劉 鑫，李小丹

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院整形外科，湖北 武漢，430022）

顴骨骨折是整形外科醫(yī)生最常見(jiàn)的面部骨折類型之一，其發(fā)生率約為20%-40%[1]。由于顴骨凸起的特殊解剖結(jié)構(gòu)，其容易在暴力攻擊或車禍中受傷[2]。由于顴骨與額骨、上頜骨、顳骨和蝶骨相關(guān)聯(lián)[3]，形似四足結(jié)構(gòu)，也被稱為四聯(lián)骨折。所以在治療ZMC骨折時(shí)應(yīng)注意五個(gè)連接點(diǎn)。除了顴額縫、顴蝶縫和顴顳縫外，顴上頜縫連接處可以被分為顴上頜支柱與眶下緣[4]。同時(shí)，由于顴骨占眶外側(cè)壁和眶底的一大部分，為了反映ZMC骨折時(shí)眶受累的情況，也有人將這種損傷稱為眶顴上頜復(fù)合體骨折[5]。

ZMC骨折可表現(xiàn)為孤立性損傷或合并多節(jié)段面部骨折。顴骨決定了面部寬度和面部突起度，并且其對(duì)眶外側(cè)壁和眶底的影響導(dǎo)致了眶容積的變化。治療ZMC骨折需要仔細(xì)評(píng)估骨折類型，詳細(xì)了解解剖結(jié)構(gòu)，精確地進(jìn)行解剖復(fù)位和固定。

本篇文章對(duì)ZMC骨折的診斷治療做一最新綜述，介紹了ZMC骨折的分類方式和診斷方法，總結(jié)了手術(shù)適應(yīng)征、常見(jiàn)的手術(shù)入路和手術(shù)方法，強(qiáng)調(diào)了軟組織管理的重要性，討論了眶底重建的方法，對(duì)常見(jiàn)并發(fā)癥做一總結(jié)，以期為臨床診療提供參考。

1 ZMC 骨折的分類及診斷

1.1 ZMC 骨折的分類

根據(jù)ZMC骨折的特征，文獻(xiàn)報(bào)道了多種分類方式[6,7]。Zingg提出根據(jù)損傷的支持結(jié)構(gòu)數(shù)量進(jìn)行分類，并將其分類為A、B和C型骨折[8]。A型為不完全顴骨骨折，又分為A1型（單純性顴弓骨折）、A2型（眶外側(cè)壁骨折）。B型為完全性單發(fā)顴骨骨折，C型為多發(fā)性顴骨骨折。Van Hout等人最近根據(jù)Zingg分類評(píng)估了治療效果，發(fā)現(xiàn)C型骨折與A型和B型骨折相比，預(yù)后較差。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括需要二次矯正、復(fù)視和眼眶重建[9]。無(wú)論采用何種分類，隨著骨折復(fù)雜性的增加，每種分類方式都支持行切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定。

1.2 ZMC骨折的診斷

ZMC骨折的診斷最開(kāi)始應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)性的病史采集與體格檢查。由于面部外傷后的水腫和瘀斑，查體存在一定困難，影像學(xué)檢查也是十分重要的。

1.2.1 病史采集

有關(guān)損傷過(guò)程的詳細(xì)病史、既往面部外傷史和當(dāng)前癥狀是非常重要的，例如詢問(wèn)患者受傷前是否存在面部不對(duì)稱，詢問(wèn)患者是否有開(kāi)口受限、斜視、麻木、視力變化和復(fù)視等癥狀.

1.2.2 體格檢查

體格檢查從檢查面部開(kāi)始，注意水腫、瘀斑、裂傷、不對(duì)稱以及面部寬度和輪廓。外側(cè)鞏膜中出血是顴上頜復(fù)合體眶外側(cè)壁部分骨折的標(biāo)志。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的眼部檢查和視力評(píng)估，所有類型的ZMC骨折均涉及眼眶。懷疑患者存在眼外傷，如前房積血、眼球開(kāi)放、球后血腫或晶狀體脫位，應(yīng)考慮進(jìn)行眼科會(huì)診[10]。應(yīng)對(duì)顴骨進(jìn)行觸診，注意觸痛點(diǎn)、骨性臺(tái)階、顴弓突出消失等表現(xiàn)。

1.2.3 影像學(xué)檢查

當(dāng)ZMC骨折累及眼眶時(shí)，頜面部CT有助于確定眼眶骨折的范圍，也有助于發(fā)現(xiàn)諸如眼球陷窩、眼球內(nèi)陷或眼球突出等情況。同時(shí)應(yīng)注意伴隨的面部骨折，同側(cè)鼻眶篩骨（naso-orbito-ethmoid，NOE）骨折可能會(huì)遺漏，并可能影響治療結(jié)果[11]。研究表明，伴隨性NOE骨折的存在與ZMC骨折治療后的不良結(jié)果相關(guān)，這可能與NOE骨折復(fù)位不充分導(dǎo)致ZMC在眶下緣對(duì)齊不良有關(guān)。[12]類似地，蝶骨或額骨骨折可能使ZMC骨折復(fù)位更加困難，應(yīng)在影像學(xué)檢查時(shí)予以注意。

2 ZMC 骨折的治療

2.1 手術(shù)適應(yīng)證

ZMC骨折的治療需要兼顧兩個(gè)方面：功能和美學(xué)。手術(shù)的目標(biāo)應(yīng)該是解決這兩方面的問(wèn)題。

ZMC骨折對(duì)功能性的影響包括對(duì)眼球和咀嚼功能的影響。就眼眶而言，ZMC的移位會(huì)影響眼眶容積和眼球位置，并可能導(dǎo)致眼球內(nèi)陷或下陷從而導(dǎo)致復(fù)視。嵌頓性ZMC骨折可導(dǎo)致下眼瞼支撐喪失、外翻、角膜干燥或溢淚。嚴(yán)重嵌頓性顴弓骨折后骨折塊發(fā)生內(nèi)陷移位，阻礙喙突會(huì)導(dǎo)致張口受限。據(jù)報(bào)道，30%-80%的ZMC骨折患者發(fā)生眶下神經(jīng)損傷，導(dǎo)致出現(xiàn)感覺(jué)異常[2]。若神經(jīng)損傷與骨折塊有關(guān)，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，但手術(shù)減壓后感覺(jué)異常可能改善，也可能惡化。[13,14]

ZMC骨折導(dǎo)致的美學(xué)缺陷主要是導(dǎo)致顴骨突起消失或面部寬度增加以及眼球錯(cuò)位。在急性創(chuàng)傷的早期，顴骨的內(nèi)陷往往容易被軟組織腫脹所掩蓋，在決定是否手術(shù)前，可先解決軟組織創(chuàng)傷和腫脹[15]。ZMC骨折對(duì)眼球位置的影響可導(dǎo)致臨床上明顯的眼球內(nèi)陷畸形。面部畸形的嚴(yán)重程度應(yīng)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡，以確定在沒(méi)有功能損傷的情況下是否需要手術(shù)修復(fù)。

并非所有的ZMC骨折都需要手術(shù)治療，保守治療適用于沒(méi)有美學(xué)或功能缺陷的輕微移位或非移位骨折，其并不會(huì)從手術(shù)治療中獲益[16]。

2.2 手術(shù)入路的選擇

孤立性顴弓骨折的復(fù)位可通過(guò)經(jīng)顳部切口的Gillies入路或經(jīng)口內(nèi)切口的Keen入路[17]。Gillies入路隱藏了發(fā)際線內(nèi)的疤痕，在顳深筋膜的淺層進(jìn)行操作，避免了損傷面神經(jīng)的額支。Gillies入路可更直接進(jìn)入顴弓后部，而Keen入路可沿外側(cè)的顴上頜支柱進(jìn)入顴弓或顴體，并具有避免外部疤痕的優(yōu)點(diǎn)。

對(duì)于完全性的ZMC骨折，充分暴露所需的切口取決于每個(gè)連接部位移位的嚴(yán)重程度。根據(jù)不同骨折部位選擇不同的手術(shù)切口：顴額縫和顴蝶縫區(qū)域選擇眉側(cè)切口或瞼成形術(shù)切口，眶下緣區(qū)域選擇下眼瞼切口，顴上頜支柱區(qū)域選擇上齦溝切口。在選擇下眼瞼切口方面，有多種選擇。我們首選的方法是眼瞼中部切口，它位于瞼板下方的第一個(gè)折痕內(nèi)。眼瞼中部切口提供了進(jìn)入眶下緣和眶底的通道，便于在眶下緣放置固定、重建眶底，以及在閉合前進(jìn)行面中部重新懸吊。標(biāo)準(zhǔn)睫下切口疤痕更加隱蔽，但是導(dǎo)致瞼外翻的概率更高[18]。經(jīng)結(jié)膜入路提供了很好的進(jìn)入眶內(nèi)的通道，但在進(jìn)入眶下緣和面中部重新懸吊方面較為困難。

在一些情況下，顴弓的精確復(fù)位可以作為精確恢復(fù)面部輪廓和寬度的重要輔助手段[19]。然而，在孤立性的ZMC骨折中，選擇完全暴露顴弓很少見(jiàn)，因?yàn)檫@需要做冠狀切口并且有損傷面神經(jīng)額支的風(fēng)險(xiǎn)[20]。在全面部骨折的情況下，可能需要冠狀切口來(lái)處理額竇骨折或混合性Le Fort骨折，然后可以暴露顴弓以協(xié)助顴骨的復(fù)位和固定。另一種暴露顴弓的方法是通過(guò)耳前切口。無(wú)論采用哪種方法，都必須小心避免損傷面神經(jīng)。

決定對(duì)每一個(gè)骨折進(jìn)行哪些切口取決于損傷的嚴(yán)重程度，以及需要暴露哪些部位以實(shí)現(xiàn)精確復(fù)位和穩(wěn)定固定。多處手術(shù)切口和廣泛骨膜剝離可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的功能和美容上的并發(fā)癥。因此，在治療ZMC骨折時(shí)，應(yīng)考慮每個(gè)切口的風(fēng)險(xiǎn)和收益。而外側(cè)眶緣和顴上頜支柱的入路很少引起明顯的并發(fā)癥畸形，下眼瞼切口可能導(dǎo)致眼瞼回縮和外翻，這可能導(dǎo)致功能性和美容性損傷[18]。考慮到下眼瞼切口存在醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，僅當(dāng)需要充分復(fù)位ZMC骨折或眶內(nèi)重建時(shí)才應(yīng)使用[21]。

2.3 骨折的復(fù)位與固定

對(duì)于輕度移位的ZMC骨折，尤其是只涉及1-2個(gè)關(guān)節(jié)的骨折，通常情況下，復(fù)位的節(jié)段可能足夠穩(wěn)定，可以無(wú)須固定。最好在創(chuàng)傷后2-3周內(nèi)完成手術(shù)，以避免骨段的早期纖維愈合導(dǎo)致復(fù)位困難，該方法可通過(guò)多種開(kāi)放或閉合方法完成。

實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位所需的操作取決于骨折移位方向。雖然實(shí)現(xiàn)所有五個(gè)關(guān)節(jié)處的解剖復(fù)位是最佳的方法，但由于難以在有限的切口同時(shí)暴露這些關(guān)節(jié)，在嚴(yán)重粉碎的情況下，骨折復(fù)位應(yīng)以恢復(fù)面部投影和面部寬度為首要目標(biāo)。

最開(kāi)始應(yīng)該根據(jù)需要復(fù)位和固定的部位選擇手術(shù)入路和暴露區(qū)域。對(duì)于嵌頓性ZMC骨折，首先通過(guò)口內(nèi)切口插入剝離器或彎組織剪，對(duì)顴骨體施加前外側(cè)力，解除顴骨的嵌頓。在顴額區(qū)嚴(yán)重嵌頓無(wú)法移動(dòng)時(shí)，可使用小型骨鑿沿眶外側(cè)壁對(duì)骨折處進(jìn)行截骨，使其能夠移動(dòng)。另一個(gè)輔助手段是將Carroll-Girard螺釘插入顴骨體內(nèi)，將其作為一個(gè)杠桿。

一旦解除了顴骨的嵌頓，接下來(lái)應(yīng)該對(duì)眶外側(cè)壁和顴蝶縫進(jìn)行復(fù)位。顴蝶縫是ZMC骨折復(fù)位最重要的參考點(diǎn)，通過(guò)顴蝶縫可以知道顴骨在垂直、水平和旋轉(zhuǎn)方向上的位置[22]。顴額縫區(qū)域不是復(fù)位的理想標(biāo)志，但是其容易進(jìn)入并且提供了堅(jiān)強(qiáng)固定的區(qū)域。使用微鈦板對(duì)顴額區(qū)進(jìn)行一個(gè)較松的固定，可以保持顴骨的垂直位置，同時(shí)仍允許ZMC進(jìn)行旋轉(zhuǎn)和平移，以實(shí)現(xiàn)其他關(guān)節(jié)點(diǎn)的復(fù)位。

接下來(lái)，復(fù)位眶下緣的骨折，可以用另一塊微型鋼板固定，這有助于矯正旋轉(zhuǎn)和水平方向的移位。由于一個(gè)區(qū)域的運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致另一個(gè)區(qū)域的移位，因此需要再次檢查眶側(cè)壁和顴上頜支柱的復(fù)位情況。在大多數(shù)情況下，在顴蝶縫區(qū)域和眶下緣的解剖對(duì)齊可以恢復(fù)面部輪廓和寬度。

在眶外側(cè)緣和眶下緣使用薄鈦板，減少較薄的皮膚區(qū)域鈦板的觸感，而在顴上頜支柱使用更厚的鈦板，用以提供更強(qiáng)的穩(wěn)定性，因?yàn)樵搮^(qū)域覆蓋的軟組織數(shù)量更多。在這個(gè)階段，如果有需要，應(yīng)進(jìn)行眶底重建。術(shù)中CT或直接進(jìn)行眶底探查可確定是否需要重建眶底。

ZMC骨折需要多少固定點(diǎn)是一個(gè)經(jīng)常被研究的課題，建議的固定范圍從1點(diǎn)到4點(diǎn)不等[23-25]。首要目標(biāo)應(yīng)該是使用所需的最少固定點(diǎn)，以實(shí)現(xiàn)ZMC的穩(wěn)定性和骨愈合。因此，沒(méi)有粉碎性的骨折可能只需要一個(gè)或兩個(gè)鈦板固定在顴上頜支柱和顴蝶縫[24]。如果需要額外的穩(wěn)定性，可以在眶下緣使用一個(gè)額外的微型鈦板來(lái)獲得三點(diǎn)固定。

在伴有嚴(yán)重粉碎性骨折和多發(fā)相關(guān)骨折的外傷中，固定顴弓可以通過(guò)重建面部寬度和突起度來(lái)進(jìn)行。在切開(kāi)復(fù)位和固定弓骨折時(shí)，由于顴弓的中段是直的，因此不應(yīng)彎曲鋼板，造成非解剖性彎曲。

2.4 眶底重建

各種ZMC骨折都伴隨有眶底骨折。有些呈現(xiàn)為粉碎性小的線型，而另一些則有較大的爆裂型骨折，伴有眶內(nèi)軟組織突出。因此，只有30% -40%的ZMC骨折需要進(jìn)行眶內(nèi)重建[5,21]。術(shù)前CT掃描是用于評(píng)估是否需要進(jìn)行眶內(nèi)重建最可靠的方法[5]，或者在術(shù)中探查眶底。后者的優(yōu)點(diǎn)是考慮了顴骨縮小可能引起了眶底缺損的增加[26]。

ZMC骨折復(fù)位固定后的術(shù)中CT可作為評(píng)估眶底狀態(tài)和復(fù)位質(zhì)量的輔助手段。在某些病例中，顴骨復(fù)位可導(dǎo)致眶底骨折移位，但不伴隨眶內(nèi)軟組織突出。這可以通過(guò)術(shù)中CT檢查得到證實(shí)[27]。

2.5 術(shù)中成像與導(dǎo)航

除了輔助決定是否重建眶底外，術(shù)中CT還可以用來(lái)評(píng)估顴骨復(fù)位的準(zhǔn)確性，這在嚴(yán)重移位或相鄰骨折的病例中尤其適用[28]。術(shù)中CT成像的使用使外科醫(yī)生能夠評(píng)估未暴露區(qū)域和眶底狀態(tài)，這有可能減少精確治療ZMC骨折所需的切口數(shù)量[29]。在進(jìn)行眶內(nèi)重建的病例中，術(shù)中CT可以幫助外科醫(yī)生評(píng)估眶內(nèi)植入物的選擇和位置，并在術(shù)中進(jìn)行調(diào)整[30]。

除了術(shù)中成像，外科導(dǎo)航也是一種在面部外傷中常用的技術(shù)，它可以提供復(fù)位和植入物定位的實(shí)時(shí)信息。[31]關(guān)于導(dǎo)航在治療急性ZMC骨折中的應(yīng)用的證據(jù)是有限的，但可以進(jìn)一步研究證明在某些復(fù)雜的病例或繼發(fā)性顴骨復(fù)位的病例中是有效的[32]。計(jì)算機(jī)技術(shù)也被用于進(jìn)行個(gè)體化治療，以幫助實(shí)現(xiàn)更精確的內(nèi)眼眶重建和顴骨復(fù)位，以便進(jìn)行二次重建[33]。

2.6 軟組織管理

ZMC骨折治療另一個(gè)重要的方面就是進(jìn)行軟組織管理，這與精確的骨復(fù)位和固定同等重要，對(duì)臨床治療的成功起著至關(guān)重要的作用。手術(shù)切除顴骨所造成的軟組織破壞會(huì)導(dǎo)致明顯的畸形，包括可見(jiàn)的疤痕、眼瞼錯(cuò)位、輪廓畸形和軟組織過(guò)早松弛下垂[34]。

應(yīng)該避免不必要的切口，將切割限制在精確復(fù)位和固定所必需的范圍內(nèi)。此外，在接觸骨折時(shí)，應(yīng)小心處理組織和精細(xì)解剖，以減少組織創(chuàng)傷和關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的損傷或移位。重要的是在做眶外側(cè)入路時(shí)避免外眥損傷和顴弓入路時(shí)避免額支損傷。[35]手術(shù)結(jié)束時(shí)，如果做冠狀切口，應(yīng)避免顳區(qū)輪廓變形。如果進(jìn)行眼瞼外切口，需要仔細(xì)修復(fù)眼輪匝肌和眼瞼皮膚，以減少眼瞼收縮。進(jìn)行中面部重新懸吊，以避免中面部下垂和下眼瞼切口的張力增加，從而導(dǎo)致過(guò)早衰老和眼瞼錯(cuò)位的出現(xiàn)[36]。

3 并發(fā)癥

ZMC骨折后的并發(fā)癥包括復(fù)位不充分導(dǎo)致的面部不對(duì)稱，固定物的外露或者可觸及，眶下神經(jīng)損傷導(dǎo)致的神經(jīng)麻痹，以及螺釘位置不當(dāng)造成的牙齒損傷。所有手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥如出血、疤痕和感染也會(huì)發(fā)生。當(dāng)ZMC骨折伴有較大的眶底假體或行眼瞼切口時(shí)，與眼相關(guān)的并發(fā)癥更常見(jiàn)，包括眼球內(nèi)陷、眼瞼內(nèi)縮、外翻、內(nèi)翻、復(fù)視和失明。外傷后眼球內(nèi)陷可能是由于眶底缺損的重建不充分所致。側(cè)移的ZMC也可導(dǎo)致眼眶體積的顯著增加和隨后的眼球內(nèi)陷。顴骨畸形愈合可導(dǎo)致顯著的美學(xué)和功能畸形，需要進(jìn)行二次矯正。

4 總結(jié)

ZMC骨折的治療需要對(duì)CT影像進(jìn)行評(píng)估，制定周全的治療方案。每個(gè)骨折所需的手術(shù)切口和固定的數(shù)量取決于骨折類型的特點(diǎn)，總體目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)精確復(fù)位和穩(wěn)定固定，同時(shí)最大限度地減少醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。除了骨復(fù)位和固定外，手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行精心的軟組織管理對(duì)優(yōu)化功能和美學(xué)結(jié)果至關(guān)重要?？魞?nèi)重建是治療ZMC骨折的重要方法。術(shù)中成像和導(dǎo)航技術(shù)的出現(xiàn)為外科醫(yī)生提供了提高準(zhǔn)確性的機(jī)會(huì)，同時(shí)盡量減少手術(shù)切口。