陳瑛琪 劉 巖 顧 松 蘇丕雄 高 杰▲

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院麻醉科，北京 100020；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心外科，北京 100020

在發(fā)展中國(guó)家風(fēng)濕性二尖瓣是常見病，許多患者需要二尖瓣置換術(shù)而非瓣膜修復(fù)[1]。胸骨正中切口是外科手術(shù)常規(guī)入路，提供良好的顯露，但胸骨完全切開，可增加相關(guān)并發(fā)癥。小切口微創(chuàng)直視二尖瓣手術(shù)有較低的死亡率和良好的療效，其創(chuàng)傷小，疼痛小，胸廓完整，更好的呼吸功能，恢復(fù)快，更美觀[2-5]。但由于術(shù)中視野的限制，切口范圍仍在6～8 cm。機(jī)器人微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)方法被認(rèn)為是最微創(chuàng)技術(shù)，安全和可重復(fù)的，但費(fèi)用昂貴和復(fù)雜的學(xué)習(xí)曲線，不能被廣泛應(yīng)用[6-8]。雙孔法全胸腔鏡方法是通過(guò)兩個(gè)孔，操作孔只有3 cm，這種方法沒有相關(guān)報(bào)道。本研究共有36 例患者通過(guò)雙孔法全胸腔鏡技術(shù)行二尖瓣置換，并與常規(guī)開胸二尖瓣置換術(shù)進(jìn)行比較，討論這種改進(jìn)方法的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過(guò)臨床評(píng)審委員會(huì)的批準(zhǔn)，包括書面知情同意書和操作相關(guān)的權(quán)限?；仡櫴锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心外科2015 年1 月至2016 年12 月收治的90 例患者行二尖瓣置換術(shù)。36 例（40%）患者納入雙孔法全胸腔鏡組，54 例為常規(guī)開胸二尖瓣置換，均為同一術(shù)者操作。人工二尖瓣膜選擇原則：①年齡≥65 歲患者，選用人工生物瓣膜；②年輕女性有生育要求的患者，可選用人工生物瓣膜；③除以上兩條，其他患者均選用人工機(jī)械瓣膜。雙孔法全胸腔鏡組患者納入標(biāo)準(zhǔn)[9-10]：①二尖瓣狹窄或二尖瓣關(guān)閉不全有置換手術(shù)指征；②不合并主動(dòng)脈瓣手術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，有三尖瓣成形術(shù)適應(yīng)證患者不被排除；③射血分?jǐn)?shù)≥40%；④術(shù)前肺多功能測(cè)試表明肺部正?；蚍喂δ茌p度異常；⑤患者有接受胸腔鏡手術(shù)的意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有右胸感染病史，胸腔粘連不適合經(jīng)右胸前外側(cè)微創(chuàng)切口手術(shù)；②嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓；③嚴(yán)重外周動(dòng)脈粥樣硬化；④合并未經(jīng)治療的嚴(yán)重冠心?。虎菪g(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)二尖瓣瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化；⑥既往二尖瓣手術(shù)、右側(cè)開胸手術(shù)；⑦有股動(dòng)脈和股靜脈畸形或血栓形成等外周血管病變等。

1.2 手術(shù)方法

雙孔法全胸腔鏡技術(shù)：全麻成功后，雙腔氣管插管，備單肺通氣。連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、心電，麻醉師于頸內(nèi)靜脈置16～20 F 導(dǎo)管引流上腔靜脈?；颊咦髠?cè)15°～20°臥位并右上肢抬，右腹股溝斜切口暴露右側(cè)股總動(dòng)脈和靜脈，雙層荷包縫合（5～0 Proline），常規(guī)肝素化后行16～22 F 動(dòng)脈插管和20～28 F 下腔靜脈引流管，穿刺導(dǎo)絲要通暢，必要時(shí)術(shù)中食道超聲引導(dǎo)。主操作孔，手術(shù)操作入路，位于右第四肋間腋前線，長(zhǎng)約3 cm；輔助孔位于第四肋間或第三肋間腋中線，長(zhǎng)約1.5 cm，為腔鏡桿、升主動(dòng)脈阻斷鉗、二氧化碳管留置。左側(cè)單肺通氣，體外循環(huán)開始后，于右側(cè)膈神經(jīng)上約1.5 cm 平行于膈神經(jīng)切開心包，于升主動(dòng)脈根部3～0 Proline 荷包縫合并插心肌保護(hù)灌注插管，經(jīng)左房入路不用阻斷上下腔靜脈，如合并三尖瓣手術(shù)，游離上下腔靜脈并套帶阻斷，經(jīng)右房-房間隔入路，專用腔鏡下左心房葉片拉鉤顯露二尖瓣，仔細(xì)檢查瓣膜結(jié)構(gòu)及病變，切除病變瓣葉，部分患者保留后葉二級(jí)腱索，測(cè)量瓣環(huán)大小，選用合適瓣膜，均為間斷褥式縫合法，專用打結(jié)器打結(jié)牢固人工瓣膜，沖洗，術(shù)野持續(xù)吹二氧化碳?xì)怏w，復(fù)溫縫合房切口，開放升主動(dòng)脈，復(fù)跳心臟。

常規(guī)正中開胸方法：標(biāo)準(zhǔn)的胸骨正中切口手術(shù)暴露，通過(guò)體外循環(huán)，二尖瓣置換術(shù)類似全胸腔鏡的方法。所有患者均行TEE 保證瓣膜功能良好。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

觀察指標(biāo)：總手術(shù)時(shí)間、平均體外循環(huán)時(shí)間、心肌血運(yùn)阻斷時(shí)間、平均機(jī)械通氣時(shí)間、平均引流量、術(shù)后1 年隨訪死亡病例和瓣周漏、感染性心內(nèi)膜炎、肺部并發(fā)癥等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前臨床特征比較

合并三尖瓣成形23 例（25.6%）。兩組患者臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料特征

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組均存活，平均手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)和心肌血運(yùn)阻斷時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；A組平均機(jī)械通氣時(shí)間短于常規(guī)開胸組、平均引流量少于常規(guī)開胸組（P ＜0.05）。見表2。常規(guī)開胸組有1 例（1.8%）二次開胸。隨訪1 年。無(wú)死亡病例，無(wú)瓣周漏、感染性心內(nèi)膜炎、肺部并發(fā)癥。

表2 兩組患者觀察的主要手術(shù)指標(biāo)

3 討論

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是風(fēng)濕性心臟瓣膜病最常見的類型，主要分布在發(fā)展中國(guó)家和少數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家[11-12]。中國(guó)心血管外科注冊(cè)登記研究數(shù)據(jù)顯示[13]，與二尖瓣退行性病變不同，二尖瓣成形的概率小，二尖瓣置換治療是風(fēng)濕性二尖瓣病變的主要治療手段，國(guó)內(nèi)地區(qū)差異大，二尖瓣置換比例高達(dá)90%。隨著體外循環(huán)技術(shù)的改進(jìn)及心臟微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，二尖瓣微創(chuàng)手術(shù)治療獲得良好的臨床效果，微創(chuàng)入路有肋間直視小切口、胸腔鏡輔助下小切口、全胸腔鏡或機(jī)器人下手術(shù)[14-19]，這些手術(shù)入徑各有利弊，小切口直視下手術(shù)符合傳統(tǒng)的常規(guī)外科操作習(xí)慣，但視野受限制，全胸腔鏡或機(jī)器人下手術(shù)視野清晰，但改變傳統(tǒng)的外科三維操作空間，改為電視屏幕下的二維操作，需要3～4個(gè)操作口，操作相對(duì)繁瑣，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)[20-21]。

雙孔法全胸腔鏡二尖瓣置換技術(shù)是對(duì)以上微創(chuàng)手術(shù)方式的改進(jìn)，結(jié)合全胸腔鏡下的清晰術(shù)野和外科醫(yī)師方便的操作，能獲得機(jī)器人手術(shù)的效果，但不增加費(fèi)用，學(xué)習(xí)曲線簡(jiǎn)單[22-23]，本研究采用相對(duì)隨機(jī)分組對(duì)照的方法，對(duì)單純有二尖瓣置換術(shù)指征的患者進(jìn)行分析，探討雙孔法全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)的安全性和有效性。兩組患者術(shù)前資料在年齡、性別、心臟功能、合并癥等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），為保證兩組結(jié)果客觀，由同一位均有豐富全胸腔鏡心臟手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者完成，手術(shù)過(guò)程數(shù)據(jù)顯示，總的手術(shù)時(shí)間、轉(zhuǎn)體外循環(huán)時(shí)間、心肌血運(yùn)阻斷時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但雙孔法全胸腔鏡二尖瓣置換法手術(shù)操作時(shí)間較常規(guī)開胸組短，術(shù)后在機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU 時(shí)間、胸管引流量方面，雙孔法全胸腔鏡二尖瓣置換均有明顯優(yōu)勢(shì)，患者恢復(fù)快。早期3 個(gè)月的隨訪，兩組手術(shù)成功率為100%，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組早期臨床效果滿意，雙孔法全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)能達(dá)到常規(guī)二尖瓣置換術(shù)的臨床效果，但具有創(chuàng)傷小恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，其有效性、安全性可達(dá)到常規(guī)二尖瓣置換術(shù)的目標(biāo)，術(shù)野清晰、操作簡(jiǎn)便、學(xué)習(xí)曲線短，容易推廣并給患者帶來(lái)更多益處。本研究分析36 例雙孔法全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)，該技術(shù)顯示可喜的成果，在圍手術(shù)期和早期隨訪結(jié)果令人鼓舞，雙孔法全胸腔鏡入路具有良好的安全性、有效性和可重復(fù)性。

本研究局限性在于，對(duì)術(shù)者要求有豐富的常規(guī)心臟手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和腔鏡系統(tǒng)培訓(xùn)的外科醫(yī)生，缺乏多數(shù)外科醫(yī)生的操作對(duì)比。此外，本研究是一項(xiàng)回顧性、單中心的早期結(jié)果的系列研究，不是完全隨機(jī)對(duì)照分析，可能存在一些潛在的混雜因素，需要較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪和進(jìn)一步研究。在改進(jìn)的雙空法全胸腔鏡二尖瓣手術(shù)早期階段，本研究選擇的患者年齡相對(duì)年輕，文獻(xiàn)報(bào)道，全胸腔鏡二尖瓣手術(shù)在老年患者中取得良好的臨床效果[24-25]，需要進(jìn)一步的系統(tǒng)研究。