袁 帥

（黑龍江省雞西市人民醫(yī)院，黑龍江 雞西 158100）

引言

踝關(guān)節(jié)由脛骨和腓骨下端的關(guān)節(jié)面與距骨滑車構(gòu)成，是將人體自身重力負(fù)重形式從垂直柱狀向弓狀平面轉(zhuǎn)化的重要關(guān)節(jié)，對維持人體運動穩(wěn)定性有重要作用。踝關(guān)節(jié)骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見于青壯年人群[1]。隨著人們對踝關(guān)節(jié)解剖、生物力學(xué)等認(rèn)識的深入，骨折分型方法考慮也更為全面，包括受傷時姿勢、外力方向和大小、骨折程度、韌帶與骨折之間關(guān)系等[2]。因踝關(guān)節(jié)是下肢關(guān)節(jié)中承受壓力最大的關(guān)節(jié)，加上接近地面，承重應(yīng)力無法緩沖，因此，踝關(guān)節(jié)骨折的治療要求較髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)等部位更高，踝關(guān)節(jié)解剖復(fù)位的重要性不言而喻。明確的骨折診斷和分型對治療方案的制定有重要意義，常規(guī)踝關(guān)節(jié)X線片難以全面、清晰地顯示骨折線與骨碎片，增加了踝關(guān)節(jié)骨折分型診斷的難度[3]。隨著CT三維重建技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，實現(xiàn)了對骨折更準(zhǔn)確和直觀的定位，可更好地顯示踝骨空間形態(tài)，為踝關(guān)節(jié)骨折的分型提供更豐富的信息。本次研究回顧78例踝關(guān)節(jié)骨折患者的資料，分析CT三維重建對踝關(guān)節(jié)骨折、移位及分型等的診斷價值，報道如下。

一、資料與方法

1．一般資料

收集我院2018年3月至2020年3月期間收治的78例踝關(guān)節(jié)外傷患者作為研究對象。本組患者中，男48例，女30例，患者年齡35—70歲，平均（54.13±4.11）歲。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：第一，有明確的外傷史。第二，X線檢查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片能夠進(jìn)行初步診斷和分型，踝關(guān)節(jié)CT平掃和重建能明確診斷與分型。

納入標(biāo)準(zhǔn)：第一，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。第二，踝關(guān)節(jié)X線和CT檢查資料完整者。第三，可積極配合完成觀察。

排除標(biāo)準(zhǔn)：第一，合并其他部位骨折或其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病。第二，受試者主動放棄就診，資料收集不完整。

2．方法

X線檢查：所有患者均采用X線CR機(jī)采集踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，參數(shù)設(shè)置：管電流每秒6 mAs，管電壓50kV。

CT檢查：采用GE公司生產(chǎn)64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描?；颊呷⊙雠P位，腳先進(jìn)床方式，掃描范圍為脛腓骨下段1/4至跟骨底。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mAs，軟組織窗（W350， L45），骨窗（W2000， L700），層厚5mm，層距5mm，矩陣512×512。

3．圖像處理

X線片導(dǎo)入醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)進(jìn)行讀片，根據(jù)Lauge-Hansen分類法進(jìn)行骨折分型。CT掃描所得圖像重建為0.6 mm的橫斷面圖像上傳至預(yù)想分析處理工作站，采用平面重建（MPR）、容積再現(xiàn)（VR）和最大密度投影（MIP）等技術(shù)進(jìn)行三維重建，根據(jù)圖像特點采用Lauge-Hansen分類法進(jìn)行骨折分型。

4．統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用（%）表示，采用x2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

本組78例患者均拍攝了正側(cè)位X線片與患肢踝關(guān)節(jié)CT掃描，并進(jìn)行了三維重建。按照Lauge-Hansen進(jìn)行分型，其中旋后外旋型45例、旋前外展型15例、旋后內(nèi)收型6例、旋前外旋型7例、垂直壓縮型5例。

78例患者的CT圖像對骨折線走形、骨碎片部位、移位情況和關(guān)節(jié)面受累等情況顯示均較清晰。（表1）。CT三維重建確診76例，診斷符合率為97.44%，X線平片確診47例，可疑6例，漏診25例，診斷符合率60.26%，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）（表2）。

表1 X線平片和CT三維重建對踝關(guān)節(jié)骨折類型顯示（n）

表2 X線平片和CT三維重建對踝關(guān)節(jié)骨折診斷情況[n（%）]

三、討論

踝關(guān)節(jié)主要由骨和韌帶組成，骨質(zhì)和韌帶系統(tǒng)共同支撐其穩(wěn)定性，骨性結(jié)構(gòu)包括脛腓骨遠(yuǎn)端和距骨。脛骨遠(yuǎn)端膨大內(nèi)向下方突出部位構(gòu)成內(nèi)踝，腓骨遠(yuǎn)端膨大部分構(gòu)成外踝，脛骨下端后緣向后突出部位構(gòu)成后踝，內(nèi)踝外側(cè)附著有關(guān)節(jié)軟骨，構(gòu)成內(nèi)踝關(guān)節(jié)面，下脛腓后韌帶使后踝加深，能對距骨在踝穴內(nèi)的后移產(chǎn)生限制[4]。

造成踝關(guān)節(jié)運動損傷的原因眾多，患者多有高墜時足部著地、扭傷、暴力直接打擊踝部等外傷史。患者可表現(xiàn)為傷后踝部腫脹、淤血、活動困難，嚴(yán)重時表現(xiàn)為足部循環(huán)障礙。踝關(guān)節(jié)骨折以關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常見，通常伴隨軟組織損傷，踝關(guān)節(jié)骨折的分型對手術(shù)入路、術(shù)后固定方式等的選擇有重要意義，因此，術(shù)前明確診斷和分型對患者的預(yù)后十分重要[5]。

目前骨折的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，X線片是診斷骨折的基礎(chǔ)檢查方法，具有價格便宜、出片速度快等特點，可作為各類骨折的初步診斷方法，但由于踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，關(guān)節(jié)彎曲度大，X線正側(cè)位片對一些隱匿性的細(xì)小骨折及周圍軟組織情況顯示欠佳，這主要是由于X線正側(cè)位投影過程中受踝骨骨骼復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和性狀干擾，產(chǎn)生較多重影及偽影，干擾了對踝關(guān)節(jié)損傷情況的判斷[6-7]。

隨著CT技術(shù)的發(fā)展，螺旋CT（MSCT）及三維重建技術(shù)在軟組織及細(xì)小關(guān)節(jié)損傷或病變的檢查中得到廣泛應(yīng)用。MSCT的螺旋管線對受檢部位進(jìn)行一次掃描能獲得多角度和多方位的圖像，有效縮短了掃描時間；醫(yī)師可根據(jù)需要，對原始影像資料進(jìn)行重建，無須再次造影后進(jìn)行拍攝，可減少造影劑使用；另外，MSCT具有強(qiáng)大的后期重建功能，其中MIP能夠通過對窗寬和窗位的調(diào)節(jié)尋找感興趣區(qū)域進(jìn)行重點觀察，消除疊影，可得到清晰的踝關(guān)節(jié)立體圖像，減少軟組織對骨折線的干擾[8]。MPR能結(jié)合冠狀位、矢狀位圖像對骨折線、骨折斷面、移位等情況進(jìn)行顯示，同時經(jīng)過軸位片觀察關(guān)節(jié)間隙情況，能有效查明關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否存在積液，從而推測軟組織損傷情況。VR成像則彌補(bǔ)MIP的足部，可以通過對骨折立體結(jié)構(gòu)的再現(xiàn)減少平面重建圖像對骨折的漏診和誤診，MIP、VR、MRP等三維重建技術(shù)結(jié)合使用能夠?qū)崿F(xiàn)對踝關(guān)節(jié)骨折形態(tài)、軟組織損傷情況的多角度、多方位顯示，對于骨折確診、分型以及手術(shù)方案的制定有重要指導(dǎo)意義。本次研究結(jié)果顯示CT圖像對骨折線走形、骨碎片部位、移位情況和關(guān)節(jié)面受累等情況顯示均較清晰，CT三維重建對踝關(guān)節(jié)骨折的診斷符合率為97.44%顯著高于X線平片的60.26%，提示CT三維重建技術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折的診斷中有重要價值，診斷準(zhǔn)確率較高。

綜上所述，CT三維重建技術(shù)作為無創(chuàng)檢查，掃描過程中無須改變體位，掃描速度快，可直觀、立體地顯示骨折特征，幫助閱片醫(yī)師在三維立體空間中全面認(rèn)識骨折情況，指導(dǎo)醫(yī)師制定合理的手術(shù)方案。