楊行甫

肝門部膽管癌可簡(jiǎn)稱為HCCA，其在臨床腫瘤疾病中屬于膽道系統(tǒng)惡性病癥，發(fā)生率高。雖然目前臨床尚不明確疾病發(fā)生原因，但認(rèn)為與膽道良性腫瘤、膽總管囊腫、原發(fā)性硬化性膽管炎等膽道慢性炎性相關(guān)[1]。由于該疾病發(fā)生有隱匿性，且癥狀表現(xiàn)不明顯，易被患者忽略，發(fā)現(xiàn)時(shí)病情往往已發(fā)展至中晚期，不但會(huì)危害患者健康安全，而且還能加大臨床治療難度。手術(shù)療法是目前臨床治療此疾病的常用方法，但因HCCA的解剖部分和生物學(xué)特性相對(duì)特殊，則會(huì)加大手術(shù)治療難度，影響預(yù)后。隨著近幾年醫(yī)療研究的深入，介入放射技術(shù)逐漸出現(xiàn)人們視野中，一些引流術(shù)的應(yīng)用也愈發(fā)完善，經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)與經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD），已廣泛用于臨床中[2]。本研究選取98例Bismuth-Corlette Ⅰ/Ⅱ型肝門部膽管癌患者，探究PTCD的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2015年12月本院接收的98例Bismuth-Corlette Ⅰ/Ⅱ型肝門部膽管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[3]2013版《肝門部膽管癌診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Bismuth-Corlette分型為Ⅰ、Ⅱ型；（2）年齡48～83歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝硬化、乙型肝炎；（2）合并惡性腫瘤；（3）腎臟、肝臟等臟器功能受損；（4）不配合研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組49例。對(duì)照組男26例，女23例；年齡48～83歲，平均（64.52±3.24）歲；Bismuth-Corlette分型：Ⅰ型 29例，Ⅱ型20例。觀察組男27例，女22例；年齡48～83歲，平均（64.47±3.25）歲；Bismuth-Corlette分型：Ⅰ型28例，Ⅱ型21例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所選患者均知曉同意。

1.2 方法

對(duì)照組行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療，予以常規(guī)插管，若插管不順利，需切開患者乳頭括約肌，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)，選擇性膽管插管，利用造影在導(dǎo)絲穿過的膽管狹窄位置插入導(dǎo)管，隨后在膽管擴(kuò)張較為顯著的位置放置引流管，該位置的引流范圍最廣，對(duì)外引流管留置。

觀察組行PTCD治療，予以常規(guī)CT掃描，初步掌握肝內(nèi)膽管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)患者進(jìn)行局麻，并指導(dǎo)其行仰臥位或左側(cè)臥位，把右腋劍突下或中線第7～9肋間作為穿刺點(diǎn)，隨后做一手術(shù)切口，長(zhǎng)度控制在5～10 cm，置入穿刺針，穿刺期間防止損傷橫結(jié)腸、十二指腸和肝臟。撤掉穿刺針芯后，應(yīng)用20 ml空注射器抽吸膽汁，當(dāng)抽吸出膽汁后則說明穿刺成功。置入導(dǎo)絲后將穿刺針撤出，固定導(dǎo)管套并加以擴(kuò)張，擴(kuò)張膽管，推進(jìn)引流管至膽管內(nèi)，推進(jìn)深度維持在20 cm左右，把導(dǎo)絲撤出后，對(duì)膽汁引流情況進(jìn)行觀察，隨后與引流袋相連接，對(duì)引流管進(jìn)行縫合，并在皮膚上加以固定。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組治療前后的肝功能指標(biāo)，包括總膽紅素（TB）、總膽汁酸（TBA）、堿性磷酸酶（ALP）和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括急性胰腺炎、膽道出血、膽汁性腹膜炎及膽道感染。（3）比較兩組引流成功率（手術(shù)后患者順利引流，且引流管通暢）。（4）隨訪5年的生存率和生存時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較

治療前，兩組TB、TBA、ALP、ALT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組TB、TBA、ALP、ALT均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

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表1（續(xù)）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%，高于觀察組的10.20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組引流成功率比較

對(duì)照組引流成功率為63.27%（31/49），觀察組引流成功率為85.71%（42/49）。觀察組引流成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.498，P＜0.05）。

2.4 兩組5年生存率、生存時(shí)間比較

對(duì)照組5年生存率為6.12%（3/49），觀察組5年生存率為20.41%（10/49）。對(duì)照組平均生存時(shí)間為（2.36±1.62）年，觀察組生存時(shí)間為（3.48±1.85）年。觀察組5年生存率高于對(duì)照組，生存時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.346，t=3.188，P＜0.05）。

3 討論

膽管癌是臨床并不多見的一種腫瘤疾病，占消化道腫瘤的3%，依照膽管中腫瘤部位的不同，可分為肝外膽管癌與肝內(nèi)膽管癌，肝外膽管癌又可劃分為遠(yuǎn)端膽管癌與肝門部膽管癌[4]。本研究中，筆者將肝門部膽管癌作為研究病癥，探究對(duì)其予以PTCD治療的效果。

在肝臟外科疾病中，肝門部膽管癌是一種多發(fā)于肝門部位的惡性腫瘤病癥，發(fā)病后易引發(fā)膽管狹窄與閉塞，誘發(fā)患者出現(xiàn)黃疸、腹痛和皮膚瘙癢等癥狀，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量[5]。通常情況下，患者左右肝管匯集處為肝門部膽管癌的發(fā)病位置，在膽管癌中其發(fā)生率能達(dá)到50%左右，不僅能嚴(yán)重影響患者肝臟功能，而且還會(huì)增加患者死亡率[6]。

肝門部膽管癌前期無顯著特異性的臨床特征，多以腹部不適，如腹部隱痛、腹脹、上腹部腫塊、食欲缺乏、厭食惡心和乏力等為主，病癥發(fā)生相對(duì)隱匿，如果早期患者無黃疸，臨床易將病癥診斷為膽囊炎、消化道潰瘍或慢性胃炎等[7]。而且，對(duì)于該病癥，即便對(duì)患者行腹部B超和胃鏡檢查，也不會(huì)呈現(xiàn)陽(yáng)性。然而隨著腫瘤體積的增加，當(dāng)膽道出現(xiàn)部分或完全梗阻后，包括尿色加深和全身黃染、皮膚瘙癢和大便顏色變白等，予以肝功能檢查能發(fā)現(xiàn)膽紅素呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)。根據(jù)上述分析，由此能證實(shí)該病癥的隱匿性特點(diǎn)[8]。

手術(shù)切除療法是目前臨床治療此疾病的常用方法，然而，因肝門部膽管癌病癥的發(fā)病初期無顯著癥狀表現(xiàn)，所以易被患者忽略，隨著病情發(fā)展，發(fā)現(xiàn)時(shí)病癥已發(fā)展至中晚期，導(dǎo)致患者錯(cuò)過手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)，而且還會(huì)加大臨床治療難度。再者，手術(shù)治療屬于有創(chuàng)療法，其風(fēng)險(xiǎn)性較大，且手術(shù)難度較高，加之治療根治性較為低下，因此對(duì)于手術(shù)治療的實(shí)施，醫(yī)學(xué)界仍有一定爭(zhēng)議[9]。有研究指出，在治療肝門部膽管癌患者中，選擇應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)與經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療，能使患者病死率有效降低，提高治療效果，而且對(duì)改善患者生活質(zhì)量也有一定促進(jìn)作用[10-11]。有研究證實(shí)，選擇應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)與經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療，能有效改善因肝門部位膽管癌引發(fā)的黃疸和肝受損情況，對(duì)促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)有重要作用，而且對(duì)患者日后開展后續(xù)治療，如放療、化療等，也能為其提供良好準(zhǔn)備[12-13]。雖然二者的應(yīng)用均能取得一定療效，但經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療優(yōu)勢(shì)在于能重復(fù)進(jìn)行，且創(chuàng)傷小，但如果患者伴心功能不全、胃大部分切除史，則不建議實(shí)施經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療。選擇應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)治療，其有較廣適用范圍，且對(duì)設(shè)備的要求不高，具有痛苦小和操作便捷等優(yōu)勢(shì)，所以可作為臨床治療肝門部膽管癌癥的首選[14-15]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組TB、TBA、ALP、ALT均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明，經(jīng)治療后，對(duì)患者肝功能指標(biāo)改善有重要作用。因?yàn)镻TCD治療的開展能將患者膽道梗阻改除，使膽道壓力下降，能對(duì)膽道感染有效控制，對(duì)患者肝功能改善有重要作用。從結(jié)果中可知，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%，高于觀察組的10.20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明，經(jīng)PTCD治療后，能有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生。因?yàn)榻?jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)的實(shí)施，需要在行治療期間將患者乳頭切開，且需要反復(fù)應(yīng)用造影劑，而PTCD治療的開展則無需將患者乳頭切開，同時(shí)還能有效保留患者括約肌功能，防止腸液反流，進(jìn)而能使并發(fā)癥發(fā)生降低。在比較引流成功率中，觀察組引流成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明，經(jīng)PTCD治療后，能有效提高引流成功率。因?yàn)榻?jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)是在經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種介入性放射學(xué)治療方法，主要是利用影像學(xué)方法對(duì)膽道進(jìn)行檢查，能將引流情況清晰地呈現(xiàn)出來，從而有效提高引流成功率。從結(jié)果中可知，對(duì)照組5年生存率低于觀察組，生存時(shí)間短于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明，經(jīng)PTCD治療后，能有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、提高5年生存率。因?yàn)榻?jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)的應(yīng)用能有效減退患者黃疸，有助于其肝功能恢復(fù)，減少治療后副反應(yīng)情況發(fā)生，對(duì)提高患者生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間有重要意義。

在梁先春等[16]研究中，選取78例Ⅰ/Ⅱ型肝門部膽管癌患者，根據(jù)治療方法的不同劃分為經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）組、經(jīng)皮穿刺膽管引流術(shù)（PTBD）組。從結(jié)果中可知，ENBD組的并發(fā)癥率是27.8%，高于PTBD組的9.5%（P＜0.05）；ENBD組的引流率是63.9%，低于PTBD組的85.7%（P＜0.05）；PTBD組、ENBD組5年生存率分別是21.4%、5.6%，前者高于后者（P＜0.05）。說明，選擇應(yīng)用經(jīng)皮穿刺膽管引流術(shù)治療，能取得較好治療療效。上述研究?jī)?nèi)容與此次研究報(bào)道相符。

綜上所述，對(duì)Bismuth-Corlette Ⅰ/Ⅱ型肝門部膽管癌患者行PTCD治療，能取得較好治療效果，可改善肝功能，提高引流成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高，提高5年生存率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，值得臨床推廣。