張志武 陳燕雄 江曉波

酮癥酸中毒已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅患者生命安全的常見急危重癥之一，伴有高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會導(dǎo)致患者昏迷[1-2]。由于酮癥酸中毒昏迷患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂十分嚴(yán)重，使其容易合并急性左心衰，進(jìn)一步加大死亡風(fēng)險(xiǎn)，故一經(jīng)確診就需要予以積極的治療[3]。呼吸支持是目前急危重癥患者常用的救治手段，包括面罩給氧、鼻導(dǎo)管吸氧和無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療等，旨在改善患者氧合指數(shù)、維持重要臟器血氧供給，促使患者轉(zhuǎn)危為安[4-5]。將呼吸支持應(yīng)用于急診酮癥酸中毒昏迷合并急性左心衰患者救治中能夠促使其獲益最大化，已成為研究領(lǐng)域關(guān)注的重要內(nèi)容。故本研究回顧性分析2019年1月-2020年12月本院急診科收治的120例酮癥酸中毒昏迷合并急性左心衰患者的臨床資料，探討呼吸支持取得的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月-2020年12月本院急診科收治的120例酮癥酸中毒昏迷合并急性左心衰患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[6]《內(nèi)科學(xué)》（第9版）中的酮癥酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合文獻(xiàn)[7]《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中急性左心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無呼吸支持禁忌證；（3）資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）植物生存；（2）病情危重，患者家屬放棄救治；（3）合并多器官衰竭。按照治療方法將患者分為鼻導(dǎo)管給氧組、無創(chuàng)壓力支持通氣組和成比例輔助通氣組，每組40例。鼻導(dǎo)管給氧組男27例，女13例；年齡55～68歲，平均（62.34±1.06）歲；糖尿病病程5～15年，平均（10.12±1.08）年。無創(chuàng)壓力支持通氣組男25例，女15例；年齡54～68歲，平均（62.28±1.12）歲；糖尿病病程5.5～15年，平均（10.20±1.11）年。成比例輔助通氣組男28例，女12例；年齡52～69歲，平均（62.31±1.09）歲；糖尿病病程5～15.5年，平均（10.18±1.05）年。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案已經(jīng)通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，患者均知情同意使用其臨床資料。

1.2 方法

三組均接受方案一致的基礎(chǔ)治療，包括充分補(bǔ)液、胰島素治療、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染、補(bǔ)鉀等。鼻導(dǎo)管給氧組采取鼻導(dǎo)管高流量給氧治療，氧流量6 L/min。無創(chuàng)壓力支持通氣組采取無創(chuàng)壓力支持通氣治療，S/T模式，吸氣相氣道正壓初始值6 cmH2O，每180秒調(diào)整一次數(shù)值，單次增加2 cmH2O 直至目標(biāo)潮氣量達(dá)到 8～10 ml/kg。呼氣相氣道正壓4～6 cmH2O，初始氧濃度100%并根據(jù)病情變化調(diào)整。成比例輔助通氣組采取成比例輔助通氣治療，Restrictive模式下自動(dòng)生成參數(shù)，按照“舒適法”動(dòng)態(tài)調(diào)整容量輔助值以及流量輔助值，每次增強(qiáng)幅度為1～2個(gè)單位，促使壓力-事件曲線始終維持方波形態(tài)。輔助比例初始值80%，根據(jù)患者癥狀緩解程度按照60%、40%逐次下調(diào)該參數(shù)，呼氣相氣道正壓4～6 cmH2O，初始氧濃度100%并根據(jù)病情變化調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

選取血?dú)庵笜?biāo)、生命體征指標(biāo)、氣管插管率、死亡率為觀察指標(biāo)。血?dú)庵笜?biāo)包括動(dòng)脈血二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度。生命體征指標(biāo)包括呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓。血?dú)庵笜?biāo)、生命體征指標(biāo)分別與治療前、治療6 h由監(jiān)護(hù)儀器采集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，三組間比較以F檢驗(yàn)，兩兩比較以LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較以配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組氣管插管率、死亡率比較

三組氣管插管率、死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。鼻導(dǎo)管給氧組氣管插管率、死亡率均高于無創(chuàng)壓力支持通氣組和成比例輔助通氣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無創(chuàng)壓力支持通氣組氣管的插管率、死亡率與成比例輔助通氣組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組氣管插管率、死亡率比較[例（%）]

2.2 三組治療前和治療6 h血?dú)庵笜?biāo)比較

治療前，三組動(dòng)脈二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 h，三組動(dòng)脈二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度均優(yōu)于治療前，且鼻導(dǎo)管給氧組均差于無創(chuàng)壓力支持通氣組和成比例輔助通氣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療6 h，無創(chuàng)壓力支持通氣組與成比例輔助通氣組的動(dòng)脈二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組治療前和治療6 h血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表2 三組治療前和治療6 h血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與無創(chuàng)壓力支持通氣組及成比例輔助通氣組比較，P＜0.05。

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2.3 三組治療前和治療6 h生命體征指標(biāo)比較

治療前，三組呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 h，三組呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓均低于治療前，但鼻導(dǎo)管給氧組均高于無創(chuàng)壓力支持通氣組和成比例輔助通氣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療6 h，無創(chuàng)壓力支持通氣組與成比例輔助通氣組的呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組治療前和治療6 h生命體征指標(biāo)比較（±s）

表3 三組治療前和治療6 h生命體征指標(biāo)比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與無創(chuàng)壓力支持通氣組及成比例輔助通氣組比較，P＜0.05。

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3 討論

糖尿病已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)發(fā)病率增長速度較快的慢性病之一[8-10]。我國糖尿病患者數(shù)量已經(jīng)位居全球首位且血糖控制率不足40%，血糖長期處于高水平會誘發(fā)一系列急慢性并發(fā)癥[11]。酮癥酸中毒為糖尿病患者常見急性并發(fā)癥之一，在酸中毒未得到及時(shí)糾正下容易出現(xiàn)意識障礙、昏迷等情況，給其生命安全帶來嚴(yán)重威脅[12-13]。除此之外，酮癥酸中毒昏迷患者心排血量急劇減少、左室舒張末壓迅速升高、組織器官灌注不足，容易并發(fā)急性左心衰，進(jìn)一步加重病情[14]。因此，針對此類患者，除了積極的酮癥酸中毒對癥治療外，提供呼吸支持以改善機(jī)體缺氧狀態(tài)、恢復(fù)組織器官灌注亦十分重要。

本研究納入的三組急診酮癥酸中毒昏迷合并急性左心衰患者中，鼻導(dǎo)管給氧組氣管插管率、死亡率均高于無創(chuàng)壓力支持通氣組和成比例輔助通氣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，三組動(dòng)脈二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度、呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 h，三組動(dòng)脈二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度、呼吸、心率、平均動(dòng)脈均優(yōu)于治療前，且鼻導(dǎo)管給氧組均差于無創(chuàng)壓力支持通氣組和成比例輔助通氣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而無創(chuàng)壓力支持通氣組與成比例輔助通氣組的二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度、呼吸、心率、平均動(dòng)脈比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由以上結(jié)果表明，在急診酮癥酸中毒昏迷合并急性左心衰患者救治中應(yīng)用無創(chuàng)壓力支持通氣、成比例輔助通氣更有助于降低死亡率及氣管插管率，不失為行之有效的無創(chuàng)通氣模式。之所以鼻導(dǎo)管給氧組的效果較差，與鼻導(dǎo)管通氣過程中無法實(shí)時(shí)顯示通氣壓力且發(fā)生漏氣的風(fēng)險(xiǎn)更高，壓力不穩(wěn)定下通氣不足，造成患者實(shí)際吸入的潮氣量低于預(yù)設(shè)值有關(guān)，此點(diǎn)也是該組生命體征、血?dú)庵笜?biāo)更差的原因。而無創(chuàng)壓力支持通氣與成比例輔助通氣效果相當(dāng)，原因在于無創(chuàng)壓力通氣時(shí)吸氣壓力預(yù)先設(shè)定且可以維持在恒定水平[15-16]。而成比例輔助通氣時(shí)氣道壓力與患者呼吸做功具有較好的一致性，成比例變化有助于提高呼吸道彈性卸載及阻力卸載，但后者并未有效提升平均氣道壓，氧和功能增強(qiáng)效果有限[17-18]。故二者療效相當(dāng)，因此，在今后臨床工作中可根據(jù)實(shí)際情況合理選用，以為患者轉(zhuǎn)歸提供保障。

綜上所述，在急診酮癥酸中毒昏迷合并急性左心衰患者救治中呼吸支持有助于降低患者死亡率，改善血?dú)庵笜?biāo)及生命體征指標(biāo)，且無創(chuàng)壓力支持通氣與成比例輔助通氣效果相當(dāng)。