杜方明 何 楊 張春鵬 康印東 馬建華 李恒平 米 軍*

1. 蘭州大學第二醫(yī)院；2. 聯勤保障940 醫(yī)院；3. 蘭州大學第一醫(yī)院；4. 甘肅省人民醫(yī)院（甘肅蘭州 730030）

良性前列腺增生癥(benign prostate hyperplasia，BPH)是老年男性最常見的疾病之一，發(fā)病率隨著年齡的增長而增加[1]。目前外科治療BPH 的經典術式是：經尿道前列腺電切術 （transurethral resection of prostate，TURP）。TURP 雖然是治療BPH 的“金標準”，但是嚴重并發(fā)癥（如電切綜合征）時有發(fā)生，從而限制其臨床應用[2]。目前國內外泌尿外科醫(yī)師常用的新術式有經尿道前列腺等離子電切術 （transurethral plasmakinetic prostatectomy，TUPKP）、經尿道前列腺等離子剜除術（transurethral plasmakinetic enucleation of prostate，TUPKEP）、經尿道前列腺鈥激光剜除術（Holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）等。這些術式在達到與TURP 相似療效的情況下，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[3,4]。從1999 年至2005 年，美國良性前列腺增生癥手術量由88 864 例上升至127 786 例，但其中TURP 手術以每年5%的比例下降，其手術量由72 163 例下降至49 683 例，手術占比由81%下降至39%，而其他的微創(chuàng)手術占比卻逐年上升，其手術量由11 582 例上升至72 887 例，手術占比由13%上升至57%[5]。近些年，國內泌尿外科醫(yī)師也開始選擇新型微創(chuàng)手術治療BPH 患者。雖然目前國內對傳統術式與新微創(chuàng)手術進行對比的研究較多，但這些研究大多是在手術的安全性及有效性方面進行對比，而對于國內BPH 外科治療現狀，各種術式占比，不同術式在衛(wèi)生經濟學方面的優(yōu)劣性尚缺乏具體的數據展示。本研究納入甘肅省2017 年8 月至2020 年8 月就診于甘肅省四家省級三甲教學醫(yī)院并行手術治療的1 999 名BPH 患者的臨床資料，調查甘肅省三甲醫(yī)院BPH 外科治療現狀，以期在降低患者經濟負擔方面做出貢獻，為臨床醫(yī)生合理選擇手術方式提供指導，為進一步調查甘肅省及西北地區(qū)前列腺增生癥外科治療現狀奠定基礎。

資料與方法

一、一般資料

選擇2017 年8 月至2020 年8 月蘭州大學第二醫(yī)院、蘭州大學第一醫(yī)院、甘肅省人民醫(yī)院、聯勤保障940醫(yī)院四家省級三甲教學醫(yī)院收治的1 999 名因BPH 行外科治療的患者納入研究。

（一）納入標準

行BPH 手術治療；臨床資料完整；對本研究知情且簽署同意書。

（二）排除標準

1. 合并前列腺癌、膀胱結石、腹股溝斜疝、腎盂腎炎、逼尿肌收縮無力和神經源性膀胱等患者；2. 合并重要臟器疾病近3 月有惡化或急性發(fā)作患者；3. 資料不全患者；4. 術后病理為前列腺癌。

（三）分組

使用泌尿系統B 超測量前列腺體積并分組： 前列腺體積≥80 mL 患者442 例納入大體積組，前列腺體積＜80 mL 患者1 557 例納入中小體積組。根據患者所行手術方式不同進行分組：等離子電切組1 671 例，等離子剜除組110 例，鈥激光剜除組205 例，銩激光汽化電切組5 例，開放手術組8 例。

二、方法

行蛛網膜下腔或硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取截石位，等離子電切組及剜除組設備是等離子電切鏡（Stroz、司邁、奧林巴斯），鈥激光組設備是國產（瑞克恩）及美國（科醫(yī)人），術中直視下置入26F 工作鏡，觀察并評估尿道、膀胱、輸尿管開口及前列腺增生癥等情況。

電切： 于精阜近端作一環(huán)形標記，在膀胱頸口5點、7 點方位至精阜作縱向標志溝，注意勿損傷精阜，快速切除5 點至7 點間前列腺增生組織，再于5 點處經12 點向7 點處逆時針逐層切除增生前列腺組織，最后用電切環(huán)修整前列腺尖部，切除剩余前列腺組織，修整創(chuàng)面。手術切除完畢后采用沖洗瓶吸盡膀胱內組織碎片，再次對創(chuàng)面止血，灌注液體200 mL，退出電切鏡。擠壓恥骨上膀胱區(qū)，觀察尿流及尿色，尿流通暢，尿色不紅即停止手術。術后留置三腔導尿管，接生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，尿色清亮即停止沖洗。

等離子剜除：采用 “三葉” 法等離子前列腺剜除手術。在5 點、7 點處分別作一標志溝。在精阜前方切開，用鏡鞘撬撥，沿前列腺外科包膜平面向上掀剝中葉至膀胱頸，電凝止血，先切除中葉，推入膀胱。再以精阜為標志，將鏡體旋轉90°，在12 點處切一深溝，深達外科包膜，起于膀胱頸，止于精阜正上方。從精阜處用鏡體向右推開前列腺右葉，在外科包膜平面鈍性分離，電凝止血，在12 點處匯合，將右葉切除，推入膀胱，同法切除左葉。最后采用好克粉碎器將組織粉碎吸出。術后措施同電切組。

鈥激光剜除：同等離子剜除。

銩激光汽化：同電切組。

開放手術組：取截石位，連續(xù)硬膜外麻醉，逐層切開并分離組織，直達膀胱，切開膀胱，分離前列腺包膜，摘除前列腺，卡斷尿道，縫合前列腺窩及尿道，放置12F塑料管以及22 號導尿管進行引流。

三、觀察指標

前列腺增生患者的基線特征（年齡、居住地、前列腺體積）、圍手術期相關數據（手術方式、手術時間、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、術后住院時間，術后短期并發(fā)癥等）、經濟負擔（住院費用、手術費用等）。

四、統計學分析

采用SPSS 26.0 進行數據處理與統計學分析，計數資料以頻數表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以中位數(四分位數間距)表示，組間比較采用秩和檢驗；住院費用相關因素分析采用Spearman 相關性分析。以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

結 果

一、1 999 名患者的臨床特征。

甘肅省三甲醫(yī)院前列腺增生行手術治療的患者年齡集中在60 歲到80 歲（81.34%），城鎮(zhèn)患者數多于農村（58.4% vs 41.6%），前列腺體積中位數為52.73 mL，手術時間中位數為110 min，膀胱沖洗時間中位數為2天，帶尿管時間中位數為5 天，術后住院時間中位數為6 天，住院費用中位數為16 280 元，因術后嚴重出血而在圍手術期二次手術者共15 例（0.75%），見表1- 表3。

表1 1999 名患者基本臨床資料

表3 1999 名患者基本臨床資料

二、大體積組與小體積組

大體積組患者手術時間明顯長于中小體積組[130（58）min vs 100（65）min ，P＜0.05]，大體積組膀胱沖洗時間高于中小體積組[2（1）d vs 2（2）d，P＜0.05]，大體積組住院費用高于小體積組[16 750（5 664）元vs 16 099（4 938）元，P＜0.05]，而在術后住院時間兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表2 1999 名患者基本臨床資料

表4 大小體積前列腺患者臨床資料對比

三、不同手術方式

目前甘肅省三甲醫(yī)院前列腺增生癥手術治療方式有5 種（開放手術8 例、等離子電切術1 671 例、等離子剜除術110 例、鈥激光剜除術205 例、銩激光氣化電切術5 例），但臨床常用的只有三種（等離子電切術、等離子剜除術、鈥激光剜除術）。鈥激光組手術時間長于等離子電切組及等離子剜除組（P＜0.05）；激光剜除組、等離子剜除組術后膀胱沖洗時間、術后帶管時間、術后住院時間小于等離子電切組（P＜0.05）；等離子剜除組住院費用低于等離子電切組（P＜0.05），見表5。

表5 三種主要手術方式對比

四、住院費用相關因素

住院費用與年齡、手術時間、前列腺體積、膀胱沖洗時間、帶管時間、術前住院時間、術后住院時間、總住院時間、手術相關費用的相關系數分別為0.193、0.239、0.210、0.226、0.321、0.357、0.348、0.495、0.446。Spearman相關性分析中，當相關系數大于0.3，表明兩者間具有中度相關性。故可見住院費用與住院時間及手術相關費用中度相關。

討 論

甘肅位居中國西北，與南方相比日常飲食中含有更多的牛奶、乳制品和紅肉，而蔬菜攝入量較少，這種飲食結構已被證實增加了(lower urinary tract symptoms，LUTS)/BPH 的風險[6]。據2019 年zhangw 等人的報告，中國西北部50 歲以上前列腺增生合并LUTS 者發(fā)病率為13.75%，約為東部的1.66 倍[7]。跟據第七次人口普查結果，從2010 年至2021 年，全國60 歲以上人口比例由13.26%上升至18.70%，甘肅省60 歲及以上人口比例由12.44%上升至17.03%[8]。人口老齡化日益嚴重，前列腺增生的發(fā)病率也愈發(fā)上升。韓曉峰等人的流行病學調查顯示甘肅省60 以上男性BPH 合并LUTS 患病率為42.6%，故甘肅省60 歲以上男性BPH 合并LUTS 者約有92 萬人[9]。本研究發(fā)現甘肅省BPH 外科治療平均花費為16 280 元，而2020 年甘肅省人均GDP 僅為36 038 元，故BPH 帶來的巨大經濟負擔與甘肅的社會經濟情況產生巨大矛盾。如何在安全有效的基礎上降低患者及政府經濟負擔成為我們亟待解決的問題。

為了解甘肅省手術治療BPH 的現狀，探究不同手術在衛(wèi)生經濟學方面的優(yōu)劣，本研究納入甘肅省四家省級三甲教學醫(yī)院近三年來所有因BPH 而行手術治療的患者的臨床數據。結果顯示甘肅省前列腺增生行手術治療的患者年齡集中在60 歲到80 歲，城鎮(zhèn)患者數多于農村，這與韓曉峰等人的流行病學調查基本一致[9]。前列腺體積中位數為52.73 mL，手術時間中位數為110 min，膀胱沖洗時間中位數為2 天，其中86.9%的病人膀胱沖洗時間在3 天以內，帶尿管時間中位數為5 天，94.2%的患者在術后1 周內拔除尿管，術后3天內拔除尿管者僅占10.9%，與歐美國家術后3 天內拔除尿管占比80.4%相比，差距較大[10]。術后住院時間中位數為6 天，78.3%的病人術后1 周內出院。因術后嚴重出血而在圍手術期二次手術者共15 例（0.75%），這與Dmitry Enikeev 等人的研究基本一致[11]。這表明甘肅省三甲醫(yī)院在診療安全性方面可能已經達到國內發(fā)達地區(qū)及歐美國家水平，但在術后患者帶管時間及住院時間方面，甘肅省遠遠長于歐美國家[10,12]。這可能與術者經驗及理念有關，近年來，甘肅省泌尿外科醫(yī)師已逐漸減少患者膀胱沖洗時間、術后帶管時間及住院時間。

本研究也發(fā)現大體積前列腺組在手術時間、術后膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間及住院費用上明顯大于中小體積組，這可能與前列腺腺體增大，血供豐富，止血時間延長等有關[13]。

雖然現在TURP 仍然是治療中小體積前列腺增生癥的金標準，但是近幾年隨著科技發(fā)展，器械更新，在甘肅省省級三甲教學醫(yī)院該種手術方式已基本淘汰。目前，甘肅省主要有三種術式治療前列腺增生癥，分別為經尿道前列腺等離子電切術，經尿道前列腺等離子剜除術，經尿道前列腺鈥激光剜除術，其余術式尚未廣泛應用于臨床。三種手術方式中經尿道等離子電切術占手術總量的83.5%，其原因可能為該術式僅僅將TURP 的器械更換為等離子切除環(huán)，其手術方式并未明顯改變，學習曲線短，手術時間短[14]。而剜除術在術后膀胱沖洗時間、術后帶管時間、術后住院時間小于電切組。這可能的原因是手術時以電切鏡鏡鞘沿前列腺外科包膜處潛在的間隙逆行剝除增生的腺體，解剖標志清晰，包膜血管走行清晰，有利于精準手術操作和減少誤傷周圍組織[15]。

本研究發(fā)現患者所花費的費用與住院時間及手術相關費用具有中度相關性，不同手術方式之間也有差異。三種術式中，等離子剜除術住院花費最少，這可能與其手術時間短，術后住院時間短有關。手術相關費用主要包括手術費以及麻醉費，而麻醉費用與手術時間有明確關系。故如果想降低患者住院費用，我們需要減少患者住院時間，降低手術時間。這可能需要臨床醫(yī)生將疾病診治標準化，縮短患者手術前后不必要的住院時間，同時增加手術熟練度，對各種手術方式的適用范圍進行嚴格把控，選擇合理的手術器械及手術方式。

綜上所述，目前甘肅省需手術治療的前列腺增生患者基線特征與全國其他地區(qū)類似，手術安全性可能已經達到國內外發(fā)達地區(qū)水平。但術后患者帶管時間及住院時間遠遠長于歐美國家，且手術方式較沿海發(fā)達地區(qū)及歐美國家少，對于新術式的推廣較少，這不可避免地導致臨床醫(yī)生對于新術式的手術經驗欠缺。剜除術在減少患者術后沖洗時間、帶管時間及住院時間，減少術中出血量，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率等方面明顯更具優(yōu)勢[16,17]。未來，若進一步規(guī)范診療，提升剜除術手術經驗，減少手術時間，患者的經濟負擔或將下降，剜除術或將成為一種經濟且安全有效的手術方式。