荊穎梅 鄧珍

剖宮產術為產婦常見的分娩方式，產婦進行剖宮產手術過程中，均經歷術前長時間禁食、麻醉、手術方式的選擇、疼痛及術后管理，因此相對于自然分娩的產婦，剖宮產產婦需要承擔較多的風險[1,2]。降低剖宮產產婦術后并發(fā)癥發(fā)生風險，改進圍產期護理模式，促進術后恢復，已成為護理學者研究的熱點，針對剖宮產術中護理，近年來國內研究多針對術中保溫、鎮(zhèn)痛、體位干預等方面[3-5]。快速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念已在外科手術及護理干預中廣泛應用[6]。鑒于此，本項研究基于ERAS理念針對剖宮產產婦制訂手術室護理干預措施，旨在改善剖宮產產婦術后康復水平，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過，選擇2019年6月至2020年6月于我院進行剖宮產手術的產婦為參考相關研究[7]，估算樣本含量56例，考慮到20%的失訪率，選取134例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為干預組和對照組，每組67例。納入標準：(1)手術指征符合《剖宮產手術的專家共識(2014)》中標準[8]；(2)擇期手術；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；(4)術后生命體征平穩(wěn)；(5)產婦術后意識清楚，具備正常的讀寫及交流能力。排除標準：(1)雙胎或多胎妊娠；(2)妊娠期合并嚴重并發(fā)癥及精神系統(tǒng)疾病者；(3)術前術后病情出現(xiàn)嚴重變化者；(4)臨床資料不完整以及干預過程自行退出、失訪者。入組產婦及其家屬對本項研究均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組：產婦接受常規(guī)護理干預，包括：①合理安置產婦手術體位；②為產婦建立有效靜脈通道，配合醫(yī)師進行麻醉、術中補液、輸血等治療措施；③術中定時對產婦進行生命體征監(jiān)測，觀察產婦尿量、出血量；④保持手術室室溫及濕度在合理范圍，避免產婦及新生兒熱量散失；⑤胎兒娩出后，協(xié)助醫(yī)師促進產婦子宮收縮，降低其出血量。

1.2.2 干預組：患者在常規(guī)護理基礎上基于ERAS理念制訂干預措施：①由8名主管護師作為研究者，1名麻醉科主治醫(yī)師、1名產科醫(yī)師作為顧問，組成研究小組，針對產婦術前宣教、術前飲食、疼痛管理、容量管理、體溫管理、導管留置、壓力性損傷及深靜脈血栓預防、術后康復，干預組成員經培訓、考核合格后對患者進行干預；②術前36 h對產婦進行訪視及宣教，宣教時間20 min；③術前24 h對產婦進行飲食宣教；④建議麻醉醫(yī)師采用多模式鎮(zhèn)痛，以減輕產婦疼痛降低鎮(zhèn)痛藥物對母嬰安全的影響為鎮(zhèn)痛目標，建議麻醉醫(yī)師在術后對產婦采用自控式鎮(zhèn)痛泵；⑤術中控制產婦輸液總量在500～1 000 ml，避免產婦液體超負荷，避免對產婦血壓及心輸出量造成影響；⑥采用加溫毯保暖、對產婦靜脈輸注液體進行預熱、產婦在術中寒戰(zhàn)時主動添加棉毯等保溫措施，避免產婦在手術過程中出現(xiàn)低體溫；⑦在產婦麻醉后留置導尿管，盡量減少各種引流管的留置，在術后12 h 內移除導尿管；⑧在手術過程中，采用泡沫敷料、乳膠墊枕等方式在產婦受壓部位的接觸面進行鋪墊，術中及時進行體位調整，預防壓力性損傷的發(fā)生；⑨術后定時對產婦進行子宮按摩，采用促排氣流食、加強產婦早期活動等干預措施促進產婦胃腸功能的恢復；⑩對干預過程中出現(xiàn)的問題，研究者及時與小組成員協(xié)商改進，制訂應急預案及搶救措施。

1.3 評價指標 (1)臨床資料：包括患者年齡、孕期、體重指數(shù)(BMI)、手術時間、生育史、是否為首次剖宮產、ASA分級、文化程度；(2)生命體征指標：心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者麻醉誘導前(干預前)、麻醉復蘇時(干預后)，收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)，采用測溫探頭監(jiān)測產婦肛溫；(3)主要臨床結局指標：采用一次性產婦出血計量巾記錄產婦術后24 h陰道出血量，測量產婦術后72 h子宮復舊情況，記錄產婦術后首次排氣時間、術后住院時間；(4)次要結局指標：采用Braden量表評價產婦術后24 h壓力性損傷風險，分值6～23分，≥18分無風險，≤12分為高風險，產婦壓力性損傷風險越高則得分越低；采用Autar 量表評估產婦術后24 h深靜脈血栓形成的風險，包含7個維度，每個維度均有具體的評分標準，≤6分無風險，≥15分為高風險，產婦深靜脈血栓形成的風險越高則得分越高；采用VAS量表評價產婦術后24 h疼痛程度，得分為0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇痛，得分越高表示產婦疼痛程度越高；(5)舒適狀況評價：采用中文版舒適狀況量表(general comfort questionnaire，GCQ)評價產婦干預前、干預后舒適度，由生理、心理、社會文化、環(huán)境4個維度組成，包含正向問題10個，反向問題18個，每個問題采用Likter4級計分，計分1～4分，得分越高表示患者舒適狀況越高，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.92，信度良好[9]。

2 結果

2.1 2組產婦臨床資料比較 本項研究共回收有效臨床數(shù)據(jù)113份，樣本回收率為84.32%，失訪原因主要為術后產婦自行退出研究。其中對照組56例，干預組57例，2組患者年齡、孕期、BMI、手術時間、是否有生育史、是否為首次剖宮產、ASA分級、文化程度方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組產婦生命體征指標比較 2組產婦干預前SBP、DBP、HR、核心體溫比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后2組產婦SBP、DBP、HR、核心體溫均較干預前升高，其中對照組產婦SBP、DBP、HR、核心體溫高于干預組產婦，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組產婦主要臨床結局指標比較 干預后對照組產婦24 h陰道出血量，子宮底高度，術后首次排氣時間，術后住院時間均高于干預組產婦，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組產婦臨床資料比較

表2 2組產婦干預前后生命體征指標比較

表3 2組產婦主要臨床結局指標比較

2.4 2組產婦次要臨床結局指標比較 干預后對照組產婦Autar量表評分，VAS量表評分高于干預組產婦， Braden量表評分均低于干預組產婦，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組產婦次要臨床結局指標比較 分,

2.5 2組產婦干預前后GCQ量表評分比較 2組產婦干預前GCQ量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后2組產婦GCQ量表評分中生理、心理維度評分均較干預前降低(P<0.05)，社會文化、環(huán)境評分均較干預前升高(P<0.05)。其中對照組產婦生理、心理維度評分低于干預組產婦，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，社會文化、環(huán)境評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組產婦干預前后GCQ量表評分比較 分,

3 討論

3.1 基于ERAS理念的護理干預對產婦生命體征指標的影響 隨著我國生育政策的調整，產婦高齡，易發(fā)生妊娠合并癥以及社會因素的影響，我國產婦剖宮產率逐年升高[10]。針對剖宮產產婦采用合理的干預措施，從而加快產婦術后康復，縮短住院時間，改善剖宮產產婦的舒適狀況，已成為迫切的護理需求，然而基于ERAS理念在剖宮產手術過程中給予產婦護理干預在臨床實踐過程中尚不多見[11]。本項研究中，干預組產婦手術過程中SBP、DBP、HR、核心體溫等生命指標均低于對照組患者，提示基于ERAS理念的護理干預能夠改善剖宮產產婦手術過程中的生命指標，其原因可能為：(1)手術過程中的容量管理措施，在保障產婦子宮血流灌注的同時，避免了因液體超負荷對產婦血容量的影響，穩(wěn)定了患者血壓已經心臟負荷[12]；(2)采用加溫毯、液體加熱、產婦寒戰(zhàn)時予以加蓋保溫被的主動及保溫措施，調節(jié)手術室溫度與舒適程度，避免了產婦在手術過程中核心體溫的降低。

3.2 基于ERAS理念的護理干預對產婦主要臨床結局的影響 ERAS理念以減少手術患者術后康復，降低其手術應激及并發(fā)癥的發(fā)生，縮短其住院時間，促進患者預后為主要目的[13]。本項研究中，干預后對照組產婦24 h陰道出血量，子宮底高度，術后首次排氣時間，術后住院時間均高于干預組產婦，提示基于ERAS理念的護理干預措施能夠改善剖宮產產婦的臨床結局。其原因可能為：(1)術前ERAS健康宣教有助于產婦及其家屬對本項研究所使用的干預措施加深理解，術前飲食宣教緩解產婦因低血糖、口渴產生的緊張及焦慮情緒，避免了產婦術后因負性情緒對康復產生的不利影響，留置管的避免使用以及導尿管的盡早拔除，避免了產婦術后導管感染風險幾率的升高[14]，多模式鎮(zhèn)痛也避免了術后疼痛對產婦康復的影響；(2)術后定時對產婦進行子宮按摩，促進了產婦術后惡露排出，降低了產婦出血，其子宮復舊情況得以改善，而促排氣流食、加強產婦早期活動等措施促進了產婦胃腸功能恢復[15]，因此產婦最終住院時間得以縮短。

3.3 基于ERAS理念的護理干預對產婦次要臨床結局及舒適程度的影響 關注剖宮產產婦，術后康復、住院時間等主要臨床結局的同時，本項研究對患者術后發(fā)生壓力性損傷風險、深靜脈血栓發(fā)生風險、疼痛程度等次要臨床指標[16]，產婦干預過程中的舒適程度進行針對性干預，結果發(fā)現(xiàn)干預后對照組產婦Autar量表評分，VAS量表評分高于干預組產婦， Braden量表評分均低于干預組產婦，對照組產婦生理、心理維度評分低于干預組產婦，提示基于ERAS理念的護理干預措施對患者次要臨床結局以及舒適程度具有一定的改善作用。其原因可能為：(1)術中對產婦受壓部位的壓力進行分散，泡沫敷料等措施的鋪墊降低了產婦與接觸面的摩擦力和剪切力，降低了產婦發(fā)生壓力性損傷的風險[17]；軟性枕頭、乳膠墊等形式調節(jié)產婦下肢與病床角度形成20°～30°的夾角有利于降低產婦形成深靜脈栓塞的風險[18]；而多模式鎮(zhèn)痛以及術后自控鎮(zhèn)痛泵的使用降低產婦的疼痛程度；(2)研究者術前宣教，術前飲食宣教，對產婦進行多模式鎮(zhèn)痛，術中采用的主動保溫措施，術中乳膠軟墊及泡沫敷料的使用，提高了產婦的舒適度體驗，因此GCQ量表中生理及心理維度評分得以改善，而本項研究中的護理干預措施對環(huán)境、社會文化影響較為有限，因此GCQ量表中環(huán)境、社會文化評分改善并不明顯。