鈴木松洋 徐成林 孫 賓 郁 超 劉之光 楊禮斌趙玉輝 張志航 趙友康 方乾元 梁世杰 陳 磊，4，5

1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院泌尿外科（上海 200032）；2. 上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院（上海201300）；3. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院（上海202150）4. 上海市名中醫(yī)周智恒泌尿男科工作室（上海200032）；5. 上海市中醫(yī)泌尿男科臨床示范基地（上海200032）

早泄( premature ejaculation，PE)是男性射精功能障礙疾病中常見的一種疾病，PE 的臨床特點主要是患者的陰道內(nèi)射精潛伏時間短，對射精沖動控制能力變低，導(dǎo)致患者的情緒低落、苦悶、抑郁，給患者帶來了非常嚴(yán)重的心理和生理上的困擾。原發(fā)性早泄是指自初次性經(jīng)歷起即出現(xiàn)早泄，且以后每次性交都出現(xiàn)過早射精。引起早泄的原因較多，如心理、神經(jīng)、內(nèi)分泌、泌尿等因素，嚴(yán)重影響夫妻雙方性生活質(zhì)量[1]。有數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)早泄患病率30%~40%，需引起臨床重視[2]。相關(guān)治療包括心理治療、行為治療、藥物治療、其他治療以及中醫(yī)治療。溻漬法屬于中醫(yī)外治法的一種，因其中醫(yī)特色鮮明、簡便易行、療效可靠、久用無副作用，患者樂于接受；中醫(yī)房中術(shù)，又稱 “黃赤之道” 從現(xiàn)代觀點來看主要包含有關(guān)性的常識普及、性技巧、性功能障礙治療與受孕等方面，同時它又不局限于性，而是把性與氣功、養(yǎng)生、延年益壽甚至追求長生不老結(jié)合在一起，是具有傳統(tǒng)中國特色的性醫(yī)學(xué)養(yǎng)生保健科學(xué)，三采嬉戲作為其中較為簡潔實用的技術(shù)之一，適合臨床操作普及。此次課題以龍華醫(yī)院為主多中心協(xié)作，嘗試將兩者結(jié)合作用于原發(fā)性早泄患者，通過觀察陰道內(nèi)射精潛伏時間（IELT）、早泄診斷工具（PEDT）、中國早泄功能評分表（CIPE）等指標(biāo)，明確中醫(yī)溻漬法結(jié)合傳統(tǒng)房中術(shù)三采嬉戲的療效及安全性，總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

病例為2017 年9 月到2021 年3 月龍華醫(yī)院、光明中醫(yī)院、新華醫(yī)院崇明分院多中心門診收治，年齡在18-50 周歲之間的符合如下標(biāo)準(zhǔn)的早泄患者108 例。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國際性醫(yī)學(xué)會( Internation Society for Sexual Medicine，ISSM)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）大多數(shù)情況下或總是，在陰莖插入陰道1min 左右發(fā)生射精；（2） 大多數(shù)或每次插入陰道后，無自主控制、延長射精時間的能力；（3）出現(xiàn)消極的情緒或后果，如苦惱、沮喪、痛苦或(和)逃避親密接觸等；（4）早泄診斷標(biāo)準(zhǔn)評分（PEDT）≥11 分;依據(jù)ISSM 早泄的定義，篩選原發(fā)性早泄患者：初次性經(jīng)歷即出現(xiàn)早泄，且以后每次性交都出現(xiàn)過早射精。中醫(yī)早泄證型標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)辨證為腎氣不固型，主癥：臨房射精過快；次癥見滑精遺精，腰膝酸軟，尿頻數(shù)，性欲減退，精神萎靡（次癥符合≥2 項，即可判斷），舌淡，脈細(xì)尺部尤弱。

三、納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡大于18 周歲；（2）有固定的異性性伴侶(或已婚)并病程超過6 個月以上，伴侶同意共同配合本次治療，每月性生活≥4 次；（3）勃起功能正常(IIEF－5≥21 分)且性欲正常，性取向為異性戀；（4）沒有對自身早泄進(jìn)行過治療，或有早泄治療史者需停止治療至少4周以上；（5）依從性良好；自愿參與本研究并簽署知情同意書。

四、排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）近期使用其他治療手段可能干擾療效的；（2）性激素內(nèi)分泌水平異常、有明顯生殖器畸形，治療開始及期間發(fā)生生殖系統(tǒng)感染、性功能障礙患者；（3）有精神類疾患；（4）合并心血管、糖尿病、肝腎功能異?；颊撸唬?）對于中藥過敏或陰莖局部不適合使用外用藥物患者；（6）有活動性傳染病史患者；（7）中途退出或沒有按照規(guī)定治療，以致療效或安全性難以評判者。

五、治療方法

基礎(chǔ)治療：采用古法房中術(shù)三采嬉戲行為療法（取自記載于明代洪基撰輯于1638 年(崇禎十一年)的《攝生總要》中的《房術(shù)奇書》二卷版本）：每次房事前施行前戲，即①三采之舌采；②三采之乳采；③三采之牝戶采。治療組：在基礎(chǔ)治療上將五香花外洗方（五倍子、公丁香等因?qū)＠暾埍Ｗo(hù)原因，隱去部分藥物及劑量）溻漬法（浸泡揉搓）于陰莖及龜頭敏感部位表面，具體操作：將陰莖頭、系帶、冠狀溝部浸泡在中藥液中（“漬”法）3-5min，然后用包含中藥液的紗布或棉絮濕敷（“溻”法）上述部位，并配合不斷用包含中藥液的紗布或棉絮“溻” 洗揉搓上述部位10-12min，每天2 次，每次15min，并要求每周至少1 次性生活，連續(xù)8 周。（三采嬉戲法及溻漬法均制成規(guī)范化操作宣教視頻用于病患學(xué)習(xí)操作）

對照組：在基礎(chǔ)治療上每次性生活前5-10min 將利多卡因（5ml/ 支，山東華魯制藥制藥有限公司生產(chǎn)）液涂于陰莖頭、系帶、冠狀溝部，性生活前擦拭干凈），也要求每周至少1 次性生活，連續(xù)8 周。

六、觀察項目與方法（參照EAU2020 早泄PE 指南）

按照隨機(jī)數(shù)字法將患都隨機(jī)分為兩組： 治療組72例，對照組36 例，并記錄年齡、病程等。分別于治療前、療程治療結(jié)束、及治療結(jié)束后4 周進(jìn)行觀察與評估

（一）早泄診斷工具（Premature Ejaculation Diagnostic Tool，PEDT）[3]射精控制評價量表總評分：＞11 分： 9或10 分診斷為疑似可能存在早泄（射精控制障礙）：存在早泄的可能性很低（射精控制障礙）＜8 分。

（二）陰道內(nèi)射精潛伏期(Intravagina Ejaculation Latency Time, IELT)[3]用校準(zhǔn)的秒表測量, 取至少3 次測量的平均值。

（三）中國早泄功能評分表( chinese index of sexual function for premature ejaculation，CIPE)[3]中的Q6( 自己性生活滿意度) 、Q7 ( 配偶性生活滿意度) 積分情況。

（四）陰莖敏感性（SW 振動值）[4]通過儀器測量陰莖干上（12 點位）下（6 點位）左（9 點位）右（3 點位）方向各進(jìn)行3 次檢測，取平均值，兩組采用相同的方法，最后進(jìn)行治療前后對比。

（五）療效評估

根據(jù)男性性生活正常時間為2~6 min[5]，參照有關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)評價標(biāo)準(zhǔn)為[5-7]：顯效：IELT＞6min 或IELT 時間2~6min 但能按意愿控制性交時間，如識別射精前的先兆感或基本可以達(dá)到隨意抽動，夫妻雙方性生活滿意度高；有效：IELT 2～6 min 能做適當(dāng)抽動，患者夫妻雙方性生活滿意度中等；無效：治療后IELT 無變化或未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

六、統(tǒng)計方法

使用SPSS22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，計量資料：采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述，與治療前基礎(chǔ)值進(jìn)行比較，采用配對t 檢驗比較每組患者的前后差異，計數(shù)資料采用X2檢驗；等級資料：采用秩和檢驗。假設(shè)檢驗均為雙側(cè)，差異顯著性水準(zhǔn)均為α＝0.05。

結(jié) 果

一、治療組年齡19~49(31.79±6.42)歲；病程(9.42±3.51)月。對照組年齡21~47(31.20±8.30)歲；病程(9.60±3.60)月。2 組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P 均＞0.05)，組間具有可比性。

二、治療組，對照組總有效率分別為77.8%和50.0%；組間臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

三、相關(guān)量表積分，陰道內(nèi)射精潛伏期以及SW 振動值變化情況

治療前后組內(nèi)比較，兩組PEDT，性生活滿意度（CIPE 總/CIPE-Q6，Q7） 積分，IELT 及SW 振動值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間治療后比較，各量表積分，IELT 及SW 振動值均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組相關(guān)量表積分，陰道內(nèi)射精潛伏時間及SW 振動值變化情況比較

三、2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組治療前后肝腎功能等安全性指標(biāo)均無異常。治療組出現(xiàn)局部皮膚過敏3 例，勃起功能下降0 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2% (3/72)；對照組出現(xiàn)過敏1 例，勃起功能下降4 例； 不良反應(yīng)發(fā)生率為13.9%(5/36)，2 組間不良反應(yīng)發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.026＜0.05)。

討 論

早泄病因復(fù)雜，涉及心理、軀體障礙或神經(jīng)生物學(xué)紊亂等多個因素[8]。最近的研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性早泄患者陰莖背神經(jīng)興奮性，尤其是陰莖頭的感覺神經(jīng)興奮性與正常對照組比較明顯增高[9-11]。陰莖感覺神經(jīng)過度敏感可能是導(dǎo)致原發(fā)性早泄的重要原因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療早泄的藥物主要以5- 羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）為主，但有頭痛頭暈、疲乏惡心、勃起困難等副作用；外用局麻藥雖有暫時效果，但犧牲了雙方的性交感受，陰莖感覺麻木，快感下降，影響性趣；手術(shù)治療，則有永久喪失性能力的風(fēng)險；行為及心理療法，雖有一定效果，但也問題較多。

早在清代葉天士的《秘本種子金丹》中就提到：“男子玉莖包皮柔嫩，少一挨，癢不可當(dāng)，故每次交合，陽精已泄……” 可見古人也觀察到耐受刺激的閾值太低是引起早泄的重要原因之一。早泄的中醫(yī)診斷缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，重視患者主觀感受。中醫(yī)診斷不區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性，強(qiáng)調(diào)辨證施治[12]，在性生理方面，中醫(yī)認(rèn)為性興奮是肝、腎、心三臟及君火、相火協(xié)調(diào)作用的結(jié)果，性興奮與射精是君相火動之故[10、11]。其中中醫(yī)外治法以方便、見效快為患者所接受。中醫(yī)自古就有外用藥物的歷史，外治專著《理淪駢文》中指出：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦內(nèi)治之藥，所異者法耳，醫(yī)理藥性無異也?！睘橹嗅t(yī)藥外治法治療早泄提供了理論依據(jù)。中醫(yī)外治法種類眾多。其中溻漬法因其中醫(yī)特色鮮明、歷史悠久、簡便易行、療效可靠、方法靈活，久用無副作用，患者樂于接受。溻漬法可分為溻法和漬法。溻法是將飽含中藥液的紗布或棉絮濕敷患處； 漬法是將患處浸泡在中藥液中。溻漬法是通過濕敷、淋洗、浸泡等對患處的物理作用，以及不同中藥液對患部的藥效作用而達(dá)到治療目的。溻漬的現(xiàn)代研究機(jī)制是通過濕敷的傳導(dǎo)與輻射作用，抑制末梢神經(jīng)的病理性沖動，減輕自覺癥狀，在溻漬過程中，表皮角化層膨脹，有利于藥物透入皮內(nèi)，起到強(qiáng)化滲透的作用。研究表明中藥溻漬通過濕熱理療作用，調(diào)整植物神經(jīng)，改變局部血流和血管、淋巴管的通透性，能達(dá)到比較好的透皮效果[14]。

海派中醫(yī)泌尿男科創(chuàng)始人—上海市名中醫(yī)周智恒教授依據(jù)其從醫(yī)50 余年臨床實踐經(jīng)驗，創(chuàng)立性功能障礙（陽痿、早泄等）從 “心” 論治的周氏特色理論，周教授帶領(lǐng)的研究團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)通過中醫(yī)內(nèi)服（養(yǎng)心疏肝湯）、外用（五香花洗方）的方法在早泄患者中無論原發(fā)/ 繼發(fā)均取得不錯的療效[15]，更進(jìn)一步挖掘中醫(yī)古籍 “老法新用”，創(chuàng)新使用中醫(yī)傳統(tǒng)的溻漬方法作為特色早泄協(xié)定方 “五香花洗方” 的外用滲透技術(shù)，臨床觀察早泄診治三十余年，頗有驗效，相關(guān)方法已成為中國中西醫(yī)結(jié)合男科臨床培訓(xùn)基地及上海市中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)泌尿男科示范基地特色適宜技術(shù)，并已申請國家發(fā)明專利（國202010648726.1）。五香花外洗方中五倍子酸、澀，氣薄味厚，專為收斂之劑，起到收斂固精等作用，為君藥；公丁香辛溫純陽，壯陽事，暖陰戶，佐助五倍子共筑奇功，為臣藥；花椒溫中行氣、逐寒、止痛、殺蟲，同時又能發(fā)諸香，引入足少陰腎經(jīng)，作為佐使藥，（因?qū)＠暾埍Ｗo(hù)原因，隱去部分藥物及劑量）諸藥合用收斂固澀、溫陽延時助性?，F(xiàn)代藥理指出五倍子多酚類化合物中組分GCE-2 具有較強(qiáng)的抑菌活性及減輕炎癥的作用，其主要成分為雙沒食子酸與三-O- 沒食子?；咸烟牵諗繚兠?神經(jīng)末梢蛋白質(zhì)被沉淀，具有微弱的局麻作用[16]；丁香中含有的丁香酚可以抑制末梢神經(jīng)活性，產(chǎn)生局部麻醉效果[17]；對于KIM-1，NAG 細(xì)胞的損傷具有修復(fù)作用[18]；花椒是以阻滯鈉離子通道功能為主要作用機(jī)制，常用于皮膚黏膜麻醉、周圍神經(jīng)阻滯及脊髓神經(jīng)麻醉等?？梢匝杆?、有效的在局部產(chǎn)生麻醉效果，諸藥合用可以有效促進(jìn)陰莖表皮細(xì)胞加速角質(zhì)化，有效延緩?fù)饨绱碳ぃ徑庠缧拱Y狀[19]。所以治療組治療后無論主觀 量 表（PEDT、CIPE-Q6+Q7），還 是 客 觀 檢 查（SW 指數(shù)、IELT）各項指標(biāo)都有明顯改善（*P＜0.05），而且停藥4 周后雖然作用有減退（▲P＜0.05），但較治療前仍有改善（*P＜0.05），說明中藥溻漬的效果有持續(xù)性，且所有指標(biāo)都顯著超越對照組（#P＜0.05），更顯示其優(yōu)越性；而對照組雖然治療后癥狀有一定改善（*P＜0.05），但停用后4 周，客觀指標(biāo)（SW 指數(shù)、IELT）又回歸至治療前（▲P＞0.05），而主觀量表中PEDT 和CIPE-Q7 的較前改善，我們推測和試驗中引入和教育患者學(xué)習(xí)并掌握房中術(shù)中的“三采嬉戲法” 有關(guān)。

“三采嬉戲法” 為中國古代房中術(shù)療法的一種，其記載于明代洪基所著《攝生總要》，“所謂三峰者，上舌，中乳，下牝戶是也。采取之時，閉口咬牙，弛心物外，思念別端，縱容放龜入爐，行九淺一深之法”。據(jù)有關(guān)研究調(diào)查顯示女性的心理活動會受到男性早泄的影響，反之又可以加重或減輕早泄的癥狀[20]。性興奮達(dá)到射精中樞的興奮閾值時，副交感神經(jīng)系統(tǒng)起主導(dǎo)作用，引起膀胱括約肌收縮，輸精管和精囊的平滑肌發(fā)生陣發(fā)性收縮等一連串射精動作，使性興奮達(dá)到高潮[14]。三采嬉戲法先對女性性敏感生殖區(qū)進(jìn)行刺激，等待性欲高漲分泌液充盛時再進(jìn)行性交。通過進(jìn)行房事前的前戲準(zhǔn)備可以很好的緩解患者雙方的緊張情緒，從而延長了男性自身的射精閾值。對于早泄的非藥物治療方面，行為療法與心理療法是最常見而且比較有效的方法[21、22]。本次研究采用的傳統(tǒng)房中術(shù)三采嬉戲法，究其實質(zhì)即是古代的性行為療法及性前戲的經(jīng)驗總結(jié)指導(dǎo)，以往研究較少，且缺乏操作性，此次研究為了規(guī)避這些不足，特意前瞻性引入目前性醫(yī)學(xué)流行的規(guī)范性視頻宣教指導(dǎo)，試驗結(jié)果也提示能配合中藥塌漬法有效改善早泄患者的IELT 和PEDT 評分以及陰莖敏感性SW 振動等級（P＜0.05），且經(jīng)過一個療程治療后，后期隨訪患者的療效持久性也較好，通過使用CIPE-Q6、Q7 性生活滿意度調(diào)查表調(diào)查結(jié)果顯示，配偶雙方的性生活滿意度以及性欲望有著明顯的提高（P＜0.05）。對照組治療后4周隨訪，雖然SW 振動值等客觀指標(biāo)都恢復(fù)至治療前，但主觀量表中PEDT 和CIPE-Q7 依舊較治療前有改善，說明學(xué)會了三采嬉戲之法后，可以明顯幫助改善雙方尤其是女方配偶對于性生活的感受和體驗。另外整個試驗期間隨訪還提示夫妻之間的爭吵頻率較之前相比大幅度降低，雙方性交意愿也有所增加。

兩組治療后均無肝、腎功能等安全性指標(biāo)異常，說明外用及行為療法（三采嬉戲按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識可以歸為性醫(yī)學(xué)中的行為療法）是治療早泄的安全性方法；另外試驗還觀察到相較現(xiàn)代表面局麻藥物影響勃起等副反應(yīng)[23、24]，中醫(yī)溻漬外用方法不良反應(yīng)也相對較少。

綜上所述，采用中醫(yī)溻漬法聯(lián)合房中術(shù)三采嬉戲法治療早泄療效安全顯著，可以改善患者的早泄臨床癥狀，延長陰道內(nèi)射精潛伏時間，緩解陰莖敏感性，提高性生活配偶雙方滿意度，不良反應(yīng)低，且療效可以維持，為早泄臨床治療提供中醫(yī)實踐經(jīng)驗，適合臨床推廣。