王毓銓，劉文剛

(1.鄭州市第三人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450000；2.鄭州市第三人民醫(yī)院 干細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450000)

白血病是一種惡性腫瘤，由于骨髓里大量的原始細(xì)胞聚集，導(dǎo)致血液系統(tǒng)正常造血受抑制，患者可能會出現(xiàn)感染、咳嗽、尿痛或者腸道感染、腹痛、腹瀉等癥狀。通常會在外周血表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞的減少，紅細(xì)胞和血小板的減少，進(jìn)一步會引起出血的癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能會出現(xiàn)尿血、咯血等癥狀[1-2]。白血病患者因不良基因組特征頻率高、合并基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下等原因?qū)φT導(dǎo)化療反應(yīng)不佳[1]。常用的低強(qiáng)度誘導(dǎo)方案包括低甲基化劑阿扎胞苷、地西他濱、阿柔比星、阿糖胞苷等，此類方案治療反應(yīng)率低，約10% ～50%，并且不能治愈，中位生存期不到1年[3]。臨床迫切需要能夠快速誘導(dǎo)高臨床反應(yīng)率、對老年白血病患者具有更好耐受性和持久反應(yīng)的靶向療法以及有效可行的診斷方案。此外，白血病還會引起患者出現(xiàn)一些腫瘤細(xì)胞浸潤的癥狀，如肝脾淋巴結(jié)腫大。白血病通過臨床上化療，或者有部分患者通過造血干細(xì)胞移植可以將白血病治愈。目前臨床上若未能找到合理有效白血病的診斷治療方案，將造成白血病患者死亡。因此，需要盡早發(fā)現(xiàn)白血病，通過采取有針對性地措施及時(shí)診斷治療，更有利于好預(yù)后改善。為進(jìn)一步提高白血病患者的早期發(fā)現(xiàn)，本研究將骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)與細(xì)胞化學(xué)染色聯(lián)合應(yīng)用白血病中，探討其診斷價(jià)值，期待為白血病患者提供一種有效可行的診斷方案。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第三人民醫(yī)院2018年2月至2019年3月的92 例白血病門診病例，其中男51 例，女41 例；年齡21 ～34 歲，平均(27.82±4.02) 歲。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 均確診為白血病，符合《中國急性早幼粒細(xì)胞白血病診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2) 患者的資料記錄完整；(3) 家屬均知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 存在失語或嚴(yán)重偏癱等神經(jīng)功能缺損疾??；(2) 合并有其他腎，心臟等疾病；(3) 患有精神疾病，如精神分裂癥、情感心境障礙等；(4) 自身有造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病。

1.2 方法

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：首先取白血病患者骨髓，進(jìn)行染色。選擇單克隆F3，使用熒光標(biāo)記II 抗，進(jìn)一步進(jìn)行免疫熒光染色操作處理。

細(xì)胞化學(xué)染色：使用過氧化物酶(POX)、堿性磷酸酶(NAP) 等方法行細(xì)胞化學(xué)染色，判定白血病類型。白血病陽性細(xì)胞不足3%是POX 陰性判定標(biāo)準(zhǔn)。NAP 染色，采用濃度為10% 的甲醛甲醇固定液，處理30 s 后水洗，將涂片浸入到基質(zhì)孵育液當(dāng)中，實(shí)施鏡檢。

陽性率及積分值：陽性率= 陽性細(xì)胞/ 總細(xì)胞。陽性細(xì)胞以“+”表示，1 分記錄為“+”，2 分記錄為“++”，3 分記錄為“+++”，4 分記錄為“++++”，積分值：陽性的細(xì)胞換算積分總和。

白血病確診采取的檢查手段：首先通過常規(guī)的物理學(xué)檢查，觀察患者的外觀，有無出血點(diǎn)，用手觸摸看淋巴、肝脾是否腫大。血常規(guī)檢查：檢查白血病、紅細(xì)胞、血小板的數(shù)量。最后通過骨髓穿刺檢查進(jìn)一步確診白血病。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢出率。(2) 聯(lián)合檢查與骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)陽性檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將SPSS 25.0 軟件作為統(tǒng)計(jì)學(xué)工具，采用檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料(%)，以受試者工作特征曲線(ROC)分析骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)合細(xì)胞化學(xué)染色對白血病的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢出率統(tǒng)計(jì)

經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，92 例白血病門診患者診斷為72 例，診斷準(zhǔn)確率為78.26% (72/92)。其中，20 例患者無法分辨白血病亞型，20 例中包含8 例病態(tài)造血者，8 例中三系細(xì)胞病態(tài)，2 例兩系細(xì)胞存在病態(tài)，2 例一系細(xì)胞存在病態(tài)。

2.2 聯(lián)合檢查與骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)陽性檢出率比較

聯(lián)合檢查陽性檢出率91.30%(84/92) 高于骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 聯(lián)合檢查與骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)陽性檢出率比較[n(%)]Table 1 Comparison of the positive detection rate between combined detection and bone marrow cell morphology [n(%)]

2.3 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)合細(xì)胞化學(xué)染色對白血病的診斷效能分析的ROC 診斷

ROC 分析結(jié)果顯示，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)染色單一檢查及聯(lián)合檢查對白血病ROC 診斷的靈敏度分別為71.25%、90.11%、70.58%，特異度分別為90.35%、72.85%、98.56%，曲線下面積(AUC) 分別為0.840、0.871、0.912，聯(lián)合診斷白血病的靈敏度、AUC 均高于單獨(dú)鑒別(靈敏度：χ2=5.684，P=0.001；χ2=5.052，P=0.002；AUC：Z=3.956，P=0.001；Z=2.622，P=0.004)，特異度與單獨(dú)鑒別對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000；χ2=0.335，P=0.745)，見表2。

表2 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)合細(xì)胞化學(xué)染色對白血病的診斷效能分析的ROC 診斷Table 2 ROC diagnosis of bone marrow cell morphology combined with cytochemical staining for diagnosis of leukemia

3 討 論

白血病屬于癌癥的范疇內(nèi)，它往往是由于造血細(xì)胞癌變而引起的造血功能異常，病變通常隨血液遍及全身，而不是某一個(gè)器官?；颊吲R床癥狀表現(xiàn)為突發(fā)性出血、失血、貧血。病毒原因、藥物原因、化學(xué)因素是引發(fā)白血病的原因，當(dāng)某些病毒進(jìn)入機(jī)體，并影響DNA 的正常合成會導(dǎo)致基因突變，從而引發(fā)白血病[5]。白血病標(biāo)準(zhǔn)治愈性方案包括強(qiáng)化誘導(dǎo)化療、鞏固化療及同種異體干細(xì)胞移植，但由于高齡、合并疾病等原因，白血病患者通常不適合標(biāo)準(zhǔn)化療，多接受強(qiáng)度較低的低甲基化藥物、低劑量阿糖胞苷治療方案，預(yù)后不佳風(fēng)險(xiǎn)較高。有資料顯示[6-7]，初治白血病患者進(jìn)行低甲基化藥物治療的緩解率甚至低于30%，1年死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。白血病患者對低劑量阿糖胞苷作為一線治療的緩解率同樣較差，在11% ～19% 左右，中位生存時(shí)間≤6 個(gè)月[8-9]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)展，成人白血病治療已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)性化治療，適合白血病特征的靶向治療已逐漸用于臨床，但同時(shí)也需要找到白血病的診斷方法。此外，長期服用抗腫瘤的藥物以及各種X 線輻射會導(dǎo)致白血病的發(fā)生率增高。臨床現(xiàn)階段最常用的診斷白血病方法是血常規(guī)檢查。通過對患者血液標(biāo)本與白細(xì)胞計(jì)數(shù)等有關(guān)指標(biāo)相結(jié)合，采用血細(xì)胞分析儀分析，但往往因儀器設(shè)備設(shè)計(jì)的不足，易產(chǎn)生準(zhǔn)段準(zhǔn)確率不高的問題，影響患者的最佳治療時(shí)機(jī)[10]。在白血病的篩查當(dāng)中，最為準(zhǔn)確有效的檢驗(yàn)方法就是骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)，但其檢查結(jié)果容易有偏差，除了骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查之外，細(xì)胞化學(xué)染色檢查也是白血病檢查中常用的檢查方法。但骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)合細(xì)胞化學(xué)染色對白血病的診斷價(jià)值需要作出進(jìn)一步的探討。但介于部分患者早期臨床診斷難度較高，往往錯(cuò)失最佳治療期，預(yù)后不佳。隨著近些年生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷進(jìn)步，細(xì)胞化學(xué)染色逐漸應(yīng)用于提高惡性病變患者的臨床檢出率[11-12]。因此，尋找高精確度因子以提高白血病的臨床分期診斷效能，繼而改善患者預(yù)后，成為近些年臨床學(xué)者亟需攻克的難點(diǎn)。

本研究中，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，72 例患者呈陽性，診斷準(zhǔn)確率為78.26%，提示骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)對白血病陽性檢出率具有一定效能。究其原因可能是采用骨髓細(xì)胞形象學(xué)檢查，免疫學(xué)分型在診斷具有高異質(zhì)性的白血病時(shí)，骨髓細(xì)胞形象學(xué)檢查診斷方式對白血病患者進(jìn)行鑒別和診斷[13-15]。因此可以采用骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)對白血病進(jìn)行初步診斷。

本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢查陽性率高于骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)，提示骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)合細(xì)胞化學(xué)染色對白血病效能較高，有研究指出[16]，細(xì)胞化學(xué)染色的POX 主要存在于粒系中，該酶活性隨著白血病患者細(xì)胞的分化成熟而逐漸增強(qiáng)。對白血病診斷中，完成血常規(guī)檢查后，通過骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，有利于提高確診白血病的準(zhǔn)確度，增強(qiáng)對白血病細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變進(jìn)行準(zhǔn)確觀察和了解。還有研究表明[17-18]，相對于骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查方法而言，細(xì)胞化學(xué)染色檢查方法可使白血病細(xì)胞達(dá)到更高的檢出數(shù)量比例。由于白血病患者自身的血細(xì)胞具有一定的特殊形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)對病態(tài)細(xì)胞往往不能進(jìn)行較好的觀察，而細(xì)胞化學(xué)染色檢查方法有利于獲得更理想的檢查結(jié)果。此外，采用細(xì)胞化學(xué)染色方法對部分白血病L 是陰性，采用髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)合細(xì)胞化學(xué)染色方法的成熟度更高，所以，髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)合細(xì)胞化學(xué)染色可對一些原始單核細(xì)胞準(zhǔn)確鑒別。

本研究還發(fā)現(xiàn)，ROC 分析結(jié)果顯示，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)合細(xì)胞化學(xué)染色單一及聯(lián)合對白血病ROC 診斷的靈敏度分別為71.25%、90.11%、70.58%，特異度分別為90.35%、72.85%、98.56%，曲線下面積(AUC) 分別為0.840、0.871、0.912，聯(lián)合診斷白血病的靈敏度、AUC均高于單獨(dú)鑒別，提示骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)合細(xì)胞化學(xué)染色對白血病的診斷效能較高。細(xì)胞化學(xué)染色的原理主要是僅用于對活細(xì)胞的細(xì)胞生存能力測試和短期標(biāo)記。因此，細(xì)胞化學(xué)染色與死細(xì)胞熒光探針如碘化丙啶等聯(lián)合使用，有利于進(jìn)行活細(xì)胞和死細(xì)胞的熒光雙重染色，提高對白血病的診斷效能，細(xì)胞化學(xué)染色不能穿過活細(xì)胞的細(xì)胞膜，有利于依據(jù)對比劑逐漸擴(kuò)散至周圍組織和利用專業(yè)軟件得到無序區(qū)域的細(xì)胞核，有利于從而產(chǎn)生紅色熒光，提高效能。研究發(fā)現(xiàn)[19]，細(xì)胞化學(xué)染色能夠顯示白血病組織微血管特征，進(jìn)而評估白血病患者的腫瘤組織微血管循環(huán)。 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)是目前唯一能觀察粒細(xì)胞系列的內(nèi)容，分別為原始粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)在白血病腫瘤的診斷中，有利于發(fā)現(xiàn)幼粒細(xì)胞、中幼粒細(xì)胞，對周圍侵犯情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定有重要價(jià)值，研究指出[20]，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)有利于對機(jī)體晚幼粒細(xì)胞，桿狀核粒細(xì)胞進(jìn)行觀察描述，對中性分葉核粒細(xì)胞的探測，發(fā)現(xiàn)嗜堿性的細(xì)胞，提高診斷效能。基于此研究結(jié)果，本研究認(rèn)為臨床實(shí)踐中對白血病的臨床診斷中可重視患者骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)合的細(xì)胞化學(xué)染色，以降低患者的臨床誤診、漏診率，同樣為早期制定合理有效的臨床治療干預(yù)方案提供了協(xié)助，繼而有望改善患者預(yù)后。

綜上所述，髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)合細(xì)胞化學(xué)染色有利于更好地診斷鑒別白血病，聯(lián)合診斷有利于提高白血病的診斷率，并且方法穩(wěn)定，通過簡便操作，有利于大多數(shù)醫(yī)院接受。盡管聯(lián)合診斷的效能較好，但仍有少數(shù)白血病由于其病情的特殊性，此時(shí)診斷白血病還需結(jié)合免疫學(xué)等方法進(jìn)行更加系統(tǒng)綜合的分析與研究。