牛海菊

（甘肅省甘南州合作市婦幼保健計劃生育服務中心 婦科，甘肅 甘南 746300）

0 引言

宮內節(jié)育器是一種有多年臨床應用經(jīng)驗的避孕措施，有相關調研數(shù)據(jù)表明，我國的育齡婦女40%以上會采用宮內節(jié)育器進行避孕[1-3]。宮內節(jié)育器具有安全有效、避孕率高、不影響性生活的特點。通常情況下需要在圍絕經(jīng)期，或在絕經(jīng)后將宮內節(jié)育器取出。但依據(jù)過往的臨床取環(huán)情況來看，大部分婦女因對取環(huán)存在恐懼心理或缺乏醫(yī)學常識等原因，并不會在此期間將宮內節(jié)育器取出。在絕經(jīng)后再進行取環(huán)術極易造成取環(huán)困難的情況出現(xiàn)，加大患者痛苦，且取環(huán)結果不一定樂觀，可能會給患者造成二次傷害[4]。如何提高絕經(jīng)后取環(huán)的成功率是臨床上重點關注的問題，基于此，本研究對300例絕經(jīng)后宮內節(jié)育器取出困難患者的臨床診治情況進行了分析。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇我中心于2012年1月-2021年4月收治的300例絕經(jīng)后宮內節(jié)育器取出患者作為研究對象，按絕經(jīng)時間長短將患者分為絕經(jīng)一年以下組和絕經(jīng)一年以上組。300例患者中，其中宮腔殘留斷裂環(huán)150例，T 型環(huán)尾絲斷裂或卷入宮腔120例，宮頸萎縮30例。絕經(jīng)一年以下組患者年齡40～60歲，平均（53.15±5.85）歲；宮內節(jié)育器放置時間8～30年；絕經(jīng)一年以上組患者年齡41～58 歲，平均（54.01±3.71）歲；宮內節(jié)育器放置時間9～30年。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：所有患者均符合困難取器標準。所有患者對本研究均知情并同意；本研究經(jīng)中心倫理委員會審核通過。

排除標準：患者存在手術禁忌癥。

1.2 方法

所有患者均接受常規(guī)婦科檢查和B 超檢查，所有婦女術前均行常規(guī)B 超檢查，了解患者宮頸的情況，完成血常規(guī)、白帶常規(guī)、心電、血壓監(jiān)測等檢查。在進行手術前10d 給予患者戊酸雌二醇（批準文號：國藥準字J20080036，生產(chǎn)廠商：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司）0.5mg，以口服和陰道放置的方式交替給藥。在手術當日實施常規(guī)消毒后向宮頸口注射利多卡因（批準文號：國藥準字H14024045，生產(chǎn)廠商：石藥銀湖制藥有限公司）2mL，待藥效發(fā)揮作用后實施取環(huán)。取環(huán)操作如下：通過子宮探診找到宮內節(jié)育器，探及節(jié)育器時，用取器鉤將其鉤出。如果子宮節(jié)育器已嵌入了子宮肌壁，需采用宮頸擴張器對宮頸實施擴張操作。在擴張過程中，通過輕柔反復提拉取鉤器將宮內節(jié)育環(huán)向外拉，避免傷及軟組織。當部分節(jié)育器露出宮頸外口后，取兩個彎鉗對節(jié)育器根部進行反復牽拉，松解粘連的節(jié)育器，直至將節(jié)育器完整取出。若仍取出困難，應將節(jié)育器剪斷后取出。對取出的節(jié)育器外形進行觀察，輕度變形：環(huán)周拉長8～10cm；中度變形：環(huán)周拉長11～15cm；重度變形：拉長超過15cm。

1.3 指標判定

臨床相關指標判定標準：記錄兩組患者的取環(huán)時間和取環(huán)出血量。

取環(huán)綜合征判定標準：記錄兩組患者出現(xiàn)取環(huán)綜合征情況。輕度反應：患者下腹部僅有輕微墜脹感；中度反應：患者小腹疼痛感強烈癥狀，但可耐受；重度反應：患者小腹疼痛劇烈，難以耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白等情況。

取環(huán)結果判定標準：醫(yī)生完整地將節(jié)育環(huán)取出，則為取環(huán)順利；若取環(huán)時節(jié)育環(huán)呈拉絲狀，或需剪斷才能取出，則為取環(huán)困難；若醫(yī)生術中利用各種方法仍未能取出節(jié)育環(huán)，則為取環(huán)失敗。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 絕經(jīng)取環(huán)困難患者的取環(huán)結果

300例絕經(jīng)取環(huán)困難者經(jīng)上述方法后自陰道成功取出280例（93.33%），20例取出失敗。20例取環(huán)失敗的患者絕經(jīng)時間均為一年以上，其中11例B 超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，取環(huán)時探針能感覺到明顯的金屬回聲，經(jīng)過多次嘗試仍無法鉤到環(huán)?；颊咦≡呵谐訉m后發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤已包住圓環(huán)，只有少部分環(huán)外露在宮腔；9例是在實施剖宮產(chǎn)時放置的宮內節(jié)育器，圓環(huán)的一部分已和子宮肌層相連，無法將其取出。

2.2 絕經(jīng)取環(huán)困難者的臨床相關指標比較

絕經(jīng)一年以下組的取環(huán)時間明顯短于絕經(jīng)一年以上組，絕經(jīng)一年以下組的取環(huán)出血量明顯少于絕經(jīng)一年以上組（P＜0.05），見表1。

表1 絕經(jīng)取環(huán)困難者的臨床相關指標比較（±s）

表1 絕經(jīng)取環(huán)困難者的臨床相關指標比較（±s）

2.3 絕經(jīng)取環(huán)困難者的取環(huán)綜合征比較

絕經(jīng)一年以下組的取環(huán)綜合征強度顯著輕于絕經(jīng)一年以上組（P＜0.05），見表2。

表2 絕經(jīng)取環(huán)困難者的取環(huán)綜合征比較[n(%)]

3 討論

宮內節(jié)育器有多年的臨床應用歷史，是早年間較為廣泛使用的避孕裝置，又稱節(jié)育環(huán)。宮內節(jié)育器通常以不銹鋼、塑料、硅橡膠等材料制作而成，國內廣泛使用的宮內節(jié)育器通常有金屬單環(huán)、麻花環(huán)、混合環(huán)、節(jié)育環(huán)、T 形環(huán)。其具有體積小、不易脫出、對性生活影響小、不良反應輕微的特點，且避孕效果好，避孕有效期限長[5]。通常情況下，宮內節(jié)育器需在絕經(jīng)后一年內取出，但根據(jù)目前的臨床治療經(jīng)驗來看，大部分婦女都沒有在絕經(jīng)一年內進行取環(huán)[6]。如果在取環(huán)中出現(xiàn)取環(huán)困難的情況容易給女性身體造成傷害，會加大患者傷口感染和取環(huán)過程中大出血的概率，并可能出現(xiàn)子宮穿孔，嚴重者還會導致腸管損傷[7-8]。

由于大部分婦女都相對較為缺乏醫(yī)學方面的知識，或因為對取環(huán)充滿恐懼或覺得宮內絕育器對自己生活并無影響，故在絕經(jīng)多年才前往醫(yī)院將其取出[9]。在絕經(jīng)后，婦女的卵巢功能會快速衰退，雌激素水平會大幅度下降，子宮的大小也會發(fā)生變化，陰道黏膜會逐漸變薄，宮頸上皮會逐漸失去彈性開始出現(xiàn)萎縮，部分女性會出現(xiàn)宮頸管粘連[10-11]。由于宮內節(jié)育器的大小并不會改變，所以極易出現(xiàn)節(jié)育器嵌頓的情況[12]。本研究對300例在絕經(jīng)后宮內節(jié)育器取出困難患者的取環(huán)情況進行了觀察和分析，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)時間的長短是影響取環(huán)結果的關鍵因素。絕經(jīng)時間在一年以內的患者其體內的宮內節(jié)育器雖出現(xiàn)了取環(huán)困難，但都順利取出。而絕經(jīng)時間在一年以上的患者其取環(huán)難度明顯更大，取環(huán)成功率更低（P＜0.05），在300例患者中出現(xiàn)取環(huán)失敗的20例患者都是絕經(jīng)一年以上的患者。通過對取環(huán)過程進行分析，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)時間在一年以下的患者其取環(huán)所耗時明顯短于絕經(jīng)時間在一年以上的患者，且絕經(jīng)時間在一年以下的患者的取環(huán)出血量明顯比絕經(jīng)時間在一年以上的患者的出血量更少（P＜0.05）。通過對患者取環(huán)綜合征強度進行分析，絕經(jīng)時間在一年以下的患者其出現(xiàn)輕度取環(huán)綜合征的概率更大，而絕經(jīng)時間在一年以上的患者其出現(xiàn)中度和重度取環(huán)綜合征的概率更大。表明了絕經(jīng)時間會對取環(huán)難度造成重大影響，絕經(jīng)時間越短取環(huán)的成功率就越高，取環(huán)的難度越小，取環(huán)的速度會越快，取環(huán)出血量越少。

導致節(jié)育器取出困難的原因較為復雜，是臨床上重點關注的問題，目前國內已有大量學者對絕經(jīng)后宮內節(jié)育器取出困難進行了研究。魏本翠等[13]曾對城鎮(zhèn)婦女取環(huán)困難原因進行了分析，分析報道中提出節(jié)育器取出困難與絕經(jīng)時間長短有密切聯(lián)系。其研究的50例取環(huán)患者中有36例患者出現(xiàn)了取環(huán)困難的情況，帶環(huán)時間長的患者其節(jié)育器取出困難的發(fā)生概率大大高于帶環(huán)時間短的患者。究其原因在于，帶環(huán)時間越長，節(jié)育器就越可能發(fā)生局部無菌炎癥，從而導致節(jié)育環(huán)和子宮肌肉組織發(fā)生黏連，加大取環(huán)難度。胡玉蘭[14]曾將36例絕經(jīng)后宮內節(jié)育器取出困難的患者作為研究對象，分析了導致節(jié)育器取出困難的原因。報道中指出36例患者中有30例患者的絕經(jīng)時間都長于一年，且絕經(jīng)時間越長的患者其取環(huán)耗時越長，取環(huán)出血量更大（P＜0.05）。以上兩位學者的結論和本研究類似。

根據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，對患者進行藥物干預可以提高取環(huán)的成功率。戊酸雌二醇能作用于陰道、子宮、宮頸及外陰表皮，促進陰道、宮頸的腺體分泌，使子宮內膜進行輕度增生。戊酸雌二醇可以增加宮頸的彈性，可以加強宮頸的擴張效果，使取環(huán)器能順利進出宮頸，減少對宮頸口的摩擦，減少取環(huán)出血量。利多卡因是氨酰基類的局麻藥，其麻醉強度適中，且藥物副作用小，不會對患者的神經(jīng)造成損害。利多卡因可以使宮頸松弛，減輕取環(huán)器進出宮頸的所造成的疼痛，利于順利取環(huán)?；颊咴谑褂昧宋焖岽贫己屠嗫ㄒ蚝?，可以改變神經(jīng)纖維膜的通透性，阻斷子宮頸和子宮體的向心性傳導，抑制迷走神經(jīng)興奮性，達到促進子宮頸擴張的效果。本研究對300例患者均使用了戊酸雌二醇和利多卡因進行治療，僅有20例患者出現(xiàn)取環(huán)失敗的情況，取環(huán)成功率達到了93.33%，表明了將戊酸雌二醇和利多卡因應用于取環(huán)中，可以提高患者的取環(huán)成功率。劉育峰[15]曾對絕經(jīng)后婦女宮內節(jié)育器取出困難原因分析及方法進行了探討，報道中提出將戊酸雌二醇和利多卡因應有于取環(huán)中可以對宮頸進行有效的擴張，對提高取環(huán)成功率有重大意義。

綜上所述，絕經(jīng)時間越長發(fā)生宮內節(jié)育器取出困難的概率越大，可通過藥物干預來擴張宮頸，提高取環(huán)成功率。