張思圓 張 琴 蔡宗鈺

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，湖北武漢 430014

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）表現(xiàn)為喘息、咳嗽、氣短等癥狀加重，氣流受限，易引起呼吸衰竭[1]。目前臨床主要采用機械通氣治療AECOPD 伴呼吸衰竭，可克服氣道阻力、改善通氣功能、維持器官組織供氧，利于預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[2]。但長時間行機械通氣治療可影響患者肺功能康復，對患者實施肺康復護理尤為必要。既往臨床實施的常規(guī)護理，雖可在一定程度上降低肺康復風險，提高肺康復效果，但未能考慮到患者主觀能動性對肺康復的影響[3]。因患者缺乏激勵，可導致對治療和康復缺乏希望，影響依從性，進而影響治療獲益[4]。針對此情況，可對患者實施激勵。時效性激勵模式是“以人為本”的激勵模式，目前已被應(yīng)用于臨床護理中，被證實可提高危重癥患者的自我效能及依從性，促進功能恢復[5]。但有關(guān)時效性激勵模式護理對AECOPD 伴呼吸衰竭患者的護理效果尚無研究報道?；诖?，本研究進一步探討時效性激勵模式在AECOPD 伴呼吸衰竭患者肺康復護理中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）呼吸與危重癥醫(yī)學科2016 年1 月至2021 年1 月收治的91 例AECOPD 伴呼吸衰竭患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組45 例和觀察組46 例。對照組男28 例，女17 例；年齡54～72 歲，平均（63.85±7.17）歲；入院時肺功能分級[6]：Ⅱ級17 例，Ⅲ級24 例，Ⅳ級4 例；入院時間1～7 d，平均（4.52±1.06）d。觀察組男30 例，女16 例；年齡53～74 歲，平均（64.02±6.83）歲；入院時肺功能分級[6]：Ⅱ級19 例，Ⅲ級24 例，Ⅳ級3 例；入院時間2～9 d，平均（4.78±1.11）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：①符合有關(guān)AECOPD 的診斷標準[6]，患者呼吸道癥狀超過日常變異范圍的持續(xù)惡化，咳痰、咳嗽、喘息、氣短癥狀加重；②符合慢性呼吸衰竭的診斷標準[7]；③行胸部X 線、肺功能檢查明確患者病情；④經(jīng)檢測患者氣道解剖結(jié)構(gòu)正常，雙側(cè)肺呼吸動力學參數(shù)相近，可耐受機械通氣治療。（2）排除標準：①患有其他呼吸系統(tǒng)疾??；②患有肺栓塞、肺結(jié)核、咯血、氣胸；③殘疾；④昏迷；⑤患有精神疾病。

1.3 護理方法

1.3.1 常規(guī)治療 患者均接受祛痰、抗感染、平喘等常規(guī)治療。符合上機指征：患者呼吸不規(guī)則，氧合指數(shù)＜250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸頻率＞30 次/min。應(yīng)用上海涵飛醫(yī)療器械有限公司PA-500 型呼吸機行氣管插管機械通氣治療。

1.3.2 對照組 對照組行常規(guī)肺康復護理。①健康教育：向患者發(fā)放肺康復健康教育手冊，對患者行一對一口述宣教，使患者了解疾病相關(guān)知識，明確肺康復過程中的注意事項。②營養(yǎng)支持：由營養(yǎng)師對患者營養(yǎng)風險進行評估，合理規(guī)劃蛋白質(zhì)、維生素、熱量的攝入，為患者制訂飲食方案。③運動訓練：患者撤機后，由康復師為患者制訂運動訓練方案，由康復護士輔助患者實施運動訓練，運動需遵循循序漸進原則，內(nèi)容包括有氧運動、縮唇呼吸、腹式呼吸。④康復相關(guān)注意事項：肺康復期間，需指導患者禁煙；為降低拔管后再插管率，還需指導患者配合氧療治療。

1.3.3 觀察組 觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用時效性激勵模式護理。①建立激勵護理小組：選取1 名護士長，2 名護理人員建立激勵護理小組，由護士長每周組織小組學習AECOPD 伴呼吸衰竭的相關(guān)知識，并向組內(nèi)成員普及時效性激勵理論知識，120 min/次，至少3 次/月，由護理人員實施各項激勵護理。②實施情感激勵：護理人員對患者行正性引導、積極心理暗示，引導患者說出內(nèi)心顧慮或需求，并進行針對性答疑，向患者介紹醫(yī)療護理措施，并告知患者院內(nèi)既往治療成功的案例，10～20 min/次；引導患者朋友及家屬采用鼓勵性語言與患者進行溝通，及時疏導患者負性情緒，對患者提供同伴支持、家屬支持，5～10 min/次。③實施目標激勵：以肺功能康復為終點目標，以周為單元，記錄患者肺康復計劃的完成情況，包括治療配合度、營養(yǎng)攝入、運動訓練等，對能完成每周目標的患者進行鼓勵和表揚，并可根據(jù)患者喜好設(shè)定獎品，發(fā)放給能持續(xù)完成目標的患者。④實施榜樣激勵：定期召開病友座談會，邀請AECOPD 伴呼吸衰竭患者參加，由?？漆t(yī)生到場，向患者講解疾病相關(guān)知識，在講解結(jié)束后，引導病友進行互相交流，由肺康復較好的患者向其他患者介紹自身康復經(jīng)驗，使患者明確運動訓練、康復期間禁煙及氧療的重要性，為患者樹立良好榜樣，90～120 min/次。組織微信視頻互動，由護理人員對康復訓練較成功的患者錄制視頻，并將視頻在微信公眾號及微信群內(nèi)分享，使院內(nèi)AECOPD 患者獲得可借鑒的意見，自覺向榜樣學習，規(guī)范自身行為。兩組均護理1 個月。

1.4 評價指標

①肺康復依從性：采用我院自制肺康復依從性調(diào)查表評估患者依從性，參照有關(guān)文獻[8]編制，克倫巴赫系數(shù)為0.831，包括有氧運動、縮唇呼吸、腹式呼吸、禁煙、氧療五條內(nèi)容，每條記為0～3 分，分別代表未完成、部分完成、完全完成，總分為0～15 分，0～5 分為依從性差，6～10 分為依從性一般，11～15 分為依從性良好。②呼吸狀況：采用圣喬治呼吸問卷（St·George’s respiratory questionnaire，SGRQ）[9]評估，包括活動受限、呼吸癥狀、疾病影響3 個維度，每維度記為0～100 分，分值越高，患者呼吸狀況越差。③希望水平：采用Herth 希望量表（herth hope index，HHI）[10]評估，包括與他人保持密切關(guān)系的態(tài)度、采取積極行動的態(tài)度、對現(xiàn)實和未來的態(tài)度3 個維度，各有4 個條目，每條記為1～4 分，總分為12～48 分，分值越高，患者希望水平越高。④檢測肺功能指標：采用南京奧邦醫(yī)療科技有限公司CHEST-肺功能儀記錄患者呼氣流量峰值（peak expiratory flow，PEF）和用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析處理數(shù)據(jù)，全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，組間用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺康復依從性比較

觀察組肺康復依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組肺康復依從性比較[例（%）]

2.2 兩組護理前、護理1 個月SGRQ 評分比較

兩組護理前SGRQ 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；護理1 個月，兩組SGRQ 評分均較護理前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護理前、護理1 個月SGRQ 評分比較（分，）

表2 兩組護理前、護理1 個月SGRQ 評分比較（分，）

注：SGRQ：圣喬治呼吸問卷

2.3 兩組護理前、護理1 個月HHI 評分比較

兩組護理前HHI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；兩組護理1 個月HHI 評分均較護理前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理前、護理1 個月HHI 評分比較（分，）

表3 兩組護理前、護理1 個月HHI 評分比較（分，）

注：HHI：Herth 希望量表

2.4 兩組護理前、護理1 個月肺功能比較

兩組護理前PEF、FVC 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；兩組護理1 個月PEF、FVC 均較護理前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組護理前、護理1 個月肺功能比較（）

表4 兩組護理前、護理1 個月肺功能比較（）

注：PEF：呼氣流量峰值；FVC：用力肺活量

3 討論

既往臨床采用的常規(guī)肺康復護理，主要關(guān)注點為患者生理方面需求，通過健康教育、營養(yǎng)支持、運動訓練、指導患者禁煙、氧療，可在一定程度上降低肺康復風險，但COPD 伴呼吸衰竭所需治療時間較長，患者自身積極性對肺康復有重要影響[11-12]。因此僅實施常規(guī)肺康復護理仍有局限性。本研究通過探討時效性激勵模式在AECOPD 伴呼吸衰竭患者肺康復護理中的應(yīng)用，以期為臨床對AECOPD 患者實施合理干預(yù)提供可借鑒的意見。

大量研究指出，激勵護理適用于多種疾病中，可通過滿足患者個體激勵需求，喚醒內(nèi)源性動力，利于縮短康復進程[13-18]。本研究將時效性激勵模式應(yīng)用于AECOPD 伴呼吸衰竭患者中，結(jié)果顯示，觀察組肺康復依從性優(yōu)于對照組，提示時效性激勵模式可提高AECOPD 伴呼吸衰竭患者的肺康復依從性。分析原因在于，時效性激勵模式通過情感激勵，解除患者內(nèi)心顧慮，減輕患者負性情緒，為患者建立康復信心，利于提高患者治療積極性及配合度，進而提高肺康復依從性[19]。此外，時效性激勵模式通過目標激勵、榜樣激勵，為患者提供可達到的目標及可借鑒的榜樣，進一步提高患者康復信心，并通過設(shè)定獎品、召開病友座談會等措施，提高患者治療積極性，促使患者積極配合肺康復治療，依從性提高[20-21]。觀察組護理1 個月SGRQ 評分低于對照組，提示時效性激勵模式可改善AECOPD 伴呼吸衰竭患者的希望水平。分析原因在于，因COPD 伴呼吸衰竭可造成通氣功能障礙，并引起活動受限，患者存在較重心理負擔，加之機械通氣可造成一定創(chuàng)傷，撤機時患者呼吸功能難以在短時間內(nèi)恢復，可進一步加重患者心理負擔，易導致患者希望水平低下[22-23]。而實施時效性激勵模式護理后，患者得到同伴支持、家屬支持，并接受護理人員的積極心理暗示，可在一定程度上減輕心理負擔，提高希望水平[24]。此外，時效性激勵模式通過目標激勵，制訂短期目標，為患者提供可行的努力方向，可提高患者希望水平；通過榜樣激勵，使患者了解肺康復的相關(guān)知識，為患者樹立良好榜樣，可進一步增強患者希望水平[25-26]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組護理1 個月HHI 評分高于對照組，觀察組PEF、FVC 高于對照組，其中FVC 指患者在用最大力氣吸氣后，呼出來的最大氣量，該水平高低可反饋患者呼出肺活量氣體的能力[27]。PEF 指呼氣流量時的瞬間流速，該水平高低可反饋患者呼吸肌力量強弱[24]。兩者可共同反饋肺部通氣功能。研究結(jié)果顯示時效性激勵模式可改善AECOPD伴呼吸衰竭患者的呼吸狀況，促使肺部通氣功能提升。分析原因在于，時效性激勵模式可通過情感激勵，滿足患者情感需求，為患者提供心理支持，進而培養(yǎng)患者內(nèi)源性動力，提高患者治療配合度，利于提高治療獲益，進而可改善呼吸狀況及肺功能[24]。此外，時效性激勵模式通過引導病友互相交流，為患者提供肺康復經(jīng)驗，利于患者進行良好的自我管理；通過為患者樹立良好榜樣，使患者向榜樣學習，增強患者行為能力，積極進行運動訓練，養(yǎng)成健康行為習慣，積極配合臨床治療，進而降低肺康復風險[28-29]。

綜上所述，時效性激勵模式有臨床推廣應(yīng)用價值，可提高AECOPD 伴呼吸衰竭患者的肺康復依從性，并可改善患者希望水平、呼吸狀況，促使肺功能提升。