鄭亞榮，李 鋒，孫瑞香，陽柏成

（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科，福建 廈門，361000）

乳房是女性美的重要特征，過度肥大的乳房不但會影響女性的形體，給其正常的生活、工作帶來不便，還可能引起肩背部酸痛、呼吸不順暢等，對女性的生理、心理均造成較大的影響[1-3]。臨床治療該病的唯一、有效的方法為乳房縮小術(shù)，在保持正常的乳房生理功能的同時，獲得美觀的外形，常用的乳房縮小術(shù)有雙環(huán)法、水平雙蒂法、垂直雙蒂法、下蒂法等[4-5]。為進(jìn)一步探討不同手術(shù)術(shù)式治療巨乳癥的效果，本文通過對80例患者采取改良雙環(huán)法與垂直瘢痕上蒂法兩種不同的術(shù)式進(jìn)行治療，對其手術(shù)效果進(jìn)行對比，旨在為臨床選擇更好的手術(shù)方式提供理論指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次研究共納入80例患者，均為我院2016年3月-2020年12月收治的巨乳癥患者。將所有患者按照術(shù)式不同分為對照組（n=40）和觀察組（n=40），其中對照組平均年齡（37.16±2.55）歲，輕度下垂8例、中度下垂23例、重度下垂9例；觀察組平均年齡（37.21±2.58）歲，輕度下垂9例、中度下垂24例、重度下垂7例。兩組的基線資料比較差異不無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合巨乳癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，乳房鼓脹、巨大，皮膚緊張；胸部壓迫感明顯、疼痛，伴慢性乳腺炎；可有乳房下皮膚糜爛；X 線片排除乳房腫瘤；②具有手術(shù)指征，乳房過大影響患者的生活或者對身體造成一定負(fù)擔(dān)；④患者自愿接受手術(shù)治療，并對本次研究內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①乳腺手術(shù)病史；②肝腎功能異常、心功能不全、凝血功能障礙、惡性腫瘤；③神志不清，無法配合研究；④妊娠期、哺乳期。

1.3 方 法

對照組應(yīng)用改良雙環(huán)法乳房縮小術(shù)。術(shù)前設(shè)計(jì)以站立位畫手術(shù)切口線，以乳頭為中心，內(nèi)環(huán)直徑設(shè)計(jì)為2.5-3.5cm，以內(nèi)環(huán)邊界向外拓展3cm為外環(huán)線，其中乳房下垂明顯者，外環(huán)線可調(diào)整為中線的橢圓形。全身麻醉后在內(nèi)外環(huán)之間的皮下注射1：10萬腎上腺素的0.25%利多卡因腫脹液，剝離兩環(huán)間的表皮，以外環(huán)口為起點(diǎn)，向外周沿乳腺表面進(jìn)行剝離，達(dá)到腺體的邊緣，適量楔形切除內(nèi)上、外上、中下象限乳腺組織，將剩余的腺體縫合成圓錐形，固定于正常位置。環(huán)狀荷包縫合外環(huán)皮下組織，并收緊縫線，縮小外環(huán)直徑，最后與內(nèi)環(huán)乳暈皮膚分層進(jìn)行無張力縫合。

觀察組則采用垂直瘢痕上蒂法乳房縮小術(shù)?；颊哒玖⑽粯?biāo)記雙側(cè)乳房下皺襞、胸骨中線以及鎖骨線，以上臂中點(diǎn)下2cm為新乳頭位置A，以新乳頭位置A為中心，長度13-14cm的圓弧標(biāo)出新乳暈的大小。兩手指置于乳房下部兩側(cè)，相對捏緊，估計(jì)切除腺體的多少，在乳房中線和乳房下皺襞交點(diǎn)上2cm定點(diǎn)為B點(diǎn)，連接AB點(diǎn)。乳頭乳暈的移位采用上方真皮腺體蒂，自新乳暈設(shè)計(jì)線開口的兩端向下，繞過原乳暈下0.5cm畫u型弧線，該區(qū)域及乳頭乳暈上方的圓弧線以內(nèi)的真皮腺體瓣為去除表皮的范圍。去除表皮后形成上方腺體真皮蒂，蒂部保留1-3cm厚的腺體組織，切除乳房下方部分皮膚、腺體組織，腺體的切除包括乳頭乳暈底部的部分乳腺組織，切除乳房下端的腺體組織時，需要將皮膚與腺體剝離，腺體組織切除的范圍超出皮膚切除的范圍。將帶乳頭乳暈的乳腺組織瓣底面分離，縫合下方兩側(cè)腺體，重塑乳房腺體形態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察、記錄兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后總有效情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、生活質(zhì)量評分、手術(shù)滿意情況，并對結(jié)果進(jìn)行對比、分析。

術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：乳房形態(tài)評分、乳暈直徑、乳頭乳暈感覺評分、瘢痕評分，乳房形態(tài)評分應(yīng)用《乳房形態(tài)評分量表》評價(jià)，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高乳房形態(tài)越好；乳頭乳暈感覺評分應(yīng)用《乳頭乳暈感覺評分量表》評分，滿分為3分，分?jǐn)?shù)越高乳頭乳暈感覺越好；瘢痕評分應(yīng)用《瘢痕美容評估與評級量表》（SCAR評分）評價(jià)，滿分為15分，分?jǐn)?shù)越大瘢痕越差。

術(shù)后總有效情況：評價(jià)等級為良、中、差，術(shù)后總有效率=（良中）/該組總例數(shù)*100%。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①良：術(shù)后雙側(cè)乳房、乳暈的大小相等、位置對稱、感覺靈敏、功能正常；②中：術(shù)后雙側(cè)乳房、乳暈的大小基本相等、位置基本對稱、感覺稍微遲鈍、反射不太明顯；③差：符合術(shù)后雙側(cè)乳房大小明顯不對稱、乳暈大小不同，一側(cè)或雙側(cè)乳頭壞死、感覺消失、反射消失中的任意一項(xiàng)。

并發(fā)癥：切口感染、血腫、脂肪液化、乳暈壞死。

生活質(zhì)量評分：應(yīng)用《生活質(zhì)量綜合評定全卷評分表》（GQOLI-74評分）評價(jià)，評價(jià)項(xiàng)目有軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)功能評價(jià)，每項(xiàng)滿分100分，分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越高。

手術(shù)滿意情況：采取醫(yī)院自制的調(diào)查問卷評價(jià)患者的手術(shù)滿意情況，滿分100分，分為非常滿意、比較滿意、不滿意，總滿意率=非常滿意率比較滿意率。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①非常滿意：≥80分；②比較滿意：60-79分；③不滿意：≤59分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，計(jì)量結(jié)果使用“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”表達(dá)，組間比較運(yùn)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)結(jié)果使用“百分比”表達(dá)，組間比較運(yùn)用卡方值檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)

觀察組乳房形態(tài)評分、乳頭乳暈感覺評分高于對照組，乳暈直徑小于對照組，SCAR評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后乳房相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 臨床效果

觀察組手術(shù)總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)效果比較[n(%)]

2.3 并發(fā)癥

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

2.4 GQOLI-74 評分

觀察組GQOLI-74評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者GQOLI74 評分比較（分）

2.5 手術(shù)滿意度

觀察組手術(shù)滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者手術(shù)滿意度比較[n(%)]

3 討論

巨乳癥是臨床比較常見的疾病，可以引起頸胸部疼痛，駝背和胸廓畸形，甚至造成一定程度的心理障礙，所以建議及早治療[6-7]。手術(shù)是目前該病主要方式之一，術(shù)后乳房形態(tài)、功能及術(shù)后瘢痕是臨床醫(yī)學(xué)工作者需要關(guān)注的重點(diǎn)，成功的乳房縮小術(shù)需盡量使乳房、乳暈的大小、位置對稱，保持良好的功能，減少術(shù)后瘢痕的產(chǎn)生[8-9]。

改良雙環(huán)法乳房縮小術(shù)分別在內(nèi)上、外上和下象限切除三塊乳腺組織，有效保留了上述血管和神經(jīng)，降低了組織壞死的風(fēng)險(xiǎn)，同時最大限度保護(hù)了乳頭、乳暈的血供和神經(jīng)。具有手術(shù)操作簡單、出血少、損傷小、安全度高的特點(diǎn)。但雙環(huán)法手術(shù)皮膚切除量有限，導(dǎo)致塑性效果不夠滿意[10-13]。其比較適用于輕度、中度或者單純?nèi)榉肯麓沟幕颊摺?/p>

垂直切口巨乳縮小術(shù)由 Lassus在1964年首先應(yīng)用，1990年由Lejour加以改進(jìn)并推廣，其后經(jīng)過不斷的改進(jìn)[14]。我們借鑒兩位學(xué)者方法采用上方蒂乳房縮小術(shù)，術(shù)中未進(jìn)行脂肪抽吸，而切除乳房下方及中央部分的腺體組織，內(nèi)外側(cè)腺體部分相互縫合，重塑乳房突起的形態(tài)。術(shù)中用縫線將腺體懸吊、固定于胸壁上，其目的是有利于乳房的塑形，而不是靠縫線的懸吊作用。在乳房的下端將皮膚與腺體分離，切除多余的腺體組織，皮瓣修薄有助于皮膚的回縮，減輕乳房下部的“貓耳朵”畸形[15-16]。垂直切口巨乳縮小手術(shù)術(shù)后乳房形態(tài)良好，瘢痕細(xì)小，乳頭感覺良好，泌乳功能得以保留，可以適用于輕、中、重度巨乳畸形的矯正。其良好的效果亦能增強(qiáng)患者的自信心,使其不良心理得到改善，患者的生活質(zhì)量大幅度提高，這也與本次研究的結(jié)果一致。

改良雙環(huán)法與垂直瘢痕上蒂法在手術(shù)理念、實(shí)施方法、適應(yīng)癥、效果等方面均有所不同[17]，改良雙環(huán)法的采取環(huán)狀切除乳腺組織的方法縮小乳腺組織，而垂直瘢痕上蒂法則主要切除乳房中央、下方的組織，相比較而言，垂直瘢痕上蒂法更利于乳房的塑形。在實(shí)施過程中，改良雙環(huán)法重點(diǎn)在減少外環(huán)的直徑、降低內(nèi)外環(huán)的皮膚張力，瘢痕隱藏在乳暈的周圍，美觀性較好[18]；而垂直瘢痕上蒂法的關(guān)鍵在于皮瓣的制作，要求保持足夠的蒂部寬度，在切除時應(yīng)該使皮瓣從淺到深逐漸地增寬，如果切除乳腺組織較多時，切除的深度可達(dá)到胸大肌的筋膜表面，同時，蒂瓣應(yīng)同時具有真皮、脂肪、乳腺組織，保證雙重血供，保證乳頭、乳暈的血供和感覺功能的恢復(fù)，手術(shù)的瘢痕位于乳房下部的皺襞除，站立時無法直觀觀察，而且在康復(fù)過程中由于重力的作用，切口張力較小，瘢痕不明顯，美觀度有保證[19]。在適應(yīng)癥方面，改良雙環(huán)法切除的乳腺組織有限，僅適用于輕度、中度患者，而且復(fù)位后比較好的保留了泌乳功能，尤其適合未婚的女性；垂直瘢痕上蒂法的從中央、下部切除乳腺組織，切除量比較大，而且蒂瓣能充分保證乳房的血液供應(yīng)，適用于重度巨乳癥的女性，尤其是產(chǎn)后乳房下垂比較嚴(yán)重的女性，蒂瓣將剩余的乳腺組織沖鋒包裹，并懸吊于胸壁的筋膜部位，達(dá)到更好的塑形效果[20]。

綜上所述，改良垂直下雙蒂法乳房縮小術(shù)在巨乳癥的治療中具有顯著的效果，術(shù)后患者乳房的外形、感覺、功能均比較好，且并發(fā)癥的發(fā)生率比較小，患者的生活質(zhì)量有所提高，手術(shù)滿意度也比較高。