蔣燕南，呂 東*，曹麗華，秦萍萍

（鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇 鹽城，226000）

手術(shù)治療、創(chuàng)傷或者是燒傷等導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)以及外觀產(chǎn)生病理性變化被稱之為創(chuàng)傷性瘢痕，促使患者外觀受到影響[1]。癥狀嚴(yán)重者還會引起功能障礙、感染、潰瘍或者是癌變，更甚者自身生命安全將受到威脅[2]。當(dāng)前，臨床針對該疾病患者主要采用治療方式包括：局部藥物注射、手術(shù)、激光、冷凍、壓力以及放療治療，其中效果最佳為激光治療，但術(shù)后患者創(chuàng)面治療成為治療難題[3]。鑒于此，本研究共抽取我院皮膚科門診84例創(chuàng)傷性瘢痕病例，來源時間2020年1月-2021年1月，分析探討創(chuàng)傷性瘢痕患者在臨床治療過程中選擇聯(lián)合治療（濕潤燒傷膏超脈沖CO2點陣激光）治療價值，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究共抽取我院皮膚科門診84例創(chuàng)傷性瘢痕病例，來源時間2020年1月-2021年1月，獲得患者完整資料后進(jìn)行分析。對照組男20例，女22例，年齡（32.74±4.33）歲。手術(shù)創(chuàng)傷18例，燙傷6例，擦傷16例，其他2例。觀察組男21例，女21例，年齡（29.47±4.35）歲。按照瘢痕類型進(jìn)行分類：手術(shù)創(chuàng)傷16例，燙傷8例，擦傷14例，其他4例。兩組資料差異，（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以上84例患者均符合《瘢痕早期治療全國專家共識(2020版)》[4]中創(chuàng)傷性瘢痕診斷標(biāo)準(zhǔn)，表面凸凹不平、色澤呈紫色、潮紅或者是紅色、瘙癢、觸痛；（2）在自愿情況下簽署《知情同意書》，并積極參與研究；（3）資料完整。（4）對本次研究所用藥物無過敏癥者，對本次手術(shù)治療耐受者；

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重意識障礙患者；（2）存在其他免疫系統(tǒng)疾病或者是其他皮膚疾病者；（3）存在精神疾病；（4）處于哺乳期后者是妊娠期患者；（5）瘢痕體質(zhì)者；（6）對本次研究使用藥物存在過敏史者；（7）無法配合完成全程手術(shù)者；（8）瘢痕體質(zhì)者。

1.2 方法

對照組：糠酸莫米松乳膏（國藥準(zhǔn)字H20074173湖北恒安藥業(yè)提供），結(jié)合實際病情狀況在創(chuàng)面上均勻涂抹藥膏，1次/4～6h，治療3d；超脈沖CO2點陣激光結(jié)合瘢痕位置、皺紋深度、膚色以及皮膚厚度對各項參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，頻率控制為40～60Hz，脈寬調(diào)整為0.5～2.5ms，能量調(diào)整為25～60mJ。小劑量逐漸過渡，以耐受程度為準(zhǔn)[5]。

觀察組：濕潤燒傷膏（國藥準(zhǔn)字Z20000004 汕頭市美寶制藥提供），每4～6h更換1次藥，治療3d；超脈沖CO2點陣激光治療方式與對照組完全一致[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）選擇溫哥華瘢痕標(biāo)度法（VSS）[7]加以評估：（1）高度，與正常皮膚接近為0分；與正常皮膚相差2mm或以下為1分；與正常皮膚相差2mm以上，低于或等于5mm為2分；與正常皮膚相差5mm以上為3分。（2）血供，血供正常為0分；血供輕度增加，顏色為粉紅色為1分；血供中度增加，顏色為紅色為2分；血供重度增加，顏色為紫紅色為3分。（3）色素，與正常膚色無限接近為0分；色素有所減退為1分；素色逐漸加深為2分。（4）柔韌，柔韌度正常為0分；存在一定阻力為1分；比較柔軟，無法對壓力進(jìn)行抵抗為2分；能抵抗壓力，比較堅硬為3分；無限制關(guān)節(jié)活動，條索狀為4分；關(guān)節(jié)活動受到限制，呈攣縮變形為5分[8]。

（2）不良反應(yīng)，包括感染、紅斑以及色素沉著。

1.4 療效判定

治療后瘢痕平整明顯，在視覺方面未存在凹凸不平跡象，與四周正常皮膚相對比，瘢痕無限接近正常皮膚80%以上，視為痊愈；治療后瘢痕色澤不均以及凹凸不平現(xiàn)象得到顯著改善，與四周正常皮膚相對比，瘢痕無限接近正常皮膚50%以上，視為好轉(zhuǎn)；治療后瘢痕色澤不均以及凹凸不平未得到任何改變，新生瘢痕色素減退、色素沉著明顯，視為無效，總顯效率、總?cè)逝c總好轉(zhuǎn)率之和為總有效率。瘢痕指數(shù)為治療前評分與治療后評分相減再除以治療前率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

以EXCEL2007整理數(shù)據(jù)，再導(dǎo)入數(shù)據(jù)至IBM spss24.0對資料進(jìn)行分析處理，計量資料（）來表示，t檢驗，計數(shù)資料采用（%）表示，卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瘢痕評分

治療前對照組瘢痕評分（11.85±2.44）分與觀察組瘢痕評分（12.52±2.63）分之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，（t=1.210，P＞0.05）；經(jīng)治療后與對照組瘢痕評分（6.58±1.95）分比較，觀察組瘢痕評分評分（4.44±2.02）分顯著偏低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，（t=4.940，P＜0.05）。

2.2 不良反應(yīng)

治療后對照組感染4例（9.52%）、紅斑3例（7.14%）、色素沉著4例（9.52%）等總不良反應(yīng)發(fā)生率11例（26.19%）與觀察組感染0、紅斑1例（2.38%）、色素沉著2例（4.76%）等總不良反應(yīng)發(fā)生率3（7.14%）相比，對照組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于觀察組，（χ2=5.486，P＜0.05）。

2.3 療效

治療后對照組痊愈11例（26.19%）、顯效6例（14.29%）、好轉(zhuǎn)5例（11.90%）及總有效21例（50.00%）與觀察組痊愈21例（50.00%）、顯效11例（26.19%）、好轉(zhuǎn)8例（19.05%）及總有效40例（95.24%）對比顯著偏低，對照組總無效率21（50.00%）與觀察組總無效2例（4.76%）對比偏高，而對照組總有效率顯著低于觀察組，（P＜0.05）。

3 討論

3.1 創(chuàng)傷性瘢痕形成機制與特點

在床上愈合中創(chuàng)傷性瘢痕最為常見，以往至今作為外科修復(fù)領(lǐng)域主要熱點及難點?；颊咭坏┏霈F(xiàn)病理性瘢痕會導(dǎo)致患者外貌受到影響，因攣縮引發(fā)不同程度功能障礙，不僅增加患者個人心理負(fù)擔(dān)，同時還會增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。創(chuàng)傷性瘢痕該疾病目前形成機制尚未明確，但有研究報道指出，創(chuàng)傷性瘢痕形成機制主要為：當(dāng)人體皮膚受創(chuàng)以后，愈合機制開始啟動這一過程[6-7]。在愈合過程中可將其分為三個階段，第一階段為炎癥反應(yīng)階段，第二階段為增生期階段，第三階段為瘢痕軟化期階段，細(xì)胞增生階段與炎癥反應(yīng)階段之間相互交叉，而機制則是在其創(chuàng)面愈合開啟后，炎癥反應(yīng)分別為纖維細(xì)胞大量增生、炎癥細(xì)胞增生以及毛細(xì)血管增生[8-9]。此昂成膠原沉積，同時重新排列，毛細(xì)血管增生、創(chuàng)緣表皮爬行，創(chuàng)面愈合成纖維細(xì)胞跟毛細(xì)血管增生，是為了增加傷口強度。增加傷口強度的同時，增生就是瘢痕，在傷口愈合完成以后，這種過程會減慢。長時間以后膠原重新排列，傷口慢慢變軟，這就是瘢痕形成的機制[10-11]。

臨床中創(chuàng)傷主要是由于人體受到機械因素導(dǎo)致自身器官或者是組織等遭受破壞，其中火器傷、機械傷、交通傷、銳器傷、墜落傷以及跌傷是常見因素[12-13]。結(jié)合手上組織深淺程度可將其分為內(nèi)臟創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷以及軟組織創(chuàng)傷，而結(jié)合皮膚完整程度又可分為以下兩種，其一為開放性創(chuàng)傷，其二而閉合性創(chuàng)傷。創(chuàng)傷的發(fā)生可存在于人體任何部位，同一致傷因素會引發(fā)兩個或者是兩個以上器官、位置損傷，其中開放性創(chuàng)傷且合并皮膚黏膜破裂、外出血等，會導(dǎo)致細(xì)菌入侵創(chuàng)口，引發(fā)感染，以上一系列特征導(dǎo)致創(chuàng)傷后瘢痕形成復(fù)雜性[14-15]。創(chuàng)傷性瘢痕是發(fā)生創(chuàng)傷以后最常見并發(fā)癥之一，其特點如下：（1）因治療時間、損傷位置、治療方式、是否感染以及損傷程度等一系列因素，表面呈現(xiàn)淺表性瘢痕、毛發(fā)脫落、瘢痕癌、凹陷性瘢痕、瘢痕疙瘩、色澤異常、增生性瘢痕以、攣縮性瘢痕以及萎縮性瘢痕等，同時包含瘢痕多種危害及類型。（2）身體任何部位、性別以及年齡階段不同均會出現(xiàn)創(chuàng)傷性瘢痕。因此，在對創(chuàng)傷性瘢痕患者治療過程中需嚴(yán)格遵循瘢痕防治規(guī)律[16-17]。

3.2 治療趨勢

目前臨床針對瘢痕治療方式主要分為非手術(shù)治療以及手術(shù)治療兩種，其中非手術(shù)治療包括物理康復(fù)治療、瘢痕切除局部皮瓣、壓力、冷凍、硅凝膠制品外用、藥物、激光與放療等，而手術(shù)治療包括方法主要包括皮膚磨削或削除術(shù)、一次或分次切除縫合術(shù)、瘢痕切除游離

植皮術(shù)、瘢痕切除局部皮瓣、瘢痕切除皮膚擴張術(shù)以及游離皮瓣或遠(yuǎn)位皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)等，針對創(chuàng)傷性瘢痕患者在臨床治療方面也是如此[18-19]。

有關(guān)研究顯示，隨著國內(nèi)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，瘢痕疙瘩治療以及成熟瘢痕治療成為當(dāng)前重要治療方案。針對瘢痕采用手術(shù)治療優(yōu)勢載入：可確保瘢痕面積顯著縮小或者是去除，療效顯著，盡可能滿足患者對于治療效果需求，然而術(shù)后存在一定風(fēng)險性（新瘢痕出現(xiàn)），怎樣確?；颊咝g(shù)后能夠預(yù)防切口瘢痕再生，是早期療效關(guān)鍵之處。

現(xiàn)如今，采用非手術(shù)治療瘢痕患者獲取加進(jìn)步。有研究報道顯示，類固醇激素注射和冷凍療法、激光療法以及5-氟尿嘧啶綜合治療不僅能夠降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，同時還能夠增強療效。當(dāng)前，有研究人員經(jīng)實驗證實，部分化學(xué)藥物，包括博來霉素、肉毒素-A、5-氟尿嘧啶等通過注射方式治療瘢痕疙瘩疾病患者療效顯著。而采用電子線放射治療，能夠有效預(yù)防瘢痕再生，具有安全、無痛苦、穿透深度淺以及劑量準(zhǔn)確等優(yōu)勢，療效肯定。然而，若劑量偏大，極易引發(fā)放射性皮炎，產(chǎn)生毛細(xì)血管擴張、皮膚發(fā)紅、永久性色素減退或者是脫失、脫皮等癥狀，對患者美觀造成影響[20]。

3.3 點陣激光技術(shù)

但治療效果最為突出是點陣激光技術(shù)，其優(yōu)勢在于易術(shù)后處理、低感染風(fēng)險以及療效顯著，該治療方式使用領(lǐng)域越加寬廣，存在良好應(yīng)用前景。目前，對于創(chuàng)傷性瘢痕患者治療效果最佳方式為超脈沖CO2點陣激光，該治療方式機制在于經(jīng)特定激光形成微治療區(qū)，保護(hù)四周皮膚完整性，有利于后期創(chuàng)面修復(fù)，可有效預(yù)防或減少一系列不良反應(yīng)事件發(fā)生[11]。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，點陣激光刺激部分血管以及細(xì)胞，同時影響生長因子以及細(xì)胞因子分泌情況，可促使瘢痕快速消失。同時還有部分研究人員研究結(jié)果證實，剝脫性點陣激光經(jīng)內(nèi)加熱真皮層，從而確保膠原溶解和膠原合成之間平衡性得以穩(wěn)定，顯著改善瘢痕質(zhì)地。

3.4 燒傷膏

傳統(tǒng)的中醫(yī)外科治療燒傷，早在兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》到唐代的《千金方》都有過記載和闡述，濕潤燒傷膏中存在地龍、黃柏、黃芩以及黃連等中藥材，能夠?qū)χ委熀蠼M織中潛能再生細(xì)胞進(jìn)行激活。同時在原位上進(jìn)行分化和增殖，促使原位再生修復(fù)創(chuàng)面；抑制纖維細(xì)胞增殖與分化，防止膠原蛋白黏多糖過量分泌或合成，減少瘢痕組織形成，加速創(chuàng)面修復(fù)。而創(chuàng)面炎性反應(yīng)會對表層基底層產(chǎn)生刺激，形成色素細(xì)胞，導(dǎo)致創(chuàng)面色素沉著加重。但濕潤燒傷膏能夠?qū)Π准?xì)胞介素-6以及腫瘤壞死因子-α的釋放與產(chǎn)生起到抑制效果，緩解局部或全身炎癥反應(yīng)，預(yù)防創(chuàng)面因炎癥反應(yīng)引起色素沉著。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后與對照組比較，觀察組瘢痕評分偏低總不良反應(yīng)發(fā)生率顯著偏低，總有效率顯著偏高，（P＜0.05）。療效與糠酸莫米松乳膏相比，止癢、抗過敏以及抗炎效果更強。由此可見，濕潤燒傷膏配合激光術(shù)對于創(chuàng)傷性瘢痕患者而言，可抑制瘢痕再生，加速創(chuàng)面修復(fù)。

總之，創(chuàng)傷性瘢痕患者通過開展聯(lián)合治療，在予以超脈沖CO2點陣激光治療后涂抹濕潤性燒傷膏至關(guān)重要，可促使患者創(chuàng)面快速修復(fù)，改善患者心理狀態(tài)，提升患者生活質(zhì)量，確?；颊咧委煱踩?，減少不良反應(yīng)事件發(fā)生率，值得臨床推廣。