田志鵬，朱佳雋，吳 威

(哈爾濱師范大學 a.學生工作處；b.教育科學學院，哈爾濱 150025)

近年來，由于心理危機而導致的大學生自殺事件層出不窮，給高校心理健康教育工作帶來了前所未有的挑戰(zhàn)，面對這個現(xiàn)實問題，各高校都把學生的生命安全作為學生工作的底線，解決大學生的自殺問題已刻不容緩。面對心理危機學生，高校心理咨詢師在心理咨詢過程中需要作出自殺風險評估。按照《中國心理學會臨床與咨詢心理學工作倫理守則》(以下簡稱《倫理守則》)要求，心理師發(fā)現(xiàn)尋求專業(yè)服務者有傷害自身或傷害他人的嚴重危險時屬于保密原則的例外[1]。對于重度抑郁發(fā)作等“高自殺風險”大學生，心理咨詢師需要果斷實施保密例外，這也是高校學生管理工作的要求。

心理咨詢師在實施保密例外之前通常會面對“是否要告知求助者”這樣一個兩難問題。一方面，如果告知求助者要實施保密例外的話，多數(shù)求助者由于人格和心理問題的特殊性，都會在驚訝之余產(chǎn)生強烈的抵觸心理，甚至不配合之后的心理咨詢工作。另一方面，如果在不告知求助者的前提下強行實施保密例外，不僅會破壞咨訪關系，甚至會使求助者對心理咨詢師的道德水準以及對心理咨詢行業(yè)產(chǎn)生誤解。針對這個高校心理咨詢工作中的現(xiàn)實問題，本文總結出讓“高自殺風險”大學生認同保密例外的說服策略，以期為高校心理咨詢師破解這一難題提供參考。

一、“知情同意”對實施保密例外的重要意義

盡管保密例外在高校心理咨詢中屢見不鮮，但在實施過程中真正做到并做好知情同意并不容易。某些心理咨詢師之所以不重視知情同意，是因為他們理所當然地認為保密例外既是法律所賦予的權力，同時也符合倫理規(guī)范，因此是不需要附加條件的。筆者對此有不同理解。實際上，在高校心理咨詢工作中，知情同意對實施保密例外來說具有十分重要的意義。

1.隱私權是法律賦予求助者的權力

《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第二十三條規(guī)定：“心理咨詢人員應當尊重接受咨詢人員的隱私，并為其保守秘密?！盵2]這是法律賦予求助者的隱私權。該法規(guī)的第二十八條同時規(guī)定：“疑似精神障礙患者發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為，或者有傷害自身、危害他人安全的危險的，其近親屬、所在單位、當?shù)毓矙C關應當立即采取措施予以制止，并將其送往醫(yī)療機構進行精神障礙診斷。”[2]盡管這一條可以看作是對保密例外的法律規(guī)定，但仔細分析不難發(fā)現(xiàn)，該條款所限定的對象是“疑似精神障礙患者”。盡管“高自殺風險”大學生當中有一部分是疑似重度抑郁發(fā)作或精神分裂癥患者，但也有相當多的學生只屬于“嚴重心理問題”范疇，并非疑似精神障礙患者。對于“非疑似精神障礙患者”，如果心理咨詢師在沒有取得對方知情同意的前提下就實施保密例外，顯然不符合法律規(guī)定，侵犯了求助者的隱私權。因此，從法律角度來講，對于“非疑似精神障礙患者”的“高自殺風險”者來說，知情同意是實施保密例外的必要條件，如果心理咨詢師在沒有得到求助者知情同意的前提下就實施保密例外的話是要負法律責任的。

2.知情同意符合心理咨詢與心理育人的雙重倫理

心理咨詢作為高校心理健康教育的重要途徑，承擔著心理育人的功能。高校心理咨詢人員同時具有心理咨詢師和教師的雙重身份。很多高校都把心理咨詢當作一門特殊的課程來核算教師的工作量。這些都說明高校心理咨詢與教育工作密不可分。作為心理咨詢師，必須在一定的倫理規(guī)范指導下進行心理咨詢?！秱惱硎貏t》作為當前我國心理咨詢行業(yè)唯一通用的倫理規(guī)范對心理咨詢具有重要的指導意義?！秱惱硎貏t》中規(guī)定：“心理師應尊重尋求專業(yè)服務者的知情同意權……心理師應尊重尋求專業(yè)服務者的價值觀，不代替對方做出重要決定，或強制其接受自己的價值觀?！盵1]作為高校教師，從事育人工作必須遵守教育倫理。教育部2018年出臺的《新時代高校教師職業(yè)行為十項準則》為高校教師遵守教育倫理提供了有力依據(jù)。實施保密例外之前尊重求助者的知情同意權，盡力做到讓學生知情同意，就是對該準則中提到的“仁愛之心”“因材施教”“嚴慈相濟”“誨人不倦”等要求的努力踐行[3]?？梢?，高校心理咨詢人員無論是作為咨詢師，還是作為教師，讓“高自殺風險”大學生對保密例外做到知情同意符合心理咨詢與心理育人的雙重倫理。因此，從這個意義上來說，高校心理咨詢人員也要在實施保密例外之前征得求助者的知情同意。

3.知情同意是維護咨訪關系的生命線

關于心理咨詢有效性的研究發(fā)現(xiàn)，咨訪關系是心理咨詢的生命線[4]。各咨詢流派都把建立并維護良好的咨訪關系作為咨詢成功的必備條件。在咨詢過程中，當心理咨詢師主動提及保密例外原則時，很可能會使求助者產(chǎn)生抵觸情緒，破壞已經(jīng)建立的咨訪關系。咨詢實踐中發(fā)現(xiàn)，“高自殺風險”大學生更容易抵觸保密例外。有些心理咨詢師會對保密例外的知情同意采取回避態(tài)度[5]。這種做法盡管可以暫時避免破壞當時的咨訪關系，但對于心理危機的后續(xù)處理非常不利。如果求助者在沒有知情同意的情況下被實施保密例外，不僅會失去對心理咨詢師的信任，破壞原本已經(jīng)建立好的咨訪關系，甚至會懷疑心理咨詢師的道德水準，誤解心理咨詢行業(yè)的倫理規(guī)范。

在當前高校心理危機干預機制中，“危機前預警、危機中干預，危機后援助”是三大基本環(huán)節(jié)?！八刭|—應激”理論認為心理危機是個體在具有易感性心理素質的基礎上加之外界應激事件的影響而產(chǎn)生的[6]。盡管應激事件已經(jīng)過去，但心理危機者自身的易感性心理素質依然存在，這些學生返校后再次出現(xiàn)心理危機的可能性較大，危機后的心理援助十分必要。心理咨詢作為危機后心理援助的重要途徑，必然需要求助者的積極配合。因此，如果咨訪關系在危機干預初期，就因為心理咨詢師在沒有得到求助者知情同意的情況下實施了保密例外而被破壞了，求助者必然失去了對心理咨詢師的信任感，這是不利于后期心理援助的。

有學者認為保密例外在與來訪者的書面咨詢協(xié)議中已有說明，并請來訪者簽字確認，一旦出現(xiàn)保密例外的情形，不用再征得其同意[7]。筆者認為，書面咨詢協(xié)議中的保密例外條款不能完全代替咨詢中的口頭告知。盡管書面條款在一定程度上可以起到免責的作用，但對于“高自殺風險”大學生來說，由于當時處于特殊的心理狀態(tài)之中，很可能在咨詢前會忽略或不理解協(xié)議中的規(guī)定。如果在沒有真正知情同意的情況下就被實施保密例外的話，難免產(chǎn)生一種“被欺騙”的感覺，嚴重破壞咨訪關系。因此，即便求助者已經(jīng)簽署咨詢協(xié)議，保密例外之前的口頭告知也是必須的，這既是對求助者負責，也是對心理咨詢這項助人工作的負責。

二、“高自殺風險”大學生不認同保密例外的原因分析

求助者不認同保密例外的情況在心理咨詢中比較常見。為何“高自殺風險”大學生更容易對保密例外產(chǎn)生抗拒心理？這種情況主要與求助者在危機狀態(tài)下的心力委頓、污名化與病恥感、對學校和家長的不信任這三個方面有密切關系。

1.危機狀態(tài)下的心力委頓

在心理咨詢實踐中，可以把“高自殺風險”大學生分為三類。一是精神分裂癥等重性精神病性障礙者；二是重度抑郁發(fā)作(重度抑郁癥)者；三是嚴重心理問題而非精神障礙者。對于第一類求助者，其幻覺和妄想等精神病性癥狀明顯，特別是在命令性幻聽的影響下容易出現(xiàn)自傷或自殺的情況，且自知力缺乏，難以溝通。針對這類求助者，心理咨詢師可以在其不知情的情況下實施保密例外。后兩類求助者具備一定的自知力和溝通能力，可以在實施保密例外之前通過溝通實現(xiàn)知情同意。盡管原因各不相同，但“高自殺風險”大學生處于心理危機狀態(tài)的一個共同表現(xiàn)就是“心力委頓”。心力委頓是人的一種主觀無能感，即個體無法應付自己及周圍人都覺得他能夠處理的問題[8]。處于心力委頓狀態(tài)的人不僅對自己喪失信心，也失去了對別人的信任。這種情況下，心理咨詢師主動提供的各種解決問題的方法往往都不能被求助者采納。求助者盡管“有很多條路可以走”，但主觀上卻有“無路可走”的感覺。重度抑郁發(fā)作者的心力委頓與抑郁情緒導致認知能力受損有關。嚴重心理問題者的心力委頓則更多的與應激事件和自身人格特征有關。危機狀態(tài)下的心力委頓會使“高自殺風險”大學生對保密例外產(chǎn)生比較強烈的抗拒心理，導致心理咨詢師在說服對方讓其知情同意并實施保密例外時變得非常困難。

2.污名化與病恥感

由于心理學知識不夠普及，社會大眾普遍對心理問題或精神疾病了解較少。對于絕大多數(shù)沒有類似問題經(jīng)歷或缺乏相關知識的人來說，他們能夠理解有生理疾病的人，因為身體不能完全受自己控制；而心理問題則不然，人們常理所當然地認為心理應該是可以被完全掌控的，心理問題往往會被簡單地理解為想法偏激、意志薄弱甚至是精神病。因此，心理問題者的社會污名化現(xiàn)象比較嚴重。社會大眾更是很難理解自殺意念與自殺行為。他們往往會被懦弱無能與不負責任等貶低、歧視的評價包圍。對于“高自殺風險”大學生來說，“大學生”這個社會羨慕的角色與“自殺”這個社會污名化的行為形成了強烈的反差，他們很難在其中尋求心理平衡，容易形成較重的病恥感。病恥感是因患病而產(chǎn)生的一種心理不良反應，是內心的一種恥辱的體驗[9]。盡管有些心理問題不能算作疾病，但對于心理問題者自身來說，這種病恥感卻是真實而強烈的。保密例外對于“高自殺風險”大學生來說意味著既要面對外界的污名化，又要承受自身的病恥感，因此產(chǎn)生較強的抗拒心理也就不難理解了。

3.對學校和家長的不信任

在高校心理咨詢實踐中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)“高自殺風險”大學生對學校的心理危機處理方式不了解，在病恥感的影響下，他們會誤認為如果被實施保密例外會嚴重影響學業(yè)，甚至有人認為會因此被學校勸退。學生不信任學校的處理方式與學校心理危機干預管理機制的宣傳不到位有關，也與“高自殺風險”大學生由于心力委頓與抑郁情緒導致的認知偏差有關。這類學生的另一個擔心就是家長的處理方式。問題學生的背后往往有一個問題家庭?！案咦詺L險”大學生的家長普遍存在不重視子女的心理狀態(tài)，缺乏親子溝通技巧，教育方式極端，遇事簡單粗暴處理等問題。他們與子女之間往往存在長期的親子溝通障礙，導致子女缺乏來自家庭的情感支持。這類學生對家長以往的教育方式心知肚明，特別擔心家長在知道自己的心理問題后會簡單粗暴地處理。事實上，一部分家長確實存在缺乏抑郁癥的常識，意識不到心理問題的嚴重性，甚至不承認子女存在心理問題的情況。因此，“高自殺風險”大學生對學校和家長的不信任感是其抗拒保密例外的另一個重要原因。

三、如何說服“高自殺風險”大學生接受并認同保密例外

“高自殺風險”大學生當中，除了精神分裂癥等重性精神病性障礙者之外，重度抑郁發(fā)作者和嚴重心理問題而非精神障礙者是可以通過心理咨詢師的說服讓其接受并認同保密例外的。

1.選擇合適時機

選擇合適的告知時機可以在一定程度上降低求助者的抗拒心理，有利于維護咨訪關系。心理咨詢實踐中，“高自殺風險”的評估如果出現(xiàn)在首次咨詢中，此時咨訪雙方的咨詢關系并不牢固，要慎重選擇保密例外的告知時機。心理咨詢師可按照“先穩(wěn)情緒、再舉事例”的原則來進行。心理咨詢師要避免在求助者情緒激動時告知其保密例外，要盡量選擇在求助者通過大量傾訴達到情緒基本平穩(wěn)之后進行，這樣被接受的概率會大幅提高。告知時盡量不要開門見山、平鋪直敘，可以適當采用敘事方式，通過列舉以往的心理咨詢案例引出保密例外的重要性，啟發(fā)求助者思考自身問題。如果求助者主動詢問則可自然引出保密例外的內容。如果發(fā)現(xiàn)求助者在傾訴中長時間情緒平復困難，此時心理咨詢師只能按照“邊舉事例，邊穩(wěn)情緒”的原則進行。一般來說，求助者在聽別人的故事時能夠逐漸平復情緒。心理咨詢師可以先讓求助者傾聽別人保密例外的例子，待對方情緒基本平穩(wěn)后再引出保密例外內容?！案咦詺L險”的評估如果出現(xiàn)在后續(xù)咨詢中，此時雙方已經(jīng)有比較穩(wěn)固的咨詢關系，保密例外告知時機的選擇可以相對靈活，但也要時刻注意對方的情緒狀態(tài)。

2.說明抑郁發(fā)作的危險性

抗拒保密例外的嚴重抑郁發(fā)作學生一般可以分為三類：一是不認為自己有病。這類學生往往只聽說過抑郁癥，卻對這種疾病的具體知識缺乏了解，認為自己只是暫時“想不開”，不屬于抑郁癥。二是承認有病但認為自己不會自殺。這類學生盡管知道自己有抑郁癥，但認為以自己目前的狀態(tài)來看自殺的可能性較小，對抑郁發(fā)作的預后危險性缺乏清晰的認識。三是有明顯自殺意念但卻諱疾忌醫(yī)者。這類學生盡管主觀上非常痛苦，但不愿就醫(yī)，更不愿用藥，誤認為藥物的不良反應會嚴重傷害身體且會產(chǎn)生藥物依賴。這三類學生都屬于“高自殺風險”者，其共同之處就是對抑郁發(fā)作的危險性缺乏科學的認識。心理咨詢師需要將抑郁發(fā)作的癥狀、治療、預后等相關知識告知求助者，特別要說明這種疾病的危險性和藥物治療的重要性。讓求助者意識到“嚴重的抑郁情緒容易沖破理智防線，自己目前特別需要來自他人的支持和保護”。對于嚴重心理問題而非抑郁發(fā)作者，這類學生如果頻繁出現(xiàn)自殺意念也屬于“高自殺風險”者，他們的問題如果不能及時解決也容易出現(xiàn)抑郁發(fā)作。因此，心理咨詢師也需要告知這類學生抑郁發(fā)作的危險性，然后以此為鋪墊再順勢提出保密例外。

3.說明社會支持的重要性

當“高自殺風險”大學生意識到抑郁發(fā)作的危險性而產(chǎn)生一定的焦慮感時，正是心理咨詢師說明社會支持重要性的最佳時機。大學生的社會支持主要來自家庭和學校。對于存在親子溝通障礙的“高自殺風險”大學生，心理咨詢師需要以自信、坦誠的態(tài)度表達自己和輔導員會盡全力與家長積極溝通，改變家長的不良態(tài)度和方式，贏得家長的理解和支持，從而破除其對家長的不信任感。為了讓求助者信服，心理咨詢師可以進一步說明與家長溝通的內容，包括：了解求助者的成長經(jīng)歷、教育方式、親子關系，明確告知家長求助者問題的性質及嚴重程度、預后可能的危險性，提出危機干預方案等。心理咨詢師還要告知求助者學校會對處于特殊情況的學生提供充分的人文關懷。學校方面的支持可以來自心理咨詢師、輔導員、任課教師、班級干部、寢室同學等。輔導員會協(xié)調家長、心理咨詢師、任課教師以及同學之間的關系，使來自各方的社會支持形成合力。讓求助者明確來自家庭和學校的社會支持既是必要的、也是可行的，這樣求助者才能更容易接受保密例外。

4.說明心理危機干預管理制度

“高自殺風險”大學生如果不了解學校關于學生心理危機干預管理方面的制度規(guī)定，單純地認為保密例外是心理咨詢師的個人意愿和行為，往往難以接受和認同。心理咨詢師通過告知求助者相關制度規(guī)定來贏得對方的理解是十分必要的。首先，要告知危機干預方式的規(guī)定。一般來說，對于嚴重抑郁發(fā)作者，應轉介醫(yī)療機構就診，采取藥物治療的方法，待抑郁癥狀緩解之后再配合心理咨詢；對于嚴重心理問題而非抑郁發(fā)作者，應在監(jiān)護人知情同意并密切監(jiān)護的基礎上配合心理咨詢。其次，要告知學業(yè)狀態(tài)的規(guī)定。心理咨詢師要介紹學校關于請假、陪讀、休學等各種規(guī)定的適用情況，讓其明確不會因為心理問題而被勒令退學。最后，要告知作為心理咨詢師的責任。讓求助者知道心理咨詢師在發(fā)現(xiàn)求助者有傷害自身或傷害他人的嚴重危險時必須實施保密例外，這是學校心理危機干預管理制度中的規(guī)定。心理咨詢實踐中發(fā)現(xiàn)，利用大學生對學校制度規(guī)定的敬畏之心來說服其接受保密例外的作用是非常明顯的。盡管有的學生并不完全認同學校的相關規(guī)定，但通過告知可以讓求助者感受到心理咨詢師的真誠，贏得對方的理解，有利于維護咨訪關系。

5.明確保密例外的范圍和內容

病恥感是“高自殺風險”大學生抵觸保密例外的重要原因。心理問題作為個人隱私，知情的人越少越有利于降低病恥感。對哪些人嚴格保密？哪些人可以知情？每個知情者的知情內容怎樣？這些問題都需要心理咨詢師與求助者協(xié)商后加以明確。作為求助者在學校的第一責任人，輔導員應該是第一知情者。輔導員負責通知家長配合危機干預工作，并安排一名學生關注和保護求助者。要讓求助者明確的是除家長之外，學校方面只有心理咨詢師、輔導員和某位同學這三個人作為必要知情者。求助者可以自行選擇哪位同學作為知情者。其他人員是否可以知情由求助者決定。這樣可以把保密例外的范圍最小化，降低求助者因為擔心社會污名化而導致的病恥感。對于每個知情者的知情內容，心理咨詢師也應與求助者協(xié)商確定，做到知情同意。心理咨詢師要在保密例外的前提下給求助者足夠的安全感，不應理所當然地認為家長作為求助者的監(jiān)護人就理應得知全部信息而無限制地打破保密原則。

綜上所述，心理咨詢師在說服“高自殺風險”大學生接受并認同保密例外的全過程中要讓對方感受到心理咨詢師的真誠是為我負責，保密例外對我有益，這樣才能真正贏得對方的理解和信任，激發(fā)其獲助希望，即便實施保密例外也不會失去安全和信心，從而達到維護咨訪關系，有利于日后開展心理援助的目的。