張翠蘭 張曉梅 徐榮榮 崔曉明 張小月

子宮內(nèi)膜息肉是一種常見的子宮慢性炎性疾病，指子宮內(nèi)膜的基底層增生，使內(nèi)膜間質(zhì)及內(nèi)膜腺體之間有蒂，在宮腔外部突出，患者的主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，此病容易復(fù)發(fā)，是影響女性不孕的關(guān)鍵因素之一[1]。常規(guī)的臨床診斷中容易誤診，而采用止血、激素等方法治療，效果不佳且會加重病情，嚴(yán)重的會導(dǎo)致貧血，甚至部分患者可能需將子宮切除，剝奪其生育權(quán)利，影響女性的身心健康。因此手術(shù)治療是首選的方法，以往臨床多給予患者非直視的盲刮宮腔，存在較多漏診或誤診。宮腔鏡檢查和手術(shù)近幾年得以發(fā)展，其具有復(fù)發(fā)率低，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點，如今針對子宮內(nèi)膜息肉患者臨床多通過宮腔鏡下刮匙刮除術(shù)或?qū)m腔鏡下電切除術(shù)治療[2]。本文比較宮腔鏡下刮匙刮除術(shù)和電切除術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月-2020年5月本院77例子宮內(nèi)膜息肉患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為子宮內(nèi)膜息肉[3]；（2）有生育要求的患者其配偶精液的檢查結(jié)果正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究前2個月進(jìn)行過激素治療；（2）有精神病史；（3）合并子宮內(nèi)膜癌或子宮肌瘤；（4）有手術(shù)禁忌證；（5）合并血液或免疫系統(tǒng)疾??；（6）合并輸卵管梗阻；（7）身體重要器官存在嚴(yán)重疾患；（8）合并認(rèn)知、語言障礙；（9）合并代謝性疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為研究組（n=39）和對照組（n=38）。研究組有生育要求的27例（原發(fā)不孕9例，繼發(fā)不孕18例），無生育要求12例；月經(jīng)量120～320 ml，平 均（236.82±12.56） ml，年 齡 22～49歲，平 均（35.71±3.33）歲。對照組有生育要求的28例（原發(fā)不孕8例，繼發(fā)不孕20例），無生育要求者10例；月經(jīng)量 120～320 ml，平均（246.16±21.51） ml，年齡23～48歲，平均（34.57±2.59）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

兩組均于月經(jīng)結(jié)束后的3～7 d進(jìn)行手術(shù)，膨?qū)m液：0.9%氯化鈉注射液，膨?qū)m壓力：90～100 mmHg，流速：100～200 ml/min，采用硬膜外阻滯麻醉，體位為膀胱截石位。常規(guī)消毒后，予宮頸鉗夾起患者的宮頸前唇，對宮頸前后仔細(xì)探查，擴(kuò)張子宮頸到大于鏡體外鞘直徑半號，常規(guī)置入宮腔鏡。對照組應(yīng)用宮腔鏡下刮匙刮除術(shù)治療，通過宮腔鏡，在直視狀態(tài)下，探查息肉的位置、數(shù)量、大小，之后依據(jù)患者的實際病情，選擇合適的型號，刮出息肉，之后進(jìn)行檢查，確定將息肉刮凈。研究組應(yīng)用電切除術(shù)治療，通過宮腔鏡，在直視狀態(tài)下，應(yīng)用環(huán)狀電極，經(jīng)電切方式對息肉的基底部進(jìn)行切除，控制電切功率為70～80 W，電凝功率為50 W，依據(jù)患者的實際病情，對疾病的周圍組織進(jìn)行切除，通過刮匙搔刮子宮腔四壁特別是宮腔鏡下的息肉所在位置之后進(jìn)行檢查，確定息肉完全清除。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組術(shù)前及術(shù)后6個月排卵期的子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)量。通過彩色多普勒超聲儀在治療前后給予患者陰道超聲檢查，確定其排卵期時的子宮內(nèi)膜厚度；通過稱重法計算患者的月經(jīng)失血量[4]。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后6個月子宮動脈血流情況，包括阻力指數(shù)（RI）、脈搏指數(shù)（PI），通過多普勒超聲儀診斷[5]。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后6個月復(fù)發(fā)情況及妊娠情況。并發(fā)癥包括宮頸粘連、頸管狹窄、低鈉血癥。術(shù)后6個月后通過B超檢查發(fā)現(xiàn)存在宮內(nèi)占位病變即代表復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前及術(shù)后6個月子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)量比較

術(shù)前，兩組子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，研究組子宮內(nèi)膜厚度均厚于對照組，月經(jīng)量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后6個月子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)量比較（±s）

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后6個月子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)量比較（±s）

組別 子宮內(nèi)膜厚度（mm） 月經(jīng)量（ml）術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月對照組（n=38） 11.62±2.14 6.13±1.24 246.16±21.51 180.34±13.15研究組（n=39） 11.57±2.25 9.12±1.46 236.82±12.56 116.53±10.64 t 值 0.099 9 9.674 0 2.334 0 23.436 0 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后6個月子宮動脈血流情況比較

術(shù)前，兩組RI、PI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，研究組RI、PI均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后6個月子宮動脈血流情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后6個月子宮動脈血流情況比較（±s）

組別 PI RI術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月對照組（n=38） 2.70±0.62 2.59±0.55 0.66±0.18 0.65±0.16研究組（n=39） 2.68±0.31 2.16±0.43 0.65±0.13 0.49±0.19 t值 0.180 4.000 0.280 3.992 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究組宮頸粘連、頸管狹窄、低鈉血癥發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組復(fù)發(fā)情況、妊娠情況比較

研究組妊娠率為14.81%（4/27），對照組妊娠率為14.28%（4/28）。兩組妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.001，P＞0.05）。研究組復(fù)發(fā)率為5.13%（2/39），低于對照組的21.05%（8/38），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.319，P＜0.05）。研究組復(fù)發(fā)時間為（3.34±1.23）個月，長于對照組的（1.25±0.46）個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.037，P＜0.05）。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是一種良性病變，是主要的導(dǎo)致不孕的原因，目前臨床中暫時沒有明確的發(fā)病機(jī)制，主要與增殖凋亡機(jī)制紊亂、炎癥增生、局部內(nèi)膜雌激素分布不均等有相關(guān)性[6]。依據(jù)其對卵巢激素的反應(yīng)，將子宮內(nèi)膜息肉分為功能性息肉（內(nèi)膜會發(fā)生周期性的變化）和非功能性息肉（沒有周期性的變化）兩類，此病多發(fā)于圍絕經(jīng)期或生育期的女性。臨床中暫時沒有子宮內(nèi)膜息肉的明確的致病因素，通常認(rèn)為此病的發(fā)生與內(nèi)分泌紊亂、雌激素增高有關(guān)，可以通過超聲進(jìn)行診斷。目前臨床中認(rèn)為，確診子宮內(nèi)膜息肉疾病的金標(biāo)準(zhǔn)就是宮腔鏡[7]。治療中，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的年齡，生育要求，實際病情等因素，選擇合適的治療方法，在保證將息肉清除干凈的同時，降低患者的經(jīng)期血量，改善其疾病癥狀，同時盡可能地保留其子宮。

相關(guān)研究證實，息肉周圍的組織中，內(nèi)膜表皮的雌激素受體以及生長因素等水平的表達(dá)相較于正常的組織均有所升高[8]。因此，如果患者有生育要求，需要在切除息肉的同時，降低功能層內(nèi)膜薄化，有利于受精卵的著床，提高其妊娠率；如果患者沒有生育要求，醫(yī)師可以建議患者，徹底清除其子宮周邊的內(nèi)膜組織，從而降低復(fù)發(fā)率。

以往針對子宮內(nèi)膜息肉患者，多給予刮宮，同時輔助藥物治療的方法，但復(fù)發(fā)率高，容易殘留，也會影響患者的生育需求[9]。當(dāng)下，宮腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，不僅提高了疾病的診斷準(zhǔn)確率，還可以通過宮腔鏡，掌握患者疾病的病理改變情況及生理情況，明確子宮內(nèi)膜息肉的顏色、位置、大小、形態(tài)等?，F(xiàn)階段，臨床中多通過宮腔鏡下刮匙刮除術(shù)或?qū)m腔鏡電切除術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉，通過宮腔鏡可以準(zhǔn)確地定位病癥位置，不僅利于將息肉徹底清除，還可以有效保護(hù)子宮內(nèi)膜相關(guān)組織的完整性[10]。但其無法徹底破壞病灶的基底層，容易導(dǎo)致息肉間基質(zhì)殘留，因此具有較高的復(fù)發(fā)率[11]。電切術(shù)是效果較為突出的一種方式，其創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，治療時間短，復(fù)發(fā)率低，復(fù)發(fā)時間長，適用于年齡較大，手術(shù)耐受性差，有生育要求的患者[12]。以往常規(guī)刮宮術(shù)均在盲視下操作，無法保證將息肉完整切除，因此對患者的康復(fù)不利，而通過宮腔鏡的合理運(yùn)用，能充分暴露手術(shù)視野，借助電切術(shù)，可提高治療效果。此方法可以將息肉的周圍組織以及息肉徹底清除，不僅可以有效改善患者的疾病癥狀，還可以降低患者治療后的復(fù)發(fā)率，延長復(fù)發(fā)時間[13]。

本結(jié)果顯示：術(shù)后6個月研究組子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明電切除術(shù)治療可以將息肉全面、徹底的清除，從而有效改善患者的疾病癥狀，減少月經(jīng)量，改善子宮內(nèi)膜厚度。影響囊胚著床的關(guān)鍵因素是子宮內(nèi)膜的容受性，子宮內(nèi)膜容受性重要的指標(biāo)就是子宮動脈血流。有研究證實，反復(fù)流產(chǎn)患者其子宮動脈的RI、PI明顯高于正常的妊娠者[14]。結(jié)果顯示：術(shù)后6個月，研究組RI、PI均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組妊娠率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明電切除可以有效改善治療后患者的動脈血流情況，有利于患者的康復(fù)。結(jié)果還顯示：研究組宮頸粘連、頸管狹窄、低鈉血癥發(fā)生率低于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組，復(fù)發(fā)時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明電切除可以降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，延長復(fù)發(fā)時間。分析原因：導(dǎo)致復(fù)發(fā)的原因就是息肉或其周圍的內(nèi)膜處于過度增生或其增殖活動異常，電切除可以完整地將息肉和增殖的內(nèi)膜去除，而刮匙刮除無法徹底刮除息肉和周圍的內(nèi)膜[15]。

實際操作中，需要注意以下幾點：（1）針對多發(fā)性息肉患者，操作時需要較多切除子宮內(nèi)膜，因此針對有生育要求者，術(shù)后建議給予雌激素，加速內(nèi)膜修復(fù)，必要時可放置節(jié)育器，或使用防止宮腔粘連的藥物避免發(fā)生宮腔粘連[16]。（2）手術(shù)中動作應(yīng)輕柔，嚴(yán)格對其生命體征進(jìn)行監(jiān)測，依據(jù)手術(shù)的實際情況，對電極功率進(jìn)行調(diào)整，保證順利切割息肉，若有火花應(yīng)降低功率。（3）需要立即排空進(jìn)入過程中膨?qū)m液產(chǎn)生的氣泡，避免發(fā)生空氣栓塞。（4）電切時，總深度不能過深，避免損傷內(nèi)膜和子宮[17]。

綜上所述，子宮內(nèi)膜息肉均可以應(yīng)用宮腔鏡電切除術(shù)治療及宮腔鏡下刮匙刮除術(shù)治療，但相較而言，電切除效果更佳，可以有效改善患者子宮內(nèi)膜厚度、子宮動脈血流情況和月經(jīng)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，延長復(fù)發(fā)時間，值得推廣和應(yīng)用。