孫青青 嚴磊 蔡佳 展紅波 劉凱

下肢慢性潰瘍臨床較為常見，主要病因包括創(chuàng)傷性潰瘍、靜脈淤血性潰瘍、動脈供血不足性潰瘍、神經(jīng)營養(yǎng)不良性潰瘍、糖尿病性潰瘍、惡性潰瘍和感染性潰瘍等[1]。該病的病程長，創(chuàng)面遷延難愈，或愈后再發(fā)，是臨床治療的難點。負壓創(chuàng)面引流術(shù)(VSD)于1992年開始應用于臨床[2]，目前已成為治療各種急慢性創(chuàng)面的重要方法。該方法操作簡便易行，對實施條件要求不高，在患者床邊亦可進行[3-4]。單純應用VSD通常需反復多次進行，耗材費用高，住院時間延長。近年來，超聲清創(chuàng)術(shù)已普遍用于慢性創(chuàng)面治療，代替?zhèn)鹘y(tǒng)銳性清創(chuàng)術(shù)處理復雜傷面[5]。多功能超聲清創(chuàng)儀的空化效應可形成多個微氣泡產(chǎn)生強大的沖擊力[6]，可直接沖走空化作用后與創(chuàng)面分離的細菌菌落及壞死組織，從而達到徹底清創(chuàng)、損傷微小的效果。下肢慢性潰瘍的創(chuàng)面深而復雜，可達肌腱及骨骼，并可出現(xiàn)多個潛行腔隙，并有多重細菌感染[7-11]。我們應用超聲清創(chuàng)聯(lián)合VSD治療下肢多因素慢性潰瘍，取得了較好的治療效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年1月至2021年5月下肢慢性潰瘍患者50例。入選標準：①下肢創(chuàng)面超過1個月未愈且合并細菌感染；②創(chuàng)面深達深筋膜甚至骨組織；③全身狀態(tài)較差，不能耐受較大手術(shù)。按照治療方式的不同分為觀察組(n=25)和對照組(n=25)，分別采用超聲清創(chuàng)聯(lián)合封閉負壓引流(VSD)治療和傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥聯(lián)合VSD治療。觀察組中，男14例、女11例，年齡40～76歲，平均(59.80±9.75)歲。潰瘍持續(xù)時間4～12周，平均(8.52±2.12)周。其中，糖尿病性潰瘍10例、創(chuàng)傷性潰瘍7例、動脈供血不足性潰瘍3例、靜脈淤血性潰瘍5例。對照組中，男13例、女12例，年齡36～82歲，平均(58.76±14.58)歲。潰瘍持續(xù)時間4～12周，平均(8.32±2.08)周。其中，糖尿病性潰瘍11例、創(chuàng)傷性潰瘍6例、動脈供血不足性潰瘍4例、靜脈淤血性潰瘍4例。兩組患者年齡、性別、營養(yǎng)狀況、創(chuàng)面類型、潰瘍持續(xù)時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲靖江市人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組

首次清創(chuàng)前留取創(chuàng)面標本送檢，采用MUI-T8多功能超聲清創(chuàng)治療機(重慶騰躍醫(yī)療器械有限公司)清創(chuàng)治療。先根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的治療功率，連接超聲清創(chuàng)儀主機手柄，將生理鹽水輸入導柄，超聲手柄頭端距離創(chuàng)面1 mm，與創(chuàng)面呈45°，緩慢平穩(wěn)地移動噴頭，聽到嘶嘶聲效果最佳，噴灑出霧狀生理鹽水清洗創(chuàng)面細菌和壞死組織，清創(chuàng)時間5～10 min，肉眼判斷創(chuàng)面清潔度，創(chuàng)面清潔或稍滲血即可。清創(chuàng)完畢后消毒，外用碘伏紗布包扎。超聲清創(chuàng)每周2次，連續(xù)治療2周，治療過程中及時剪除壞死組織。第3周采用VSD(武漢維斯弟有限公司)治療。創(chuàng)面消毒后，用75%乙醇創(chuàng)周皮膚消毒以去除皮膚表面的污垢、油脂，待皮膚干燥后，根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪VSD材料，周圍超出創(chuàng)周約2 cm，覆蓋創(chuàng)面后用無菌透明貼膜封閉固定，接中心負壓吸引，調(diào)整負壓0.01～0.02 MPa。負壓有效的判斷標準為VSD裝置明顯塌陷且質(zhì)地變韌，貼膜下無液體積聚。每日持續(xù)低負壓引流，并用無菌生理鹽水沖洗引流管，1周后去除VSD裝置。根據(jù)創(chuàng)面生長情況Ⅱ期進行清創(chuàng)縫合、植皮或皮瓣移植修復創(chuàng)面。

1.2.2 對照組

首次清創(chuàng)前留取創(chuàng)面標本送檢，采用傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥聯(lián)合VSD治療。0.5%碘伏消毒液、3%過氧化氫液及0.9%生理鹽水徹底沖洗后逐步剪除明確壞死組織，將VSD材料適當裁剪后覆蓋創(chuàng)面，無菌透明貼膜封閉固定，連接中心負壓，調(diào)整負壓0.01～0.02 MPa。根據(jù)患者的創(chuàng)面愈合情況定期更換VSD，一般5～7 d左右更換1次，3周為一個療程。根據(jù)創(chuàng)面生長情況Ⅱ期進行清創(chuàng)縫合、植皮或皮瓣移植修復創(chuàng)面。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者在治療后第7、14、21天的創(chuàng)面細菌清除率及創(chuàng)面縮小率，以及兩組患者在治療后第7、14、21天的創(chuàng)面疼痛程度及患者滿意度。

創(chuàng)面細菌清除率：行創(chuàng)面病原體檢查，分別于治療前，治療后第7、14、21天，用無菌棉拭子進行取樣并送細菌培養(yǎng)檢測。通過菌落數(shù)計算出單位面積(m2)的細菌數(shù)。創(chuàng)面細菌清除率=(治療前單位面積平均菌落數(shù)-治療后單位面積平均菌落數(shù))/治療前單位面積平均菌落數(shù)×100%。

創(chuàng)面縮小率=(治療前創(chuàng)面面積-治療后創(chuàng)面面積)/治療前創(chuàng)面面積×100%。

創(chuàng)面疼痛程度采用數(shù)字評分法(Numerical rating scale，NRS)進行評估，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

患者滿意度評分為0～10分，評分越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面細菌清除率比較

觀察組創(chuàng)面第7、14、21天細菌清除率分別為52%、72%、100%，對照組創(chuàng)面第7、14、21天細菌清除率分別為28%、40%、72%。觀察組第14、21天細菌清除率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組創(chuàng)面縮小面積比較

觀察組第7、14、21天創(chuàng)面縮小率分別為16.71%±1.81%、27.64%±3.06%、48.24%±7.26%；對照組分別為10.14%±1.58%、15.41%±1.81%、23.02%±2.60%。觀察組第7、14、21天創(chuàng)面縮小率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3 兩組患者疼痛程度和滿意度評分比較

觀察組第7、14、21天患者疼痛評分分別為3.94±0.75、2.10±0.56、1.24±0.44；對照組分別為4.74±0.79、2.82±0.78、2.32±0.78。觀察組各時間點患者疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

觀察組第7、14、21天患者滿意度評分分別為4.66±0.86、6.26±0.79、8.02±0.76；對照組分別為3.46±0.98、4.48±0.96、5.86±0.84。觀察組各時間點患者滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.4 兩組患者治療轉(zhuǎn)歸

觀察組直接上皮化愈合占15%，通過清創(chuàng)縫合、植皮或皮瓣移植修復的患者占85%；對照組直接上皮化愈合占5%，通過清創(chuàng)縫合、植皮或皮瓣移植修復的患者占95%。

2.5 兩組患者治療期間不良反應及預后

觀察組創(chuàng)周皮膚濕疹3例，經(jīng)暫停治療并外用派瑞松乳膏后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)完成治療；創(chuàng)面銅綠假單胞菌感染1例，根據(jù)藥敏結(jié)果選用慶大霉素濕敷創(chuàng)面后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)完成治療。所有患者出院后隨訪3個月，創(chuàng)面愈合良好，患肢無明顯功能障礙。

對照組創(chuàng)周皮膚濕疹8例，經(jīng)暫停治療并外用派瑞松乳膏后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)完成治療；創(chuàng)面金黃色葡萄球菌感染2例，銅綠假單胞菌感染3例，大腸埃希菌感染3例，均根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素治療后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)完成治療。所有患者出院后隨訪3個月，有2例糖尿病性下肢慢性潰瘍創(chuàng)面愈合后復發(fā)，可能與血糖控制不佳有關。

3 典型病例

患者，男，64歲，糖尿病性潰瘍6周。入院專科情況：左足內(nèi)側(cè)見約6.0 cm×5.0 cm的潰破創(chuàng)面，深達骨面，多炎性滲出及灰白色壞死組織附著，肉芽組織生長不佳，周邊組織稍隆起(圖1A)。創(chuàng)面細菌培養(yǎng)為“鮑曼不動桿菌”，根據(jù)藥敏結(jié)果給予補液抗感染治療。創(chuàng)面給予超聲清創(chuàng)治療，每周2次，共1周，創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陰性。2周后創(chuàng)面肉芽組織生長良好，少量壞死組織存留(圖1B)。行創(chuàng)面VSD治療1周(圖1C)，創(chuàng)面肉芽組織新鮮紅潤，Ⅱ期植皮修復，術(shù)后5 d皮片成活(圖1 D)。術(shù)后3個月隨訪，創(chuàng)面愈合良好(圖1E)。

A：治療前；B：超聲清創(chuàng)治療2周后；C：封閉負壓引流術(shù)治療1周后；D：II期植皮修復術(shù)后5 d；E：術(shù)后3個月。A: Before treatment; B: After 2 weeks of ultrasonic debridement treatment; C: After 1 week of vacuum sealing drainage therapy; D: 5 days after stage II skin graft repair; E: 3 months after surgery.圖1 典型病例：糖尿病性潰瘍6周，行超聲清創(chuàng)聯(lián)合封閉負壓引流技術(shù)Fig. 1 Typical case: The diabetic ulcer for 6 weeks, treated with ultrasonic debridement combined with vacuum sealing drainage technique

4 討論

下肢慢性潰瘍是由多種原因?qū)е碌穆噪y愈性創(chuàng)面，大多伴嚴重感染，致病菌入侵繁殖，破壞了皮膚生物屏障，組織細胞缺血缺氧，導致創(chuàng)面愈合遷延不愈。

超聲清創(chuàng)的作用機制主要在于超聲能量通過手柄鈦合金變幅桿端面的伸縮，傳遞能量于桿中央噴出的射流，該射流與桿端面接觸的感染組織產(chǎn)生空化效應、微射流和機械振動，可有效去除組織細菌、纖維蛋白和壞死組織，促進組織修復，達到無痛性清創(chuàng)的目的[12]。對細菌的清除可能與超聲波的空化作用破壞細菌與壞死組織形成的生物膜，進而破壞了細菌的保護機制有關[13]。通過低頻超聲儀，用溫熱生理鹽水沖洗產(chǎn)生空化效應和微聲流，對淺表壞死組織有較好的清創(chuàng)效果。該方法對創(chuàng)面刺激輕，且有抑菌作用，能增加局部氧分壓，促進微循環(huán)和創(chuàng)面愈合[14]。

本研究中，觀察組患者的創(chuàng)面細菌清除率和創(chuàng)面縮小率均明顯優(yōu)于對照組。原因分析：①超聲清創(chuàng)治療在沖洗的過程中通過超聲波的止血、空化以及乳化效應可產(chǎn)生強大的壓力，去除創(chuàng)面表面以及創(chuàng)面深層的細菌以及真菌，還可對污染傷口的異物進行清洗，有助于全面清除細菌，促使患者的創(chuàng)面得以有效愈合[15]。②通過破壞創(chuàng)面表面細菌生物膜，減少巨噬細胞對肉芽組織的吞噬，提髙局部組織氧分壓及血流灌注，加速血液循環(huán)從而增加炎癥因子及生長因子的釋放，促進創(chuàng)面愈合，縮短愈合時間[16]。③超聲清創(chuàng)儀以液體噴霧狀釋放，全面接觸創(chuàng)面，形成局部微小創(chuàng)面，并清創(chuàng)至創(chuàng)面基底稍有滲血，使慢性創(chuàng)面直接成為急性創(chuàng)面，重新刺激啟動創(chuàng)面愈合機制及刺激局部不同生長因子的釋放，從而促進創(chuàng)面愈合[17]。④VSD全面充分引流，使細菌失去賴以生存的基礎環(huán)境；密封的透明貼膜能有效地隔絕外來細菌的污染，同時便于觀察創(chuàng)周的情況；另外，持續(xù)負壓能抑制細菌的生長。⑤相關研究顯示，適當?shù)呢搲耗艽偈箘?chuàng)面原有閉塞的微血管重新開放，促進新生毛細血管形成，顯著改善局部微循環(huán)，同時壓還能減少組織水腫，使創(chuàng)面血供得到改善，帶來更多的氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)以及多種生長因子，帶走乳酸等代謝物，有利于創(chuàng)面的有效愈合[18]。⑥VSD治療能調(diào)節(jié)慢性創(chuàng)面中活性形式的明膠酶MMP-2和MMP-9及纖維連接蛋白的活性，激活創(chuàng)面內(nèi)全部生長因子，促進慢性創(chuàng)面的快速愈合[19]。封閉而清潔濕潤無浸漬的環(huán)境可以預防骨和肌腱等的壞死，還有利于肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合[20]。

超聲清創(chuàng)聯(lián)合VSD與傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥聯(lián)合VSD相比，有以下優(yōu)勢：①超聲清創(chuàng)機的探頭能直接抵達創(chuàng)面最深部，全面沖洗創(chuàng)面，較傳統(tǒng)機械性清創(chuàng)更徹底，能有效清除慢性創(chuàng)面壞死組織及細菌。聯(lián)合封閉負壓引流技術(shù)可減輕局部水腫，去除炎癥介質(zhì)，進一步減少細菌數(shù)量。②兩者聯(lián)合能加速創(chuàng)面肉芽組織及上皮生長，使創(chuàng)面更快愈合，讓像糖尿病性潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍、靜脈淤血性潰瘍等常規(guī)換藥難以愈合的潰瘍創(chuàng)面愈合。③治療過程安全，對創(chuàng)面損傷小、出血少、對組織無明顯刺激、患者疼痛程度降低、滿意度提高，同時減輕臨床工作量，創(chuàng)面治療效果明顯。④能高效清除創(chuàng)面壞死組織及細菌，減輕創(chuàng)面感染，促進局部血循環(huán)，促進創(chuàng)面肉芽生長，縮短創(chuàng)面愈合時間。⑤能縮短治療時間，減少抗生素的使用量，降低細菌耐藥性。

在超聲清創(chuàng)治療時，應根據(jù)創(chuàng)面面積、壞死組織及感染程度調(diào)整超聲清創(chuàng)功率及沖洗時間。首次清創(chuàng)，壞死組織較多時選擇高頻率清創(chuàng)，后期則選擇低頻率清創(chuàng)。清創(chuàng)治療過程中如有大片壞死組織應及時剪除。VSD治療期間，應注意保持密閉性，維持中心負壓的有效性，密切觀察中心負壓引流情況。引流管易堵塞，需定期進行沖洗，并觀察吸引回流沖洗液的性狀，確保負壓吸引通暢有效。負壓吸引過程中若出現(xiàn)創(chuàng)面疼痛加劇、發(fā)熱等情況需及時拆除VSD裝置并查看創(chuàng)面情況。

綜上所述，超聲清創(chuàng)聯(lián)合封閉負壓引流技術(shù)VSD治療下肢多因素慢性潰瘍，可有效清除創(chuàng)面細菌，改善局部血液循環(huán)，減輕創(chuàng)面炎性反應，促進肉芽組織生長，促進組織修復，顯著縮短創(chuàng)面愈合時間，減輕患者痛苦，療效顯著，安全性較高，值得臨床推廣應用。