周念 浦蕓靜 喻麗 張瞾 張鶇媛 趙陽 舒虹

增生性瘢痕(Hypertrophic scar，HS)是以成纖維細胞過度增殖、膠原等細胞外基質過度沉積為特征的一種病理性瘢痕，感染、創(chuàng)傷、機械力、熱損傷等因素均可誘發(fā)[1]。HS治療方法有多種，如皮損內注射激素、冷凍、激光、放射療法、手術等。隨著激光技術的發(fā)展，已有多種激光可用于病理性瘢痕的治療, 因其創(chuàng)傷相對小，且具有功能改善和美容修復的雙重意義，為病理性瘢痕的治療開辟了新途徑。在增生性瘢痕基礎及臨床研究中，瘢痕的顏色、質地、厚度等是常用的瘢痕客觀描述指標。相繼出現(xiàn)的各類無創(chuàng)的檢測儀器，可快速、重復、簡易收集客觀數(shù)據(jù)，便于臨床使用。本研究于2020年1月至2020年12月采用脈沖染料激光(PDL)聯(lián)合CO2點陣激光治療兒童增生性瘢痕，以溫哥華瘢痕評分量表(VSS)[2]進行量化評分，并運用皮膚鏡、皮膚超聲等觀察瘢痕病灶治療前后的變化，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

45例增生性瘢痕患兒，均符合《現(xiàn)代瘢痕學》[3]中增生性瘢痕診斷標準。入選者1年內未接受藥物注射、放療或外科等任何治療，年齡3～15歲，病程3～12個月，瘢痕位于頭頸部5例、前胸及后背部26例，四肢14例。治療前患兒家長均簽署知情同意書。

1.2 主要儀器

PDL/1 064雙波長脈沖染料激光(Cynergy)，超脈沖CO2點陣激光(科醫(yī)人微雕點陣王)，DERMOSCOPY-Ⅱ皮膚鏡圖像診斷工作站(由北京德麥特捷康科技發(fā)展有限公司聯(lián)合空軍總醫(yī)院、北京航天航空大學聯(lián)合研發(fā)生產)，MD-300 SⅡ皮膚超聲診斷系統(tǒng)。

1.3 主要藥品

復方多黏菌素B軟膏，復方利多卡因乳膏。

1.4 治療方法

術前常規(guī)涂抹復方利多卡因乳膏進行表面麻醉1 h，清潔治療區(qū)域，靜置10 min，待局部干燥后進行治療。根據(jù)患兒的膚色、瘢痕厚度、治療部位選擇不同的治療參數(shù)，首先用脈沖染料激光(PDL，585 nm)治療，脈寬0.5 ms，光斑7 mm，能量密度4～6 mJ/cm2(根據(jù)皮損對激光的反應調整能量，在皮膚鏡下看見瘢痕內血管有效凝固即為有效治療終點，圖1A)，再行10 600 nm超脈沖CO2點陣激光Deep模式治療，能量密度控制在15～30 mJ/cm2(超脈沖CO2點陣激光有效治療終點為可見點狀滲血，圖1B)。治療后冷敷20～30 min，術后局部外用復方多黏菌素B軟膏，無須包扎，保持創(chuàng)面清潔干燥。每例患兒均進行4次治療，每次治療間隔8周，每次治療前均做好登記及照相記錄。治療結束后8周時進行臨床療效評定。治療前及治療后8周時均進行VSS評分，并進行皮膚鏡及高頻皮膚超聲檢測(高頻超聲頻率為50 MHz，其可探測深度約4～5 mm，故入組患兒皮損厚度均在可探測范圍內)。

1.5 療效判定標準

以VSS從皮膚色澤、血管分布、柔軟度、厚度4個方面來評估瘢痕病灶，并結合主觀癥狀進行綜合的療效判斷。判斷標準：①顯效，瘢痕組織出現(xiàn)明顯萎縮，瘢痕表面平整，無或僅有少量血管增生，顏色接近正常膚色或有輕度的色素沉著，質地柔軟，瘙癢和疼痛癥狀較治療前顯著改善或完全消失；②有效，瘢痕病灶縮小但不顯著，瘢痕表面可見少量血管增生，顏色較紅，可有明顯色素沉著或色素脫失，瘙癢及疼痛均較輕；③無效，治療后瘢痕病灶大小、顏色，以及瘙癢、疼痛等癥狀較前無明顯改善[4-5]。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

皮膚鏡的評估采用鏡下測量病變部位血管分布、顏色、數(shù)量等，評分采取RGB顏色分析器4.0，以九宮格于患兒病灶處取16個點，算出Red的平均值，并根據(jù)Red值計算出退色率的百分比。退色率>75%，5分；退色率51%～75%，4分；退色率25%～50%，3分；退色率<25%，2分；無退色，1分。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結果

45例增生性瘢痕患兒均完成全部治療過程。療效評價結果顯示，顯效27例、有效13例、無效5例，顯效率60%，有效率88.9%。采用高頻皮膚超聲采圖測量皮損厚度，治療前皮損厚度為(3.78±0.67)mm，治療后8周時的皮損厚度為(1.02±0.51)mm；皮膚鏡觀察血管分布及數(shù)量變化，治療前評分1.69±0.62，治療后8周時的評分4.16±0.74；治療前VSS評分10.69±1.93，治療后8周時的評分3.63±1.56。治療前后的VSS評分、皮損厚度、皮膚鏡評分對比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所有患兒在激光治療及用藥后均未出現(xiàn)皮膚水皰、破潰等嚴重不良反應(圖1、2)。

A：PDL；B：超脈沖CO2點陣激光。A: PDL; B: Ultra pulse carbon dioxide lattice laser.圖1 治療有效終點(皮膚鏡下)Fig. 1 Effective endpoint of treatment (under dermoscopy)

A、B：治療前后大體觀；C、D：治療前后皮膚鏡下表現(xiàn)(50倍浸潤法)；E、F：治療前后高頻皮膚超聲下表現(xiàn)。A, B: General view before and after treatment; C, D: Dermatoscopic manifestations before and after treatment (50 times infiltration method); E, F: High frequency skin ultrasound before and after treatment.圖3 典型病例2Fig. 3 Typical case 2

3 討論

瘢痕組織是人體組織損傷修復過程中的必然產物，增生性瘢痕是皮膚自我修復過程中纖維組織過度增生的過程，同時伴有一定程度的灼燒感，更甚者會阻礙相關功能的正常運作，且對外觀有較大的影響[6]。增生性瘢痕的治療一直受到普遍關注[7]。PDL、CO2點陣激光是目前治療瘢痕的有效手段，增生性瘢痕紅斑是損傷修復過程中殘留的擴張血管造成的，因此有研究認為損傷后組織的增生程度與微血管的新生程度有關。PDL可選擇性地破壞瘢痕的微血管而達到治療瘢痕的目的[8]。CO2點陣激光是利用激光的燒灼、氣化、切割、凝固及散焦等作用，抑制膠原合成、抑制成纖維細胞的增殖并誘導細胞凋亡，改善彈性纖維的增粗、排列紊亂或聚集成團等現(xiàn)象，以達到治療瘢痕的目的。此外，CO2點陣激光通過直接氣化組織，破壞血管，可有效抑制血管再生和重建。激光治療過程中患者痛苦小，治療后創(chuàng)面愈合快，并發(fā)癥少，外觀改善大，滿意率高，但其療效判定還缺乏客觀有效的指標。

本研究中，我們采用2種激光聯(lián)合治療，PDL以選擇性光熱作用為基本原理，瘢痕組織內部的氧合血紅蛋白吸收激光能量后會導致瘢痕內擴張血管凝固、閉塞，抑制了瘢痕部位皮膚組織的血管過度生長；另外，PDL產生的激光能量可刺激受損皮膚組織中膠原蛋白，促使其增生與重塑。CO2點陣激光的局灶光熱作用可增加膠原的降解，促進真皮組織結構的恢復，大大減少了瘢痕的面積與厚度。2種激光聯(lián)合不僅減少瘢痕病灶局部的血供，同時可促進成纖維細胞凋亡增加、膠原合成減少，具有協(xié)同作用，使瘢痕部位的色澤、柔軟度、瘙癢及疼痛等各方面均得到顯著改善，提高了治療效果。治療時患者痛苦小，治療后創(chuàng)面愈合快，并發(fā)癥少，外觀改善明顯，患者滿意率高。為了明確這種聯(lián)合應用的療效，我們使用了皮膚高頻超聲及皮膚鏡這兩種無創(chuàng)的檢查方法。皮膚高頻超聲用于測量瘢痕組織厚度，皮膚鏡用于觀察和分析瘢痕治療前后微血管的狀況，以客觀檢測數(shù)據(jù)評估治療療效，直觀、便捷、可重復性強。

皮膚高頻超聲檢查作為一種無創(chuàng)的影像學檢查手段，在醫(yī)學中已經(jīng)有廣泛的應用。高頻超聲通常是指聲波頻率10 MHz以上的超聲，皮膚超聲通過反射波的灰度圖像，反映皮膚組織結構的內在變化[9]。50 MHz的高頻超聲儀是目前臨床上已經(jīng)使用的最高頻率的超聲儀，其超聲波的最大穿透力約為5 mm，已基本覆蓋了皮膚診斷有意義的區(qū)域。高頻超聲可以觀察到皮膚的3層結構(表皮、真皮以及皮下組織)，每層可具有不同的超聲表現(xiàn)。在超聲圖像中表皮為一條線狀高回聲，真皮為不均質、稍低于表皮的高回聲帶，皮下組織為低回聲區(qū)。50 MHz超聲對皮膚疾病的診斷接近低倍顯微鏡下的組織病理學診斷標準，評價結果客觀。這種最新的非侵入性影像新技術在皮膚表淺結構的診斷上有非常廣泛的應用價值。高頻超聲探頭可以測量瘢痕的厚度及內部結構，獲得對瘢痕形態(tài)學改變的全面認識，為評價瘢痕的轉歸提供定性和定量依據(jù)[10]，對指導瘢痕的臨床治療、提高治療效果、改善患者預后也具有一定的意義。目前，運用高頻超聲臨床研究的病種還比較少，但幾乎所有的皮膚疾病都可以使用此方法進行詳細的研究。

皮膚鏡(Dermoscopy)是近年來發(fā)展起來的一種無創(chuàng)性觀察表皮和真皮淺層微觀形態(tài)學特征的技術，可清楚觀察瘢痕血管的分布情況[11]。皮膚鏡及高頻皮膚超聲技術是將現(xiàn)代數(shù)字圖像、光學技術、軟體科學與生物醫(yī)學等多學科相結合的智能化系統(tǒng)，其特點是可以直接面對活體狀態(tài)下的皮膚進行無創(chuàng)性圖像放大，借以觀察皮膚表面的微細結構及深層肉眼見不到的形態(tài)學特征[12]。我們將兩者結合起來，對增生性瘢痕進行血管數(shù)目、分布、形態(tài)以及厚度的觀察，由表及里，全方位、多維地采集圖像，全面評估治療后瘢痕的轉歸情況，能客觀、生動地反應了治療的效果。