仝朋飛，趙華飛，崔碩，陳煜華，盧飛

(河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 顯微外科，河南 洛陽(yáng) 471003)

手是人類(lèi)最重要的勞動(dòng)器官，目前隨著半機(jī)械化生產(chǎn)工廠的興起，勞動(dòng)保護(hù)欠佳，導(dǎo)致斷指的發(fā)生率呈不斷上升趨勢(shì)[1]。斷指屬于一種創(chuàng)傷性疾病，其發(fā)病的主要因素與外傷和暴力等有著密切的聯(lián)系，容易造成患者出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)、血管和肌腱等組織的損傷，需及時(shí)采取有效的治療[2]。據(jù)臨床數(shù)據(jù)報(bào)道[3]，手外傷的發(fā)生率在我國(guó)已位居外傷發(fā)生率第二位。斷指已成為臨床外科醫(yī)生關(guān)注的重要器官之一。斷指再植是臨床治療斷指的常規(guī)手術(shù)，既往臨床對(duì)于斷指患者多采用縮短斷指再植術(shù)治療，雖具備一定的療效，但患者術(shù)后容易發(fā)生血管危象，且不利于患者術(shù)后手指運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，外觀也不美觀，于患者的預(yù)后情況而言并不理想[4]。而為了改善此情況，臨床開(kāi)始采用足部游離皮瓣或者手指轉(zhuǎn)移皮瓣橋接血管修復(fù)創(chuàng)面，然該方式對(duì)供區(qū)損傷較大，患者的接受程度較低，故而限制其臨床應(yīng)用范圍[5]。游離腕橫紋復(fù)合組織瓣橋接創(chuàng)面修復(fù)與其他治療方式相比更利于斷指功能的恢復(fù)和血管循環(huán)缺損的修復(fù)，而且還可以保持修復(fù)后受損手指外形的美觀，臨床治療優(yōu)勢(shì)顯著[6]。因此為進(jìn)一步驗(yàn)證游離腕橫紋復(fù)合組織瓣橋接創(chuàng)面修復(fù)對(duì)斷指再植的臨床效果以及對(duì)患者術(shù)后的影響，本研究選取河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的98 例患者為研究對(duì)象，觀察游離腕橫紋復(fù)合組織瓣橋接創(chuàng)面修復(fù)無(wú)縮短斷指再植術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2020年11月本院收治的斷指患者為研究對(duì)象，最終經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后納入研究對(duì)象98 例，采用隨機(jī)排列法將其中49 例納入對(duì)照組，組內(nèi)男性29 例、女性20 例，年齡18 ～55 歲、平均(38.95±5.41) 歲，斷指發(fā)生時(shí)間0.5 ～8 h、平均(5.24±1.06) h，離斷的手指類(lèi)型：拇指5 例、示指16 例、中指12 例、環(huán)指10 例、小指6 例。其余49 例納入研究組，組內(nèi)男性27 例、女性22 例，年齡19 ～54 歲、平均(38.67±5.52)歲，斷指發(fā)生時(shí)間0.6 ～7 h、平均(5.19±1.10) h，離斷的手指類(lèi)型：拇指6 例、示指18 例、中指11 例、環(huán)指9 例、小指5 例。兩組一般資料經(jīng)對(duì)比提示P＞0.05，可分組比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：斷指發(fā)生至就診時(shí)長(zhǎng)未超過(guò)8 h；均為單指斷離；斷指尚未失活，可行斷指再植術(shù)治療；所有患者均對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并手術(shù)治療禁忌癥；多指斷離；不符合再植術(shù)治療指征；斷離的手指已失活；臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

縮短斷指再植術(shù)：先對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理，咬除斷端裸露指骨，對(duì)其進(jìn)行復(fù)位；然后采用鋼針進(jìn)行內(nèi)固定，修整并縫合損傷的肌腱；最后在顯微鏡的直視下對(duì)患者斷離手指的動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)進(jìn)行吻合。術(shù)后給予常規(guī)抗凝、抗痙攣和抗感染治療，密切觀測(cè)患者的皮瓣血運(yùn)情況。

1.2.2 研究組

游離腕橫紋復(fù)合組織瓣橋接創(chuàng)面修復(fù)無(wú)縮短斷指再植術(shù)治療：給予患者臂叢神經(jīng)麻醉，軸心線選取患側(cè)腕橫紋，設(shè)計(jì)一橢圓形橫向皮瓣，尺側(cè)至腕屈肌肌腱，橈側(cè)至拇長(zhǎng)展肌肌腱，游離并切開(kāi)周?chē)つw，充分暴露皮下組織；然后在顯微鏡下對(duì)患者橈動(dòng)脈掌淺支進(jìn)行解剖，解剖范圍延展至遠(yuǎn)端舟骨結(jié)節(jié)處2 cm 左右，結(jié)合患者的實(shí)際情況切取皮瓣，皮瓣大小在3.0 cm×2.5 cm 至 6.5 cm×2.5 cm，組成包括掌長(zhǎng)肌腱、正中神經(jīng)掌皮支在內(nèi)的復(fù)合組織瓣；最后游離移植橋接修復(fù)斷指指骨外露端創(chuàng)面?；颊咝g(shù)后同樣給予常規(guī)抗凝、抗痙攣和抗感染治療，密切觀測(cè)患者的皮瓣血運(yùn)情況。兩組患者術(shù)后均隨訪3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療效果、術(shù)后并發(fā)癥情況、手功能主觀狀態(tài)情況以及靜態(tài)兩點(diǎn)辨別(2PD) 距離。(1) 治療效果：采用小型量角器測(cè)定患者的患手和健手的手總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)[7]，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)各關(guān)節(jié)屈曲度之和減去各關(guān)節(jié)伸直受限度之和，以患手的活動(dòng)范圍正常表示恢復(fù)情況優(yōu)；以患手的TAM 占比健手TAM 75% 以上表示恢復(fù)情況良；以患手TAM 占比健手50% ～74% 表示恢復(fù)情況可；以患手TAM 占比健手50% 以下表示恢復(fù)情況差；以?xún)?yōu)、良、可三者相加占總?cè)藬?shù)的百分比表示恢復(fù)情況良好率，比較兩組間的差異。(2) 術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后至出院前并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組感染、肢體腫脹、血栓形成和血管危象等并發(fā)癥發(fā)生率。(3)手功能主觀狀態(tài)：分別于患者術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月采用Michigan 手功能評(píng)估量表(MHQ) 評(píng)價(jià)患者的手功能主觀狀態(tài)，具體包括疼痛、外觀、滿(mǎn)意度、日常活動(dòng)、工作狀況和整體手功能六個(gè)維度，每個(gè)維度的評(píng)分范圍均在0 ～100 分，其中疼痛維度分值越高表示癥狀越重，其余五個(gè)維度分值越高表示癥狀越輕，比較兩組間的差異[8]。(4) 靜態(tài)兩點(diǎn)辨別距離：患者閉目后，規(guī)則刺激患者張開(kāi)的手指皮瓣兩點(diǎn)皮膚，若患者產(chǎn)生兩點(diǎn)感覺(jué)則縮短手指兩點(diǎn)刺激皮膚間的距離，直至患者感覺(jué)為一個(gè)點(diǎn)后兩點(diǎn)之間的距離[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用n(%) 表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用x±s表示，t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)的人數(shù)8 例、良的人數(shù)12 例、可的人數(shù)占比12 例，良好率占比65.31%；研究組術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)的人數(shù)13 例、良的人數(shù)25 例、可的人數(shù)占比5 例，良好率占比87.76%；研究組良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較[n(%)]Table 1 Comparison of postoperative recovery between the two groups [n(%)]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

對(duì)照組術(shù)后發(fā)生感染的人數(shù)3 例、發(fā)生肢體腫脹的人數(shù)2 例、發(fā)生血栓形成的人數(shù)2 例、發(fā)生血管危象的人數(shù)6 例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.53%；研究組術(shù)后發(fā)生感染的人數(shù)2 例、發(fā)生肢體腫脹的人數(shù)2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.16%，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 2 Comparison of the total incidence of postoperative complications between the two group [n(%)]

2.3 兩組手功能主觀狀態(tài)比較

兩組術(shù)前MHQ 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組術(shù)后疼痛維度評(píng)分低于對(duì)照組，外觀、滿(mǎn)意度、日常活動(dòng)、工作狀態(tài)和整體手功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組手功能主觀狀態(tài)比較(± s ，分)Table 3 Comparison of Subjective state of hand function in two groups(± s ，score)

表3 兩組手功能主觀狀態(tài)比較(± s ，分)Table 3 Comparison of Subjective state of hand function in two groups(± s ，score)

組別 例數(shù) 疼痛評(píng)分 外觀評(píng)分 滿(mǎn)意度評(píng)分日常活動(dòng)評(píng)分 工作狀況評(píng)分 整體手功能評(píng)分術(shù)前對(duì)照組 49 75.94±10.44 35.96±5.74 43.26±5.88 45.38±5.72 38.96±5.16 42.69±5.97研究組 49 76.10±11.67 35.92±5.80 43.32±5.92 45.40±5.64 39.01±5.20 42.71±6.04 t 0.072 0.034 0.050 0.017 0.134 0.016 P 0.943 0.973 0.960 0.986 0.894 0.987術(shù)后對(duì)照組 49 52.63±8.41 58.13±6.22 60.49±5.90 66.23±5.82 58.24±5.22 60.35±5.55研究組 49 40.19±6.23 72.12±5.24 70.55±5.74 76.33±5.42 67.44±5.12 75.69±6.20 t 8.320 12.041 8.555 8.890 8.808 12.904 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者手指2PD 距離比較

術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后2 個(gè)月兩組患者手指2PD 距離對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3 個(gè)月研究組患者手指2PD 距離小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手指2PD距離對(duì)比(± s ，mm)Table 4 Comparison of finger 2PD distance between two groups (± s ，mm)

表4 兩組患者手指2PD距離對(duì)比(± s ，mm)Table 4 Comparison of finger 2PD distance between two groups (± s ，mm)

組別 例數(shù) 2PD 距離術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后2 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組 49 8.62±1.54 6.73±1.25 6.06±1.02研究組 49 8.58±1.46 6.53±1.18 5.49±0.96 t 0.132 0.814 2.849 P 0.895 0.417 0.005

3 討 論

既往臨床對(duì)于斷骨患者多采用縮短指骨斷指再植術(shù)進(jìn)行治療，在治療過(guò)程中，為保留斷指的長(zhǎng)度會(huì)在傷口清創(chuàng)時(shí)保留部分實(shí)際上可能已經(jīng)發(fā)生挫傷的皮膚軟組織及血管組織，在此情形下，一方面容易使斷指成活后傷口皮膚軟組織形成瘢痕攣縮，造成其外形的不美觀，影響其手指功能的恢復(fù)；另一方面還會(huì)增加術(shù)后血管危象的發(fā)生率，影響患者的預(yù)后[10]。

有學(xué)者首先報(bào)道了橈動(dòng)脈掌淺為蒂的大魚(yú)際皮瓣縱行游離移植修復(fù)手指掌側(cè)皮膚缺損，取得較好效果[11]。隨后在21 世紀(jì)初期，有學(xué)者根據(jù)上述手術(shù)進(jìn)行改良，將縱行皮瓣改為橫行皮瓣，修復(fù)了9 例手指皮膚缺損的患者，取得良好效果[12]。隨著外科手術(shù)的不斷發(fā)展，之后有學(xué)者通過(guò)解剖尸體發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈掌淺支恒定出現(xiàn)于手腕掌側(cè)，距橈骨莖突近端1 ～3.6 cm 處自橈動(dòng)脈主干發(fā)出，斜行走向手舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣，其發(fā)出2 ～5 條皮支營(yíng)養(yǎng)腕部皮膚。在這一發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)上，趙民[13]等人將橫行皮瓣改良，將掌長(zhǎng)肌腱和正中神經(jīng)掌支一起帶入皮瓣，使該皮瓣成為復(fù)合組織瓣，從而修復(fù)復(fù)合組織缺損，取得良好效果。因此游離腕橫紋復(fù)合組織瓣橋接創(chuàng)面修復(fù)無(wú)縮短斷指再植術(shù)治療斷指成為常用手術(shù)之一。

隨著游離腕橫紋復(fù)合組織瓣橋接創(chuàng)面修復(fù)無(wú)縮短斷指再植術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，不少學(xué)者報(bào)道了游離腕橫紋復(fù)合組織瓣橋接創(chuàng)面修復(fù)無(wú)縮短斷指再植術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[14-15]：(1) 其供區(qū)隱蔽，皮膚的質(zhì)地和結(jié)構(gòu)與手指皮膚相近，且厚度適中，無(wú)毛發(fā)，修復(fù)后外觀較好。(2)其血管直徑與指動(dòng)脈直徑相似，吻合時(shí)效果較好，便于手術(shù)吻合。(3) 該復(fù)合組織瓣攜帶了掌長(zhǎng)肌腱，在縫合后有利于手指恢復(fù)屈伸功能。(4) 該復(fù)合組織瓣攜帶了動(dòng)靜脈，移植后有利于修復(fù)指動(dòng)脈血管循環(huán)缺損。(5)該復(fù)合組織瓣攜帶了正中神經(jīng)掌皮支，能與固有神經(jīng)吻合，利于手指感覺(jué)的恢復(fù)。(6) 橈動(dòng)脈掌淺支血管解剖恒定，有利于手術(shù)操作。(7) 復(fù)合組織瓣能與供區(qū)直接縫合，外觀較好，不會(huì)影響其他手指功能。

為進(jìn)一步驗(yàn)證游離腕橫紋復(fù)合組織瓣橋接創(chuàng)面修復(fù)無(wú)縮短斷指再植術(shù)對(duì)斷指再植患者的效果，本文對(duì)本院收治的98 例斷指患者進(jìn)行研究，采用游離腕橫紋復(fù)合組織瓣橋接創(chuàng)面修復(fù)無(wú)縮短斷指再植術(shù)治療，結(jié)果顯示，研究組術(shù)后恢復(fù)良好率87.76% 高于對(duì)照組65.31%(P＞0.05)，由此可見(jiàn)，游離腕橫紋復(fù)合組織瓣橋接創(chuàng)面修復(fù)無(wú)縮短斷指再植術(shù)治療更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，以橈動(dòng)脈掌淺支為軸心血管的腕橫紋復(fù)合組織瓣，其位置表淺、直徑與指動(dòng)靜脈口管徑大小相符，在修復(fù)肌腱缺損、神經(jīng)缺損和血管循環(huán)缺損方面具有顯著功效；并且該皮瓣的顏色、質(zhì)地與周?chē)Ｆつw相似，可以保障修復(fù)外形的美觀[16]。

有研究發(fā)現(xiàn)[17]，腕橫紋復(fù)合組織瓣與無(wú)縮短斷指再植術(shù)聯(lián)合治療可以對(duì)肌腱、血管、指骨裸露、皮膚軟組織和神經(jīng)節(jié)段性缺損進(jìn)行一次性串聯(lián)橋接修復(fù)，有效彌補(bǔ)既往手術(shù)操作的不足，提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)此，本研究證實(shí)，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.16% 低于對(duì)照組26.53%(P＜0.05)，臨床治療優(yōu)勢(shì)顯著。進(jìn)一步分析并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)，兩組患者主要區(qū)別在于血管危險(xiǎn)的發(fā)生，觀察組發(fā)生0 例，對(duì)照組發(fā)生高達(dá)6 例。這是由于傳統(tǒng)縮短指骨斷指再植術(shù)為了盡可能保留斷指長(zhǎng)度，在清創(chuàng)時(shí)保留了部分挫傷的血管和軟組織，導(dǎo)致術(shù)后血管危象發(fā)生率較高。而觀察組主要以腕橫紋復(fù)合組織瓣移植為主，橋接創(chuàng)面修復(fù)無(wú)需縮短斷指，因此在清創(chuàng)的過(guò)程中能盡可能清理挫傷血管和皮膚軟組織，保障血管和皮膚軟組織的再生，因此降低了血管危象的發(fā)生率。且復(fù)合組織瓣還攜帶了動(dòng)靜脈，有利于修復(fù)斷指血管循環(huán)缺損，也是降低血管危象發(fā)生率的重要原因[18]。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后疼痛維度評(píng)分低于對(duì)照組，外觀、滿(mǎn)意度、日?；顒?dòng)、工作狀態(tài)和整體手功能評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05)，推測(cè)其原因可能是橈動(dòng)脈掌淺支血管解剖較恒定，變異較少；在手術(shù)操作的過(guò)程中，供受均在同一術(shù)野進(jìn)行，操作更加便捷，在切取復(fù)合組織瓣后供區(qū)絕大部分可以直接進(jìn)行縫合，在保障外形美觀的基礎(chǔ)上，不影響患者手指功能的恢復(fù)[19]。為進(jìn)一步探究?jī)山M患者的遠(yuǎn)期效果，本文對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 個(gè)月、2 個(gè)月兩組患者手指兩點(diǎn)覺(jué)距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而術(shù)后3 個(gè)月觀察組手指2PD 距離明顯小于對(duì)照組，這可能是由于復(fù)合組織瓣攜帶了正中神經(jīng)掌皮支，有利于斷指神經(jīng)的修復(fù)，利于手指感覺(jué)的恢復(fù)[20]。故而臨床治療優(yōu)勢(shì)更加 突出。

綜上所述，游離腕橫紋復(fù)合組織瓣橋接創(chuàng)面修復(fù)無(wú)縮短斷指再植術(shù)治療斷指患者有助于改善患者的手功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者術(shù)后的恢復(fù)效果，臨床治療效果顯著。