后胸部切口愈合不良的影響因素，可針對這些影響因素采取措施來降低切口愈合不良的發(fā)生率。