呂 琳，雷夢(mèng)媛，李 豪，崔巍巍，羅蘇玉，陳思媛，張 颯，靳 艷

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD),俗稱老年性癡呆,是一種以進(jìn)行性記憶力減退為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,隨著病程的進(jìn)展,認(rèn)知功能障礙逐漸加重,從記憶減退、近事遺忘到嚴(yán)重記憶喪失、僅存片斷記憶,也是老齡人口中患病率最高的疾病之一。據(jù)《世界阿爾茨海默病報(bào)告2018》顯示,估計(jì)全球癡呆病人將超過(guò)5 000萬(wàn)人,到2050年,這一數(shù)字將增加到1.52億人[1]。我國(guó)為世界上老年癡呆癥病人最多的國(guó)家[2]。1990年—2014年我國(guó)60歲以上老年人的老年癡呆患病率為3.4%,其中AD約占老年期癡呆的50%～80%[3]。由于AD的致病原因尚未明確,目前無(wú)法徹底治愈,其主要疾病特征——認(rèn)知功能障礙,也為病人、家庭和社會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)[4]。因此,運(yùn)用中西醫(yī)護(hù)理技術(shù)延緩疾病發(fā)展具有重要意義。現(xiàn)就中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理延緩AD病人認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展予以綜述。

1 認(rèn)知功能障礙

認(rèn)知功能是機(jī)體認(rèn)識(shí)和獲取知識(shí)的過(guò)程[5]。AD病人認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重,其日常生活能力越差、發(fā)生異常行為頻率越高、生活質(zhì)量越差,不僅對(duì)病人本身產(chǎn)生不利影響,也加重了照顧者的負(fù)擔(dān)[4]。目前國(guó)內(nèi)AD病人認(rèn)知功能障礙的護(hù)理手段有中醫(yī)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理、認(rèn)知功能護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理、家庭護(hù)理等；國(guó)外護(hù)理手段有自我護(hù)理、家庭護(hù)理、心理護(hù)理、認(rèn)知功能護(hù)理、音樂與游戲療法等。國(guó)內(nèi)外護(hù)理手段有相同之處也有不同之處,都可延緩或改善AD病人認(rèn)知障礙。

2 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的理論依據(jù)及作用

中西醫(yī)護(hù)理具有一致性和差異性。對(duì)于阿爾茨海默病病人,王永炎院士提出“毒損腦絡(luò)”理論,AD病位主在腦,表現(xiàn)為記憶衰退、認(rèn)知障礙,清代醫(yī)家林佩琴所著《類證治裁》中曰“人之神宅于心,心之精依于腎,而腦為元神之府,精髓于海,實(shí)記憶所憑也”。西醫(yī)方面,研究證實(shí),大腦海馬神經(jīng)元的自噬功能從AD早期至晚期持續(xù)處于紊亂狀態(tài)[6]。而海馬區(qū)是幫助人類處理長(zhǎng)期學(xué)習(xí)與記憶聲光、味覺等事件的大腦區(qū)域,負(fù)責(zé)短期記憶,發(fā)揮所謂的“敘述性記憶”功能。由此可見,中西醫(yī)AD病理方面認(rèn)知相同。兩者結(jié)合治療AD,可以有效提高其臨床有效率[7],對(duì)AD癥病人認(rèn)知障礙具有延緩和改善作用。

3 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)

中醫(yī)認(rèn)為,AD為本虛標(biāo)實(shí)之疾,治療與護(hù)理應(yīng)根據(jù)“虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之”的原則,分析虛實(shí)因果,權(quán)衡標(biāo)本輕重,關(guān)鍵應(yīng)該是或通或補(bǔ)或補(bǔ)通兼施[8]。目前中醫(yī)護(hù)理技術(shù)包括:飲食護(hù)理、按摩、芳香療法、情志護(hù)理等。張鳳菊[9]運(yùn)用情志護(hù)理、飲食護(hù)理、針灸按摩,配合八段錦的呼吸法、意念法和姿勢(shì)法進(jìn)行鍛煉,2個(gè)月為1個(gè)周期,連續(xù)護(hù)理3個(gè)周期,有效提高病人的日常生活能力及認(rèn)知功能,提高病人的生活質(zhì)量。

3.1 飲食護(hù)理 “民以食為天”,飲食護(hù)理對(duì)阿爾茨海默認(rèn)知功能障礙病人具有重要作用。聶志玲等[10]研制的“補(bǔ)腎活血化痰方”由10味中藥組成,它們是淫羊藿、石菖蒲、何首烏、川芎、遠(yuǎn)志、黃芪、龜板、丹參、熟地、山茱萸,其成分在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中被證明有效,都可用于日常生活。研究發(fā)現(xiàn)中藥多糖有神經(jīng)保護(hù)、抗衰老、抗AD功能[11],其中包括:微生物多糖，如靈芝、香菇、姬松茸；植物多糖，如肉蓯蓉、山茱萸、海風(fēng)藤、海洋藻類、羊棲菜；動(dòng)物多糖，如殼寡糖、海參；其他還有當(dāng)歸、玉郎傘、枸杞、黃芪、白術(shù)、茯苓、地黃、甘草等。

3.2 推拿按摩 有學(xué)者贊推拿為“元老醫(yī)術(shù)”,醫(yī)者們運(yùn)用自己的雙手作用于病患的體表、受傷的部位、不適的所在、特定的腧穴、疼痛的地方,具體運(yùn)用推、拿、按、摩、揉、捏、點(diǎn)、拍等形式多樣的手法和力道,以期達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、推行氣血、扶傷止痛、祛邪扶正、調(diào)和陰陽(yáng)、延長(zhǎng)壽命的療效。萬(wàn)承賢等[12]在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上選擇太陽(yáng)穴、百會(huì)穴、四神聰、神庭穴、風(fēng)池穴行穴位按摩護(hù)理,按摩手法為:手掌五指并攏,同時(shí)指尖輕輕地叩擊所選擇的穴位,在肌肉豐富的地方要注意稍微施加力量,隨后用拇指和食指上下拿捏病人雙耳,然后用雙手大拇指指腹對(duì)搓病人的雙手大拇指指腹,最后用大拇指指腹搓病人雙足大腳趾趾腹,每日2次,每個(gè)穴位3 min。試驗(yàn)組病人干預(yù)6個(gè)月后其認(rèn)知功能明顯改善。樊惠等[13]運(yùn)用中醫(yī)調(diào)攝護(hù)理,將足浴泡洗、耳穴埋籽、按摩穴位相結(jié)合,由護(hù)理人員對(duì)病人進(jìn)行穴位按摩,按摩基本原則為先左后右、自上而下,依次按壓百會(huì)穴、印堂穴、風(fēng)池穴、翳風(fēng)穴、四白穴、膻中穴、委中穴7個(gè)穴位,每天1次,每次15～20 min。兩組均持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。結(jié)果表明,中醫(yī)調(diào)攝護(hù)理干預(yù)老年卒中后日常輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)病人可有效改善病人認(rèn)知、智能和日常生活能力。

3.3 芳香療法 中醫(yī)護(hù)理中鼻與腦密切相關(guān),如王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中曰“鼻通于腦,所聞香臭歸于腦”。而陳士鐸在《辨證錄》中有“鼻竅通腦”之說(shuō),說(shuō)明氣味與人的腦部功能相關(guān),鼻腔吸嗅可以喚醒病人對(duì)氣味的記憶,也可用于治療認(rèn)知障礙。國(guó)內(nèi)將芳香療法應(yīng)用于AD中的臨床研究甚是少見,目前研究尚處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。陳和平等[14]研究發(fā)現(xiàn),薰衣草精油可改善血管性癡呆大鼠的認(rèn)知功能,縮短定位航行時(shí)間,減少空間探索實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)象限停留時(shí)間和穿越虛擬平臺(tái)次數(shù),增加其海馬組織乙酰膽堿酯酶(Ach)水平,上調(diào)超氧化物歧化酶(SOD)水平和下調(diào)丙二醛(MDA)水平。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn),迷迭香復(fù)合精油可改善AD模型大鼠的認(rèn)知功能[15]。然而,國(guó)內(nèi)將芳香療法應(yīng)用于AD病人的臨床相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道甚少。

3.4 情志護(hù)理 情緒是影響AD病人認(rèn)知功能的影響因素之一,中醫(yī)情志護(hù)理可以有效調(diào)節(jié)或改善病人不良情緒。閆國(guó)立等[16]的病例對(duì)照研究結(jié)果顯示,與正常人群相比,AD病人具有容易發(fā)怒或郁怒的傾向或特質(zhì),怒的表達(dá)程度高而控制力較弱。陳駿榮[17]認(rèn)為,中醫(yī)情志康復(fù)法可以調(diào)節(jié)或改善不良的情緒反應(yīng),既可以促進(jìn)血管性認(rèn)知障礙病人智能的變化,也能夠防止新的功能障礙的出現(xiàn)。常用方法有情志制約法、疏理開導(dǎo)法、轉(zhuǎn)移法等。

4 西醫(yī)護(hù)理技術(shù)

4.1 生理方面 生活方式方面,恰當(dāng)?shù)娘嬍澈突顒?dòng)可以改善AD病人認(rèn)知功能。2019年,世界衛(wèi)生組織發(fā)布了降低認(rèn)知衰退和癡呆癥風(fēng)險(xiǎn)的建議[18]。世衛(wèi)組織強(qiáng)烈建議進(jìn)行體育活動(dòng)、戒煙以及控制高血壓和糖尿病,以降低認(rèn)知能力下降和癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)[19]。在飲食方面,Remingtona等[20]研究表明,營(yíng)養(yǎng)制劑(葉酸、α-生育酚、B12、S-腺苷甲硫氨酸、N-乙酰半胱氨酸、乙酰-L-肉堿)可持續(xù)改善和維持AD病人認(rèn)知功能。在活動(dòng)方面,認(rèn)知訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和非侵入性腦刺激,3種干預(yù)方式不論是單獨(dú)應(yīng)用還是兩兩結(jié)合,都可以不同程度地改善AD病人認(rèn)知功能。陳艷霞等[21]對(duì)2001年—2018年中外文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索進(jìn)行全面檢索,采用元分析技術(shù)探討運(yùn)動(dòng)干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)和非侵入性腦刺激等非藥物治療對(duì)AD認(rèn)知功能影響的共性規(guī)律及差異。結(jié)果顯示3種干預(yù)方式均達(dá)到了中等效應(yīng)。Du等[22]在體育鍛煉和AD病人認(rèn)知能力關(guān)系方面的Meta分析中表明,體育鍛煉可以改善AD病人的認(rèn)知功能,對(duì)其產(chǎn)生積極影響。楊?yuàn)檴櫟萚23]的Meta分析中也表明,適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)能夠提升AD病人的認(rèn)知功能,改善其精神狀態(tài)。

4.2 心理方面 AD病人往往伴有情緒波動(dòng)從而產(chǎn)生異常行為,影響認(rèn)知功能,護(hù)理人員要關(guān)心其心理發(fā)展、情緒變化,靈活運(yùn)用及結(jié)合懷舊療法、芳香療法、音樂療法等進(jìn)行個(gè)性化的心理護(hù)理。趙銀華等[24]運(yùn)用懷舊療法對(duì)74例AD病人進(jìn)行為期一個(gè)月的干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年AD病人的記憶能力及語(yǔ)言功能有改善。芳香療法與按摩手法相結(jié)合,可降低病人交感神經(jīng)活性,明顯改善AD病人的激越行為[25]。Samson等[26]將音樂與烹飪相結(jié)合,對(duì)中重度AD病人進(jìn)行干預(yù),(聽音樂或品嘗食譜)和生產(chǎn)(拍手或唱歌與音樂或準(zhǔn)備食譜)每次2 h每周2次,為期1個(gè)月,干預(yù)總持續(xù)時(shí)間為16 h。結(jié)果顯示,音樂與烹飪結(jié)合可降低認(rèn)知功能的嚴(yán)重程度。另外,玩偶療法、園藝療法、動(dòng)物輔助療法、創(chuàng)造性故事療法等[27-30]對(duì)改善老年癡呆病人認(rèn)知功能障礙也具有一定效果。

4.3 社會(huì)方面 人際關(guān)系是人類必不可少的活動(dòng),將AD病人與照料者形成組合,一起進(jìn)行訓(xùn)練,既能改善AD病人認(rèn)知功能,又能降低照料者抑郁和焦慮程度。Ohman等[31]將AD病人及其配偶護(hù)理者相結(jié)合進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),分組為定制的家庭練習(xí)(HE)組、日托中心練習(xí)(GE)組、對(duì)照組(CG),分別進(jìn)行為期12個(gè)月,每周2次1 h、4 h的體育鍛煉,包括雙任務(wù)訓(xùn)練(認(rèn)知訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合)以及耐力、力量和平衡訓(xùn)練,CG組為常規(guī)護(hù)理結(jié)合物理治療。結(jié)果表明,AD病人能從鍛煉中獲得一定的認(rèn)知益處。Forstmeier等[32]提出一種輕度AD病人及其配偶共行的認(rèn)知行為治療方案,包括診斷和目標(biāo)設(shè)定、心理教育、愉快的活動(dòng)、認(rèn)知重建、生活回顧、在行為管理方面培訓(xùn)護(hù)理人員、護(hù)理人員的干預(yù)、夫妻咨詢8個(gè)方面。每位病人或護(hù)理者必須接受6項(xiàng)干預(yù)措施中的至少3項(xiàng):①癡呆癥及其治療的心理教育(口頭和書面)；②適當(dāng)?shù)尼t(yī)療；③由專業(yè)人員提供的社會(huì)咨詢；④在小組環(huán)境中進(jìn)行記憶訓(xùn)練；⑤為病人提供自助小組；⑥護(hù)理人員的自助小組。結(jié)果此方案不僅可改善AD病人認(rèn)知功能,還能降低其照料者的抑郁風(fēng)險(xiǎn)。

5 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理技術(shù)

《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃(2017—2025)》強(qiáng)調(diào)應(yīng)將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合,建設(shè)慢性病防治機(jī)構(gòu),降低老年群體慢性病的發(fā)病率與死亡率。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理AD病人不是簡(jiǎn)單的疊加中醫(yī)和西醫(yī)護(hù)理,而是應(yīng)該將中醫(yī)辨證施護(hù)與西醫(yī)護(hù)理技術(shù)相結(jié)合,在兩種理論體系普遍性的基礎(chǔ)上,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。兩者既有相同之處又有不同之處。相同之處在于中西醫(yī)都采用情志護(hù)理、芳香療法等；不同之處在于兩者方式方法的不同,比如按摩護(hù)理中中醫(yī)重穴位而西醫(yī)主要為手足按摩。胡鏡清等[33]認(rèn)為,AD病人除了必要的記憶力、定向力、邏輯思維、生活能力等現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練外,加以中醫(yī)情志致病學(xué)說(shuō)調(diào)適病人情緒,飲食宜忌和調(diào)護(hù)等有中醫(yī)特色的護(hù)理方法,對(duì)AD病人認(rèn)知功能的改善大有裨益。

然而臨床研究針對(duì)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理AD病人的研究報(bào)道甚少。崔淑青等[34]對(duì)30例AD病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),觀察組運(yùn)用中醫(yī)辨證護(hù)理與西醫(yī)護(hù)理相結(jié)合的護(hù)理模式,結(jié)果顯示,觀察組的病人語(yǔ)言能力、抗壓能力、日常的生活能力增強(qiáng),認(rèn)知障礙改善,心態(tài)趨于正面積極。郭麗[35]將中醫(yī)飲食護(hù)理與西醫(yī)懷舊療法相結(jié)合對(duì)56例AD病人進(jìn)行干預(yù),結(jié)果表明,中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理能進(jìn)一步改善AD病人認(rèn)知功能和生活質(zhì)量。

6 小結(jié)

隨著人們對(duì)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理延緩AD病人認(rèn)知障礙的探索,中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方式也逐漸受到人們的重視,但目前針對(duì)AD認(rèn)知功能障礙的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理鮮見干預(yù)性研究隨訪數(shù)據(jù)報(bào)道,中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的遠(yuǎn)期效果鮮有研究證實(shí)。另一方面,不同AD病人所處疾病時(shí)期不同,其存在不同的個(gè)體差異,中西醫(yī)并未有針對(duì)性地對(duì)每個(gè)時(shí)期的病人提供更有針對(duì)性的護(hù)理方法。由此可見,AD認(rèn)知功能障礙的中西醫(yī)護(hù)理理論亟待歸納整理,以便更好地發(fā)揮中西醫(yī)護(hù)理在慢性病管理方面的優(yōu)勢(shì),取兩者之所長(zhǎng),改善AD病人認(rèn)知功能狀況。