范海銀 張 瑾 嚴(yán)進(jìn)錦 劉玉珍 趙 龍 付洪帆 王武明

江西省胸科醫(yī)院胸外一科，江西南昌 330006

中央型非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）常累及葉支氣管開(kāi)口、主支氣管、肺動(dòng)脈等[1-2]，目前單純的肺葉切除不能完全切除腫瘤，而袖式肺葉切除術(shù)可在最大程度切除腫瘤組織的同時(shí)保留健康肺組織[3]，是治療中央型NSCLC比較先進(jìn)的術(shù)式[4]。完全電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assissted thoracic surgery，VATS）袖式支氣管成形肺葉切除術(shù)由于中央型NSCLC的肺門解剖困難[5-6]，且涉及腔鏡下支氣管切除重建，手術(shù)復(fù)雜，對(duì)術(shù)者腔鏡操作技術(shù)要求較高，目前僅少數(shù)醫(yī)療中心能常規(guī)開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，目前大樣本相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道極少，仍被認(rèn)為是胸腔鏡手術(shù)的禁區(qū)之一，所以全胸腔鏡袖式支氣管成形肺葉切除是中央型NSCLC手術(shù)的探索及發(fā)展方向之一。鑒于此，本研究對(duì)全胸腔鏡支氣管袖式成形肺葉切除治療中央型NSCLC的臨床效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年12月江西省胸科醫(yī)院收治的30例中央型NSCLC患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組（15例）與對(duì)照組（15例）。實(shí)驗(yàn)組中，男14例，女1例；年齡52～71歲，平均（60.36±8.19）歲；術(shù)后 pTNM 分期[7]：ⅠA 期 2 例，ⅠB期4例，ⅡA期3例，ⅡB期3例，ⅢA期2例，ⅢB期1例；腫瘤部位：左肺上3例，左肺下5例，右肺上 6 例，右肺下 1 例；吸煙指數(shù)：（786.78±139.41）年/支；術(shù)前合并癥：高血壓2例，糖尿病3例，肺結(jié)核2例，肺葉有粘連6例；病理類型：鱗癌10例，腺癌5例。對(duì)照組中，男 13 例，女 2 例；年齡 50～70 歲，平均（59.77±8.25）歲；術(shù)后pTNM分期：ⅠA期2例，ⅠB期3例，ⅡA期4例，ⅡB期2例，ⅢA期3例，ⅢB期1例；腫瘤部位：左肺上3例，左肺下4例，右肺上5例，右肺下 3 例；吸煙指數(shù)：（769.37±133.09）年/支；術(shù)前合并癥：高血壓2例，糖尿病2例，肺結(jié)核2例，肺葉有粘連5例；病理類型：鱗癌11例，腺癌4例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者均簽署知情同意書，本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有中央型NSCLC患者術(shù)前均經(jīng)病理活檢及影像學(xué)檢查加以確診[8]；②所有患者腫瘤均位于段支氣管開(kāi)口及以上，且入院后均需行支氣管袖式成形肺葉切除治療；③所有患者行胸部增強(qiáng)CT檢查，管腔內(nèi)腫瘤無(wú)明顯外侵，腫瘤直徑≤5 cm；④患者無(wú)明顯縱隔肺門淋巴結(jié)腫大或鈣化；⑤患者心肺肝腎功能無(wú)明顯異常及其他手術(shù)禁忌證、頭顱CT、腹部超聲排外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并重要臟器功能衰竭；②患者合并血小板或凝血因子缺乏。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組給予全胸腔鏡支氣管袖式成形肺葉切除治療。術(shù)前準(zhǔn)備：完善普胸外科術(shù)前常規(guī)檢查，胸部增強(qiáng)CT、頭顱CT、腹部超聲排外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肺功能檢查；合并感染者應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇有效抗生素，控制感染；鼓勵(lì)患者咳嗽、進(jìn)行排痰訓(xùn)練，以利術(shù)后肺的復(fù)張并防止肺不張。麻醉：采用靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管。體位：采用健側(cè)臥位，稍向前傾，腰墊置于健側(cè)腋下一拳抬高胸腰部，呈折刀位。手術(shù)步驟：①切口的選擇。采用胸腔鏡傳統(tǒng)經(jīng)典“三孔法”，即 腋中線第8肋1.5 cm切開(kāi)作觀察孔，腋前線第4肋4 cm作主操作孔、腋后線與肩胛線之間2 cm切口作副操作口；②肺葉切除方式。采用VATS肺葉切除的方法對(duì)肺門結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖，由淺及深，充分游離暴露需吻合的支氣管，用刀片經(jīng)主操作孔進(jìn)入分別切斷需吻合兩端，用剪刀剪斷支氣管后壁，用2根木絲線對(duì)兩端支氣管前后縫合，置于主、副操作孔進(jìn)行牽拉已利于支氣管吻合的暴露，進(jìn)行完整移除病肺，完成包括隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)清掃。③支氣管吻合。用腔鏡器械長(zhǎng)持針器由主操作孔進(jìn)入，以3-0 Prolene線（雙針）從膜部與軟骨環(huán)縱隔側(cè)交界處開(kāi)始進(jìn)行連續(xù)縫合，端端吻合支氣管，吻合過(guò)程中注意避免縫線相互纏繞，采用同側(cè)縫合線打結(jié)，減短縫線打結(jié)時(shí)距離，利于增強(qiáng)吻合線的張力，對(duì)支氣管成形吻合方式進(jìn)行探索，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。生理沖洗胸腔，鼓肺（氣道壓<30 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）查支氣管吻合口無(wú)漏氣，止血后用生物膠及合成材料包裹吻合口。④關(guān)胸前要徹底止血，置引流管1～2根，然后關(guān)胸。術(shù)后處理：術(shù)后要應(yīng)用有效抗生素抗炎；充分鎮(zhèn)痛，霧化吸入，并鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰、深吸氣，盡早下床活動(dòng)，防止肺不張；充分引流胸腔積氣、積液，術(shù)后1～2 d行床頭胸片，排外肺不張，肺不張則行纖維支氣管吸痰。

對(duì)照組給予傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式及體選擇同實(shí)驗(yàn)組，具體手術(shù)步驟如下。①切口的選擇：采用傳統(tǒng)開(kāi)胸后外側(cè)切25～30 cm；②肺葉切除方式：完成對(duì)肺門的解剖，完成淋巴結(jié)清掃，游離需吻合的支氣管；③支氣管吻合：采用可吸收性間斷縫合；④關(guān)胸前要徹底止血，置引流管1～2根，然后關(guān)胸。術(shù)后處理同實(shí)驗(yàn)組。

術(shù)后對(duì)中央型NSCLC患者的隨訪時(shí)間截止至2021年3月，了解患者術(shù)后病情進(jìn)展及生存情況，隨訪終點(diǎn)為末次隨訪時(shí)間或患者死亡。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者臨床指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥。臨床指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后6 h視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、術(shù)后 3 d 引流量、術(shù)后帶管引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及清掃淋巴節(jié)組數(shù)。術(shù)后并發(fā)癥主要包括肺部感染、肺不張、支氣管胸膜瘺、下肢靜脈血栓以及乳糜胸。

采用VAS評(píng)估所有中央型NSCLC患者術(shù)后6 h疼痛情況，評(píng)分范圍0～10分，分值越高表明中央型NSCLC患者術(shù)后疼痛程度越嚴(yán)重[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中出血量、術(shù)后6 h VAS評(píng)分、術(shù)后3 d引流量、術(shù)后帶管引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴節(jié)組數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表 1）。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后6 h VAS（分）術(shù)后3 d引流量（ml）術(shù)后帶管引流時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）清掃淋巴節(jié)組數(shù)（組）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值15 15 286.64±43.22 267.25±40.19 1.272 0.214 179.58±20.24 218.45±26.15 4.553＜0.001 2.42±0.65 4.57±0.89 7.556＜0.001 1216.67±154.26 1781.23±236.48 7.744＜0.001 9.15±1.78 12.49±2.67 4.031＜0.001 16.42±2.16 20.87±2.59 5.110＜0.001 6.57±1.04 6.48±1.02 0.239 0.813

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表 2）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

近年來(lái)肺癌的發(fā)病率和病死率逐年上升，并已占據(jù)各類惡性腫瘤的首位，該疾病早期癥狀不明顯，多數(shù)患者診斷明確后往往已處于中、晚期階段[10-11]。由于中央型肺癌常累及葉支氣管開(kāi)口、主支氣管、肺動(dòng)脈等部位，行全肺切除術(shù)后患者的肺功能會(huì)明顯下降，右心后負(fù)荷增加，極易引起心律失常、呼吸衰竭等并發(fā)癥，甚至有些學(xué)者認(rèn)為全肺切除術(shù)后本身即成為一種慢性疾病[12]。同全肺切除術(shù)相比，中央型NSCLC行袖式肺葉切除術(shù)治療可以減少肺功能的喪失及術(shù)后并發(fā)癥、改善患者生存質(zhì)量、提高術(shù)后生存率，已經(jīng)大量的臨床研究和實(shí)踐加以證實(shí)，是治療中央型NSCLC比較先進(jìn)的術(shù)式[13-14]。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和新型醫(yī)療設(shè)備的研發(fā)，近年來(lái)微創(chuàng)外科VATS的出現(xiàn)帶給患者帶來(lái)了更多的選擇，以胸腔鏡為代表的微創(chuàng)胸外科技術(shù)日趨成熟[15]。目前全胸腔鏡手術(shù)已成為胸外科的常規(guī)手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后近期生活質(zhì)量好等優(yōu)點(diǎn)，特別是對(duì)Ⅰ期肺癌手術(shù)中的應(yīng)用已得到公認(rèn)，并被寫入肺癌的臨床診治指南[16]。但對(duì)于中央型NSCLC手術(shù)而言，由于是涉及支氣管袖式成形的肺葉切除術(shù)，仍以傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)本身創(chuàng)傷大，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，對(duì)胸壁呼吸肌群的破壞與創(chuàng)傷可增加圍手術(shù)期的病死率，而微創(chuàng)胸外科手術(shù)可最大限度的減少對(duì)患者造成的創(chuàng)傷[17]。在本研究中，實(shí)驗(yàn)組中央型NSCLC患者給予全胸腔鏡支氣管袖式成形肺葉切除治療，實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中出血量、術(shù)后6 h VAS評(píng)分、術(shù)后3 d引流量、術(shù)后帶管引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示全胸腔鏡支氣管袖式成形肺葉切除治療能明顯縮短患者術(shù)后住院時(shí)間，有助于患者術(shù)后身體恢復(fù)；但兩組的手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴節(jié)組數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與閔偉偉等[18]相關(guān)研究一致。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，通過(guò)術(shù)后對(duì)中央型NSCLC患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%（2/15），僅有肺部感染1例、肺不張1例，提示給予全胸腔鏡支氣管袖式成形肺葉切除治療安全性較高，治療方案可行。要實(shí)現(xiàn)全腔鏡下的支氣管重建，需要有全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)，并要求團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)一定的學(xué)習(xí)曲線[19-20]。本研究中手術(shù)時(shí)間略高于對(duì)照組，說(shuō)明我們胸腔鏡支氣管袖狀切除有一定的經(jīng)驗(yàn)，可提高治療的安全性與可行性。

綜上所述，全胸腔鏡支氣管袖式成形肺葉切除治療可明顯減少中央型NSCLC患者術(shù)中出血量、縮短術(shù)后住院時(shí)間，并可有效減輕患者術(shù)后痛苦程度，治療方案安全可行。