張麗麗，付 逗，徐 旭，李薇薇，張 娟，王 滟，王鑫梅，方慧瓊，曾文莉

武漢大學人民醫(yī)院，湖北 430060

保護性醫(yī)療是指在醫(yī)療診治過程中為避免和減少外界環(huán)境等各種因素造成的不利影響而對病人采取的保護性措施[1]，即當診療活動中遇到不宜向病人告知的情況時，為追求最佳治療效果，醫(yī)師會做出向病人隱瞞病情或治療手段轉由代理人代為知情同意的醫(yī)療選擇。在中國傳統(tǒng)文化里家庭融合是社會結構中不可或缺的一個特征[2]，家庭成員對老年癌癥病人的孝心和情感可以延伸到醫(yī)療決策上，病人家屬通常成為病人醫(yī)療決策代理人。對于很多人而言診斷為癌癥即構成嚴重的生命負性事件[3]，癌癥診斷告知相當于宣布“預期死亡”[4]。許多病人家屬認為他們有責任保護病人免受來自癌癥負面信息的影響，要求醫(yī)護人員在提供診療過程中對病人實施保護性醫(yī)療。研究表明處于保護性醫(yī)療中的病人會伴隨不同程度的焦慮和抑郁等心理狀態(tài)[5]。敘事護理是指指引病人將內心想法、需求進行傾訴。強調關注病人身、心、社會、精神[6]，深入了解病人的疾病體驗和生活狀態(tài)，并從中尋找病人訴求，進而采取針對性護理措施，減輕病人負面心理情緒，改善病人生活質量。為此，本研究將敘事護理的方法運用于實施保護性醫(yī)療的老年癌癥病人中，取得良好效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年2 月—2021 年4 月湖北省某三級甲等醫(yī)院老年病科收治的112 例癌癥病人為研究對象。納入標準：已確診為癌癥的病人；年齡≥60歲；具有語言表達能力；行安寧療護且預計生存期6個月以上的病人。排除標準：有認知功能或視聽障礙者；既往有精神疾病者；病情不穩(wěn)定者；病人或家屬不愿配合者。采用隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組，各56 例，兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組住院期間在遵循保護性醫(yī)療原則下接受常規(guī)護理及健康教育，護士向病人講解癥狀控制的方法及注意事項。得知病人實施保護性醫(yī)療后，責任護士征詢家屬同意，在不告知病人癌癥病情的情況下對病人進行心理安慰，耐心回答病人問題，如遇嚴重心理問題者，告知主管醫(yī)生請心理科醫(yī)生會診[7]。觀察組在接受常規(guī)護理基礎上實施為期60 d 的敘事護理。具體如下。

1.2.1.1 實施前準備 成立老年病科敘事護理小組，按計劃推行培訓督導工作。小組由12 名高年資護理人員組成，包括副主任護師2 名、主管護師8 名（3 名護士長，5 名國家級老年?？谱o士）、護師2 名（院級敘事心理小組成員），均學習完敘事護理課程，敘事護理臨床實踐均不少于10 次。研究開始前對小組成員進行4 周的敘事護理相關理論與敘事護理實施方法的培訓[8]，每周6 學時，共計24 學時。培訓形式為線上線下結合，培訓內容包括《敘事醫(yī)學：尊重疾病的故事》《李春教授敘事100 講及精進100 講》。敘事護理計劃的制定和實施均由護士負責，由主管護師、副主任護師審核，至少有兩人參與到一組敘事對象中，一組敘事執(zhí)行人固定為1 人或2 人。

1.2.1.2 實施階段 責任護士結合家屬或照顧者的告知對病人進行評估。評估內容包括但不限于以下情況：病情的知曉程度，病人興趣愛好與性格特點，住院費用類型及家庭經(jīng)濟狀況，病人的人際關系社交活動，病人的價值觀及處事風格等。進行敘事護理前，做好如果敘事過程中病人表達出對病情的疑慮時或護士不能解答病人提出問題的應急預案。進行敘事護理過程中，實施護士用心傾聽，鼓勵病人表達想法，關注病人的言談舉止及非語言行為，及時了解病人的內心感受，做好敘事記錄。一次敘事時間控制在30 min 以內，敘事次數(shù)不限，目的是讓病人感受到人文關懷和護士的友善，強化雙方信任感[9]。對于個體化問題，護士對敘事內容進行梳理、歸納后，進行反思性寫作，并給予敘事對象適當?shù)幕貞?。首先評估病人現(xiàn)存困難來源，根據(jù)評估結果引導病人回憶年輕時的困難經(jīng)歷及當時應對困難的方法，激發(fā)病人的內在動力，找到勇敢、真實的自己。邀請病人親人及朋友參與整個敘事過程，給予病人更多鼓勵與支持?；貞锌梢越Y合他人故事為病人提供借鑒，也可運用自我暴露的技巧敘述自己的故事，啟發(fā)病人探索正向、有價值意義的事件[9]。

1.2.1.3 實施后 護士對病人進行敘事醫(yī)學護理后在6 h 內進行敘事反思，包括敘事內容、方式、技巧使用等方面。敘事反思通過反思日記的形式進行，總結本次敘事中病人表達的想法，有哪方面的問題需要解決、流露出的情緒有哪些，抓住可以解構的點及外化的點，畫出改寫思維圖[10]。不斷探索敘事過程中更優(yōu)的表達方式，并擬定下次敘事的計劃。

1.2.1.4 研究小組持續(xù)改進 12 名敘事醫(yī)學護理小組成員每周進行1 次敘事案例分享，厘清敘事故事的脈絡，找出每個敘事故事案例病人的問題癥結源頭，進而采用頭腦風暴法進行敘事對策擬定[11]，給下階段敘事更多科學的建議。

1.3 觀察指標 ①采用焦慮自評量表（SAS）[12]與抑郁自評量表（SDS）[13]對兩組病人進行心理狀態(tài)評估，得分越高表示病人心理狀態(tài)越差。SAS 評分標準：50～60 分為輕度焦慮，61～70 分為中度焦慮，70 分以上為重度焦慮。SDS 評分標準：53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，72 分以上為重度抑郁。②采用生活質量量表簡表（SF?36）[14]對兩組病人生活質量進行評估。評估內容包括軀體疼痛、社會功能、心理功能、生理職能、情感職能，每項分值滿分為100 分，得分越高表示病人生活質量越好。③采用社會功能活動問卷(FAQ)[15]對兩組病人的社會功能活動進行評估。問卷主要用于篩查和評價病人在家庭和社區(qū)的獨立能力，包括算賬能力、自行購物、準備飯菜和獨自外出等10 項內容。0 分為沒有任何困難，能獨立完成；1 分為有些困難，需要他人指導或幫助；2 分為本人無法完成，完全或幾乎由他人替代完成?？偡址秶鸀?～20分，得分越高，說明社會功能狀況越差。社會功能活動問卷干預后的評價為出院后1 個月后門診復查時發(fā)放問卷或手機問卷星填寫完成。為保證觀察指標的一致性，兩組病人干預前后的觀察指標由4 名專職護士進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，定量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組比較采用t檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組干預前后病人焦慮與抑郁評分比較(見表2)

表2 兩組病人干預前后SAS、SDS 評分比較（±s）單位：分

表2 兩組病人干預前后SAS、SDS 評分比較（±s）單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數(shù)56 56 SAS 評分SDS 評分干預前58.38±11.25 57.41±10.27 0.25 0.80干預后46.82±8.58 55.84±10.07-4.30<0.001干預前59.75±8.84 58.70±11.24 0.27 0.79干預后51.43±8.70 56.02±9.00-2.97<0.01

2.2 兩組病人干預前后生活質量比較 干預前，兩組病人生活質量各項目評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，兩組病人生活質量各項目評分比較，觀察組均高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組病人干預前后SF?36 量表得分比較（±s）單位：分

表3 兩組病人干預前后SF?36 量表得分比較（±s）單位：分

組別觀察組對照組t 值P組別觀察組對照組t 值P例數(shù)56 56軀體疼痛社會功能干預前41.45±6.02 42.38±6.03-0.72 0.48干預前45.05±5.88 45.20±5.67-0.22 0.83干預后78.20±8.06 60.93±5.91 9.06<0.001心理功能干預后78.20±8.06 60.93±5.91 8.17<0.001生理職能情感職能干預前43.09±7.50 42.48±8.22 0.54 0.59干預后82.13±7.42 48.11±8.02 9.11<0.001干預前44.00±4.57 42.89±4.89 1.20 0.23干預后82.96±5.76 47.68±8.37 9.09<0.001干預前42.88±7.51 42.61±8.04 0.18 0.86干預后83.09±6.96 48.57±8.34 9.09<0.001

2.3 兩組病人干預前后社會功能活動情況評分比較(見表4)

表4 兩組病人干預前后社會功能活動評分比較（±s）單位：分

表4 兩組病人干預前后社會功能活動評分比較（±s）單位：分

注：問卷有缺失值。

組別觀察組對照組t 值P例數(shù)39 33干預前6.77±2.06 7.42±1.82-1.418 0.161干預后5.21±1.44 6.27±1.33-3.250 0.002 t 值2.940 0.957 P 0.006 0.350

3 討論

3.1 敘事護理有效緩解實施保護性醫(yī)療病人的焦慮及抑郁情緒 病人家屬在醫(yī)療診治過程中為避免和減少外界環(huán)境等各種因素可能造成的不利影響而要求對病人隱瞞病情[16]。在實施保護性醫(yī)療過程中老年病人的主觀感受和疾病體驗更容易產生負性情緒[17]。本研究顯示兩組干預前焦慮、抑郁水平均較高，大部分實施保護性醫(yī)療的病人有相關疾病癥狀但不知曉病情，對自己身體狀況存在困惑和疑慮。相關研究發(fā)現(xiàn)，心理干預對癌癥病人意義重大，可改善其負性情緒[18]。敘事護理就是表達想法與思考生活的過程，對病人精神心理層面均有積極意義[19]。對于不知曉病情的老年病人，醫(yī)護人員要更加重視傾聽其疾病背后的故事，拓寬病人表達想法發(fā)泄情緒的路徑。本研究結果顯示：干預后兩組病人焦慮、抑郁評分均低于干預前，且觀察組干預后焦慮、抑郁評分較對照組低，提示實施保護性醫(yī)療的病人采用敘事護理干預，可有效緩解焦慮、抑郁情緒。與李爽等[7]研究表明敘事護理可有效緩解慢性阻塞性肺疾病病人的焦慮和抑郁等負性情緒一致。原因可能是通過傾聽病人的故事，幫助病人實現(xiàn)生活、疾病故事意義的重構，繼而找到面對問題的力量，提高病人戰(zhàn)勝疾病的信心。建議在尊重病人選擇的前提下，充分評估病人，通過敘事護理掌握病人各階段的體驗和主觀感受，從而維護病人心理健康。

3.2 敘事護理有助于提高實施保護性醫(yī)療病人生活質量及社會功能 老年癌癥病人普遍伴隨有肢體疼痛的癥狀[20]，研究過程中出現(xiàn)軀體疼痛得分越高，病人的傾訴需求越強烈，對其進行敘事護理的過程越長。盡管選擇在病人病情穩(wěn)定無疼痛癥狀時進行敘事護理干預，病人過去的疼痛體驗仍然在敘事內容中頻繁體現(xiàn)。有研究顯示，癌癥病人的疼痛發(fā)生率為60%～80%[21]，說明癥狀控制是實施保護性醫(yī)療病人維持良好心理狀態(tài)和生活質量的前提。周潔等[22]研究發(fā)現(xiàn)，敘事護理可較好緩解癌癥病人癌痛，應用效果良好。由此可見，敘事護理干預在改善癌癥病人生活質量方面起著重要的作用。有學者認為社會功能是生活質量的中心特征，代表著病人執(zhí)行正常人類活動的能力[23?24]。老年癌癥病人出院后參與社會功能活動的程度是其生活質量的重要表現(xiàn)，本研究中觀察組病人社會功能活動能力顯著高于對照組。分析原因可能為：病人通過講述自身經(jīng)歷，護理人員積極回應，引導病人疏泄內心不良情緒，挖掘病人潛能，增加其對抗疾病信心，從而有意愿參與社會功能活動中去。

3.3 敘事護理干預可改善家庭成員之間的關系 老年病人通過敘事表達出許多平時未吐露出來的想法，有對親情的感悟、對生死的理解、對過往的歉意以及未來的期許。讓家屬了解老年病人必要的敘事內容，從側面深入到老年病人內心世界，從而改善家庭關系，緊密親情紐帶[25]。因此，敘事護理干預可改善家庭成員之間的關系。本研究中觀察組在敘事護理干預過程中有6 例病人家屬選擇主動告知病人癌癥診斷的病情，結果病人應對癌癥消息的能力沒有家屬預估得差，家屬和病人反而表現(xiàn)出釋然和積極的心態(tài)。說明家屬或醫(yī)護人員對于老年癌癥病人不能一律選擇隱瞞病情，應該通過敘事深入了解病人，綜合評估后選擇科學的告知方法。

4 小結

敘事護理在實施保護性醫(yī)療的老年癌癥病人中的應用效果較好，可有效改善病人焦慮、抑郁等不良情緒，提高其社會功能活動及生活質量。本研究中干預后社會功能活動問卷部分為病人出院后收集，樣本量因多種原因有脫落，統(tǒng)計效能可能受到一定影響。在今后的研究中，還需關注敘事護理對老年病人依從性及認知衰弱相關方面的影響，拓展敘事護理在臨床實踐中的應用價值。