潘 鵬

（三原縣醫(yī)院普外科，陜西咸陽(yáng) 713800）

膽總管結(jié)石是指原發(fā)于膽總管或由他處結(jié)石排入膽總管引起的消化道結(jié)石，主要表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛、寒顫高熱、黃疸等癥狀，如不及時(shí)治療極易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命安全[1]。對(duì)于無(wú)法自行排除結(jié)石的主要治療手段為手術(shù)。腹腔鏡下膽總管切開取石 術(shù)（laparoscopic choledocholithotomy, LD） 是治療膽總管結(jié)石的經(jīng)典微創(chuàng)術(shù)式，但腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者腹部條件要求較高。新型經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)（percutaneous transhepatic choledochoscope lithotomy, PTCSL）是近年來(lái)新興的一種經(jīng)皮肝建立膽管竇道進(jìn)行腔鏡取石的微創(chuàng)術(shù)式，操作性強(qiáng)、直觀簡(jiǎn)便且創(chuàng)傷更小，逐漸成為臨床膽石癥治療的新選擇[2-3]。為進(jìn)一步比較兩種術(shù)式對(duì)膽總管結(jié)石患者的影響，本文通過收集60例膽總管結(jié)石患者臨床資料進(jìn)行分析，旨在為臨床膽總管結(jié)石術(shù)式選擇提供參考，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2020年6月三原縣醫(yī)院收治的60例膽總管結(jié)石患者病歷資料，進(jìn)行回顧性分析研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膽總管結(jié)石且結(jié)石直徑≤20 mm；②臨床體征符合夏科氏三聯(lián)征（Charcot's triad）；③美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)[4]；④符合手術(shù)指征；⑤臨床資料完整；⑥首次進(jìn)行膽道取石手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他肝、膽、胰腺疾病或膽道狹窄等；②合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、嚴(yán)重的膽道感染、腹腔感染等；③手術(shù)或麻醉不耐受；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤惡性腫瘤及嚴(yán)重內(nèi)外科疾?。虎藜韧共渴中g(shù)史、腹部感染或腹腔臟器粘連。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的60例膽總管結(jié)石患者根據(jù)手術(shù)方式分為A組（34例）和B組（26例）。其中，A組患者中，男19例、女15例，年齡35～62歲，平均年齡（51.34±7.49）歲，ASA分級(jí)I級(jí)17例、II級(jí)17例，單發(fā)性結(jié)石12例、多發(fā)性結(jié)石22例，平均結(jié)石數(shù)量（2.57±0.43）個(gè)，結(jié)石直徑8～18 mm，平均（14.26±2.75）mm；B 組患者中，男14例、女12例，年齡33～64歲，平均年齡（52.51±7.68）歲，ASA分級(jí)I級(jí)16例、II級(jí)10例，單發(fā)性結(jié)石11例、多發(fā)性結(jié)石15例，平均結(jié)石數(shù)量（2.24±0.45）個(gè)，結(jié)石直徑8～19 mm，平均（13.35±2.69）mm。以上患者的性別、年齡、結(jié)石數(shù)量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)三原縣醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 積極做好禁食、禁飲、抗感染等術(shù)前準(zhǔn)備。A組患者采用PTCSL術(shù)式：麻醉后，在彩超儀引導(dǎo)下，于右7～9肋間入路穿刺右側(cè)肝內(nèi)總管，穿刺成功后，擴(kuò)張膽管觀察有無(wú)膽汁引流，成功后置入導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，采用氣壓彈道碎石和氣囊導(dǎo)管沖洗，結(jié)束后探入膽道鏡再次確認(rèn)是否有結(jié)石殘留，手術(shù)結(jié)束后常規(guī)留置硅膠引流管。B組患者采用LD術(shù)式：麻醉后，常規(guī)四孔法建立CO2氣腹，氣腹壓約為14 mmHg，依次置入腔鏡器械和手術(shù)器械，逐步游離膽總管，確認(rèn)無(wú)誤后利用取石籃取石，4-0可吸收縫線縫合膽總管，術(shù)后常規(guī)留置T管及腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間；②術(shù)后3 d進(jìn)行腹部彩超、腹部CT、T管造影等檢查膽總管殘留情況，統(tǒng)計(jì)排石成功率；③術(shù)后隨訪1年，門診復(fù)查膽總管情況，統(tǒng)計(jì)結(jié)石復(fù)發(fā)率；④統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（包括切口感染、膽汁漏、出血、膽管炎、膽管積氣等）；⑤術(shù)前及術(shù)后3 d空腹采靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20172400081，型號(hào)：BS-130）檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)成功率為100%，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例。A組患者的手術(shù)時(shí)間、肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間排石成功率、結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 肝功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者的ALT、AST水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的ALT、AST水平均有降低（P＜0.05），但兩組間ALT、AST水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后肝功能指標(biāo)比較（±s,U/L）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后肝功能指標(biāo)比較（±s,U/L）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。

組別 例數(shù) ALT AST術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d A 組 34 112.73±22.42 62.63±8.79* 91.46±14.28 52.34±7.62*B 組 26 104.26±21.81 66.24±8.65* 95.37±14.33 55.19±7.48*t值 1.467 1.587 1.049 1.447 P值 0.148 0.118 0.298 0.153

3 討論

膽總管結(jié)石是臨床常見的結(jié)石癥之一。受飲食習(xí)慣、衛(wèi)生條件等影響，我國(guó)膽囊結(jié)石中膽總管結(jié)石占比為18%左右，略高于國(guó)外報(bào)告值[5]。LD與PTCSL均是符合快速康復(fù)理念的膽總管結(jié)石治療術(shù)式。其中，LD術(shù)式是既往保膽取石的經(jīng)典術(shù)式，但對(duì)患者的腹部條件、結(jié)石嵌頓情況及病情嚴(yán)重程度要求較高[6]。其一，由于個(gè)體差異，部分患者膽道曲折細(xì)窄，膽道鏡通過腹部探查孔無(wú)法準(zhǔn)確探查膽管，極易造成結(jié)石清理不完全；其二，沖擊嵌頓結(jié)石或沖洗碎片時(shí)，沖洗液殘留腹腔會(huì)引起腹腔感染、積液等并發(fā)癥；其三，腹腔鏡手術(shù)過程中的氣腹建立可能會(huì)影響心肺、肝臟血供，部分患者無(wú)法耐受[7]。另外，由于部分患者缺乏健康意識(shí)，就診時(shí)常合并膽道感染、膽道高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后需留置T管引流，可能會(huì)增加感染等安全風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后。而PTCSL通過鞘管擴(kuò)張膽道，既能保證手術(shù)視野清晰，方便手術(shù)操作，又能支撐膽道，減少手術(shù)操作對(duì)膽道壁的損傷，而經(jīng)皮經(jīng)肝路徑單鏡探查可以減少手術(shù)創(chuàng)口，更有利于術(shù)后恢復(fù)[8]。

研究結(jié)果顯示，A組患者的手術(shù)時(shí)間、肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，兩組間排石成功率、結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，兩組患者的ALT、AST水平均有降低，但兩組間ALT、AST水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢缘贸鼋Y(jié)論，雖然兩種手術(shù)均能恢復(fù)肝膽回流、改善肝功能，但A組患者的手術(shù)操作簡(jiǎn)單且術(shù)后恢復(fù)快，但兩組患者預(yù)后并無(wú)差異，與之前理論存在差異，推測(cè)其原因可能是由于：①樣本篩選時(shí)排除腹部感染、腹部手術(shù)史、腹腔粘連病例，使得研究病例對(duì)LD術(shù)式手術(shù)效果影響減少，因此兩組患者的排石成功率及肝功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②研究樣本量較少，使得兩組患者的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率發(fā)生率統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果存在偏差[9-10]。

綜上所述，PTCSL、LD均為有效的膽總管結(jié)石治療手術(shù)，兩種術(shù)式的治療預(yù)后差異不明顯，但LD術(shù)式對(duì)患者選擇要求更高，相對(duì)而言，PTCSL操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷更小，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。