趙哲媛，武海龍，李明鳴

（鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院燒傷整形科，河南 洛陽(yáng)，471000）

隨著年齡的增長(zhǎng)，皮膚的老化和松弛，多數(shù)女性的外眥角開始顯現(xiàn)魚尾紋，魚尾紋初時(shí)為動(dòng)態(tài)皺紋，后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殪o態(tài)皺紋，且不隨面部伸展而消失，嚴(yán)重影響女性外貌形象。消除魚尾紋的方法多樣，包括眼輪匝肌懸吊，自體脂肪填充、A型肉毒素注射或激光治療等[1]。但上述療法并未從根本上解決肌肉動(dòng)力對(duì)皮膚肌肉的牽拉作用，致使治療6個(gè)月左右魚尾紋再現(xiàn)[2]。陳召偉等[3]證明眶部外側(cè)眼輪匝肌部分切除，聯(lián)合眶隔脂肪瓣或眼輪匝肌瓣移植隔斷眶外側(cè)眼輪匝肌治療魚尾紋，術(shù)式新穎，安全可靠，且療效明顯。但關(guān)于上述療法目前研究甚少，還需大量臨床資料予以支持。故本研究選取92例到我院去除外眥角魚尾紋的求美者為研究對(duì)象，分析傳統(tǒng)重瞼術(shù)與眼輪匝肌部分切除聯(lián)合眶隔脂肪瓣或眼輪匝肌瓣移植術(shù)的療效差異，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年4月至2020年6月到我院就診的去除外眥角魚尾紋求美者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯的外眥角魚尾紋，上瞼皮膚松弛，外眼角下垂；②年齡28～56歲之間，無(wú)相關(guān)手術(shù)禁忌證者；③具有小學(xué)及以上文化水平，溝通表達(dá)能力良好，可配合研究者；④對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病者；②瘢痕體質(zhì)者；③患有高血壓、糖尿病者；④心、肝、腎功能不全者；⑤患有內(nèi)眼或眼周感染者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究中途自主退出或失訪者。共納入92例（184眼）求美者，根據(jù)手術(shù)方式將其分為觀察組和對(duì)照組各46例，其中觀察組28～52歲，平均（41.33±8.25）歲，眼部美容整形史：黑眼圈修整術(shù)2例，外眥開大術(shù)10例，雙眼皮術(shù)16例；對(duì)照組30～56歲，平均（42.60±9.63）歲，眼部美容整形史：黑眼圈修整術(shù)4例，外眥開大術(shù)8例，雙眼皮術(shù)12例。比較兩組一般資料，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究遵循赫爾辛人體試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方 法

觀察組采用眼輪匝肌部分切除聯(lián)合眶隔脂肪瓣或眼輪匝肌瓣移植的手術(shù)方法：術(shù)前采用龍膽紫標(biāo)記擬定的上下切口線，采用含有腎上腺素的0.5%的利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉，沿切口線切開皮膚，切除上下切口線之間的松弛多余皮膚和瞼部眼輪匝肌，使眶外部眼輪匝肌充分暴露，而后自骨膜外垂直肌纖維方向切除外眥角水平線處寬約1cm眶外側(cè)眼輪匝肌，適當(dāng)止血；匝肌切除后遺留的組織凹陷，可利用眶隔脂肪疝出的特點(diǎn)，剪切適當(dāng)?shù)闹景?，設(shè)計(jì)成帶蒂組織瓣，填充于組織缺損處；對(duì)于無(wú)脂肪突出者，可預(yù)留瞼部眼輪匝肌，設(shè)計(jì)成帶蒂組織瓣，旋轉(zhuǎn)180°填充于組織缺損處；最后以5-0細(xì)絲線嚴(yán)密縫合，保證上下切口自然對(duì)位。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開瞼板固定重瞼術(shù)：采用龍膽紫標(biāo)記擬定的上下切口線，采用含有腎上腺素的0.5%的利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉；沿標(biāo)線切開皮膚，于切口上下邊緣分別保留一窄條眼輪匝肌；輕壓上瞼，打開眶隔，切除疝出眶隔脂肪；向上牽拉眶隔脂肪，同時(shí)向下牽拉瞼板前眼輪匝肌，確定瞼板上緣位置；從瞼板上緣垂直進(jìn)針，穿過(guò)瞼板淺層及切口下緣眼輪匝肌進(jìn)行固定縫合，縫合位點(diǎn)分別為瞼板內(nèi)側(cè)、瞳孔中點(diǎn)及瞼板外側(cè)；瞼板較寬者避免固定位置過(guò)高，以造成睫毛上翻；對(duì)于外眥角老化松弛嚴(yán)重者在關(guān)閉皮膚切口前，采用5-0細(xì)絲線對(duì)外側(cè)眼輪匝肌的上下端進(jìn)行復(fù)位縫合；皮膚切口縫合采用皮膚-皮下組織-瞼板前筋膜-皮下組織-皮膚的順序行間斷式縫合，保證重瞼穩(wěn)定性。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴比較兩組求美者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拆線時(shí)間及術(shù)后1d、3d、5d時(shí)的疼痛狀況：疼痛狀態(tài)采用視覺模擬評(píng)分VAS[4]，采用0～10分計(jì)分法，分值越高表示求美者的疼痛癥狀越明顯；⑵記錄兩組求美者術(shù)后血腫、神經(jīng)損傷、閉眼困難等不良事件的發(fā)生情況；⑶對(duì)兩組求美者進(jìn)行跟追隨訪12個(gè)月，記錄兩組除皺療效、上瞼凹陷度及治療滿意度：①除皺療效采用皺紋嚴(yán)重程度分級(jí)（WSRS）[5]評(píng)估，WSRS包括5級(jí)，I級(jí)無(wú)可見皺紋，Ⅱ級(jí)可見輕微凹痕及面部細(xì)小皺紋，Ⅲ級(jí)面部皺紋較深，面部伸展時(shí)消失，Ⅳ級(jí)面部伸展時(shí)有小于2mm的皺紋，V級(jí)面部伸展時(shí)有小于2-4mm的清晰的V形皺紋。做療效評(píng)估時(shí)將治療前后的皺紋分級(jí)差別≥2個(gè)等級(jí)時(shí)定義為顯效，治療前后皺紋等級(jí)≥1個(gè)等級(jí)時(shí)定義為有效，治療前后皺紋無(wú)等級(jí)變化時(shí)為無(wú)效；②運(yùn)用Park等[6]制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估上瞼凹陷度：上瞼眶邊緣與上瞼最凹處水平距離＜0.5cm為1級(jí)，0.5～1.0cm為2級(jí)，＞1.0cm為3級(jí)，＞1.0cm且伴有上瞼下垂為4級(jí)；③滿意度評(píng)價(jià)：治療滿意度采用本院自制的“滿意度評(píng)價(jià)問(wèn)卷”，該問(wèn)卷包括面部功能、除皺效果、上瞼凹陷改善效果、醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)和治療體驗(yàn)5個(gè)方面，每方面包括5個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，每項(xiàng)采用0～2分評(píng)分法，0分為不滿意，1分為一般，2分為滿意，總分0～50分，分值越高表示求美者的治療滿意度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)，兩組求美者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拆線時(shí)間等計(jì)量資料比較采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間同一時(shí)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組求美者術(shù)后12個(gè)月時(shí)的除皺療效、上瞼凹陷度分析采用成組秩和檢驗(yàn)；一般資料中兩組求美者的眼部美容整形史比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及恢復(fù)狀況比較

觀察組的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拆線時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組術(shù)后1d、3d及5d時(shí)的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。92例求美者均手術(shù)成功，傷口愈合良好，無(wú)明顯的瘢痕及臺(tái)階感，無(wú)神經(jīng)損傷和閉眼困難等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及恢復(fù)狀況比較()

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及恢復(fù)狀況比較()

2.2 兩組除皺療效比較

隨訪期間觀察組失訪1例，剩余45例有效病例，對(duì)照組失訪2例，剩余44例有效病例。觀察組術(shù)后12個(gè)月時(shí)的除皺療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（Z=2.236，P=0.026），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后12 個(gè)月除皺療效比較[n(%)]

2.3 兩組上瞼凹陷度比較

術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組上瞼凹陷改善情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.862，P=0.390），見表3。

表3 兩組上瞼凹陷度比較[n(%)]

2.4 兩組治療滿意度比較

術(shù)后12個(gè)月時(shí)，觀察組求美者的滿意度總評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組整形滿意度比較[，n(%)]

表4 兩組整形滿意度比較[，n(%)]

2.5 典型病例

患者女，55歲，上瞼皮膚松弛，外眼角下垂，外眥角魚尾紋明顯。采用眼輪匝肌部分切除聯(lián)合眶隔脂肪瓣移植治療，獲得滿意效果，見圖1。

圖1 患者治療前后對(duì)比

3 討論

本研究適當(dāng)切除了求美者外眥部眼輪匝肌，破壞了眼輪匝肌的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，可從根本上降低眼輪匝肌的收縮功能，減輕其對(duì)周圍皮膚的牽拉作用，可緩解術(shù)后外眥角魚尾紋的再發(fā)生[7]；同時(shí)切除上瞼松弛多余的皮膚和脂肪，不僅可一定程度上緩解上瞼凹陷，達(dá)到年輕化的目的，還可保護(hù)面神經(jīng)顳支較大分支，避免出現(xiàn)術(shù)后閉眼困難等癥[8]；術(shù)中還注意徹底止血，防止并發(fā)術(shù)后眶內(nèi)或球后血腫[9]。本研究中92例求美者均順利完成手術(shù)，傷口愈合良好，未出現(xiàn)明顯瘢痕及閉眼障礙等不良事件，說(shuō)明眼輪匝肌部分切除聯(lián)合眶隔脂肪瓣或眼輪匝肌瓣移植的治療方法，安全性良好。

術(shù)后5～7d內(nèi)所有求美者拆線完成，切口一期愈合良好。其中觀察組出現(xiàn)1例真皮縫合后皮下結(jié)節(jié)炎癥，拆除縫合線后經(jīng)適當(dāng)干預(yù)后痊愈；對(duì)照組出現(xiàn)1例一側(cè)眉毛暫時(shí)性活動(dòng)障礙，跟蹤回訪3個(gè)月后自然恢復(fù)。對(duì)兩組治療及恢復(fù)期間的疼痛狀態(tài)、手術(shù)耗時(shí)及拆線時(shí)間比較發(fā)現(xiàn)，觀察組的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拆線時(shí)間明顯少于對(duì)照組，但兩組術(shù)后1d、3d及5d時(shí)的VAS評(píng)分比較無(wú)顯著差異。切開瞼板固定法作為一種歷史悠久的重瞼形成術(shù)，在上瞼臃腫、上瞼皮膚松弛、睫毛內(nèi)翻等癥狀的治療與應(yīng)用廣泛[10]。該術(shù)較為復(fù)雜，對(duì)施術(shù)者的要求較高，且切口線在術(shù)后3～6個(gè)月時(shí)仍較為明顯[11]。本研究證明，眼輪匝肌部分切除聯(lián)合眶隔脂肪瓣或眼輪匝肌瓣移植術(shù)與傳統(tǒng)重瞼術(shù)相較，具有明顯的操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，具有臨床推廣的基礎(chǔ)。為探究?jī)山M求美者的遠(yuǎn)期恢復(fù)效果，本研究分別對(duì)其進(jìn)行為期12個(gè)月的追蹤回訪，發(fā)現(xiàn)觀察組求美者的除皺效果在術(shù)后12個(gè)月時(shí)顯著優(yōu)于對(duì)照組。這是由于，本研究在對(duì)上瞼松弛老化的皮膚和眼輪匝肌進(jìn)行切除后，利用松弛的眶隔及脫出的脂肪，設(shè)計(jì)成帶蒂組織瓣，填充于局部凹陷處，對(duì)于無(wú)脂肪疝出者，取適量眼輪匝肌進(jìn)行填充。這種術(shù)中處理方式可有效阻斷被切斷的眼輪匝肌纖維重新愈合，從而達(dá)到長(zhǎng)期抑制眼輪匝肌環(huán)狀收縮功能的作用，以延長(zhǎng)除皺效果[12]。另外，在術(shù)中剪切脂肪組織瓣時(shí)不宜切取過(guò)多，以免影響眶隔脂肪組織的正常固定及緩沖眼部震蕩的作用[13]。

上瞼皮膚松弛、皺紋增多等因素均可引發(fā)上瞼凹陷、多重瞼等面部問(wèn)題[14]。本研究中92例求美者中，觀察組21例伴有上瞼凹陷，對(duì)照組中17例。分別對(duì)上述求美者進(jìn)行術(shù)后12個(gè)月的隨訪，比較其上瞼凹陷改善效果，結(jié)果顯示觀察組上瞼凹陷1級(jí)、2級(jí)的求美者例數(shù)雖多于對(duì)照組，但兩組總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析眼輪匝肌部分切除聯(lián)合眶隔脂肪瓣或眼輪匝肌瓣移植雖可一定程度的改善上瞼凹陷癥狀，但其改善作用還需進(jìn)一步探究。治療滿意度評(píng)估顯示，觀察組求美者在除皺效果、上瞼凹陷改善及治療體驗(yàn)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明眼輪匝肌部分切除聯(lián)合眶隔脂肪瓣或眼輪匝肌瓣移植術(shù)的臨床應(yīng)用反饋良好[15]。本研究中為消除縫合后的“貓耳”現(xiàn)象，采用順魚尾紋適當(dāng)外延切口縫合的方法，得到求美者的廣泛好評(píng)。

綜上所述，眼輪匝肌部分切除聯(lián)合眶隔脂肪瓣或眼輪匝肌瓣移植治療外眥角魚尾紋不僅操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，還具有良好的遠(yuǎn)期除皺效果，求美者的接受度及滿意度較好。本研究為單中心、雙盲試驗(yàn)，樣本量較少，研究結(jié)論存在一定的局限性，期待后續(xù)補(bǔ)充。