葉 茜，魯 翔

1.南京醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院黨辦，江蘇 南京 211166

隨著按疾病診斷相關(guān)分類（diagnosis related groups，DRGs）支付方式的推進，病歷的質(zhì)量管理成為國家層面績效考核工作的指標之一，國家衛(wèi)生健康委員會與國務(wù)院在一系列公立醫(yī)院績效考核文件中，強調(diào)了病歷質(zhì)量的重要性［1］。病歷質(zhì)量的提高與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的提升密切相關(guān)［2］。在提高病歷質(zhì)量的過程中，醫(yī)師書寫是質(zhì)量控制的初始環(huán)節(jié)，也是最重要與關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。病歷準確性在預(yù)防醫(yī)院責任和提高醫(yī)療質(zhì)量方面有很大的作用［3］。病歷記錄在不同醫(yī)療服務(wù)提供者之間的溝通和法醫(yī)學中起著重要的作用［4］。病歷質(zhì)量也是醫(yī)師與臨床科室業(yè)務(wù)能力的體現(xiàn)。

國內(nèi)外研究已將PDCA 循環(huán)管理運用到病歷質(zhì)量的提升中。PDCA 循環(huán)也稱為“戴明環(huán)”，最初是美國貝爾實驗室提出的一種科學工作程序，PDCA是在管理活動中，為提高系統(tǒng)質(zhì)量和管理效益所進行的計劃（plan，P）、執(zhí)行（do，D）、檢查（check，C）和行動（act，A）等工作的循環(huán)過程［5］。國外學者有將PDCA 運用到培訓中的案例，如有學者嘗試將其運用到大鼠肝移植培訓中，收到了比較良好的效果［6］；有學者運用PDCA循環(huán)管理改善私立醫(yī)院的手衛(wèi)生合格性，從而減少醫(yī)療保健相關(guān)感染率［7］；還有學者運用PDCA循環(huán)管理設(shè)計了一個全面、一致的電子病歷診療系統(tǒng)，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性［8］。國內(nèi)學者一般將PDCA循環(huán)管理運用到臨床研究中，如有學者將PDCA 循環(huán)管理運用到門急診處方點評中，研究對合理用藥的影響［9］；也有學者將PDCA循環(huán)管理運用到醫(yī)療設(shè)備管理之中，研究其應(yīng)用效果［10］；還有學者探討了將PDCA 循環(huán)管理運用到胸痛、創(chuàng)傷、卒中救治中心的活動中，完善并優(yōu)化了區(qū)域急救的網(wǎng)絡(luò)化管理［11］。文章以江蘇省某三級醫(yī)院為例，在該醫(yī)院病歷質(zhì)量培訓中運用了PDCA循環(huán)管理。

一、資料和方法

（一）資料

本文研究的是江蘇省某三級醫(yī)院的病歷質(zhì)量情況。從醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）中導出該院2018—2020年出院病案信息，并進行四次（第一次：2018年下半年，第二次：2019年上半年，第三次：2019年下半年，第四次：2020年上半年）質(zhì)量抽查與研究。病歷篩選條件為各臨床科室住院天數(shù)10 天以上，或手術(shù)等級三級以上，或疑難、危重、死亡病歷［12］。通過抽查病歷，了解該院在開展PDCA 循環(huán)管理培訓前的病歷質(zhì)量情況，及經(jīng)過每一輪PDCA 循環(huán)管理培訓后病歷質(zhì)量情況，研究運用PDCA循環(huán)管理的病歷質(zhì)量培訓對提升病歷質(zhì)量的應(yīng)用效果。

（二）方法

1.無結(jié)構(gòu)訪談法

無結(jié)構(gòu)訪談又稱深度訪談或自由訪談，它與結(jié)構(gòu)式訪談相反，并不依據(jù)事先設(shè)計的問卷和固定的程序，而是只有一個訪談的主題或范圍，由訪談員與被訪者圍繞這個主題或范圍進行比較自由的交談［13］。訪談對象為病案統(tǒng)計中心成員和臨床各科室質(zhì)控醫(yī)師、負責人。征求被訪者意見后，訪談時間一般在休息時間或下班后，地點選擇在被訪者會議室或其他休息區(qū)域，每次訪談時間控制在30分鐘以內(nèi)。本文運用無結(jié)構(gòu)訪談法進行病歷質(zhì)量調(diào)研，對某三級醫(yī)院病案統(tǒng)計中心成員、臨床科室主任或負責人采訪不合格病歷的主要缺陷內(nèi)容。將培訓前抽查病歷缺陷問題與訪談結(jié)果匯總，得到該醫(yī)院在運用PDCA循環(huán)管理開展病歷質(zhì)量培訓前存在的病歷質(zhì)量問題。為方便統(tǒng)計，將所有缺陷問題進行編碼得表1，后文的病歷質(zhì)量缺陷問題均以該表中所示編碼代替。

2.PDCA循環(huán)管理

運用PDCA 循環(huán)管理的方法開展病歷質(zhì)量培訓。培訓場地在該醫(yī)院病案統(tǒng)計中心示教室。后因疫情影響，經(jīng)過組織者比對網(wǎng)絡(luò)視頻軟件，如騰訊會議、釘釘會議、微信會議等［14］，2020年第三輪主題培訓采用網(wǎng)絡(luò)在線講課的形式開展。騰訊會議APP定為此次培訓的網(wǎng)絡(luò)視頻載體。培訓講師為病案統(tǒng)計中心兩位老專家和兩位高年資病歷質(zhì)量管理的專職人員。培訓對象為老年科、腎內(nèi)科等全院24 個臨床科室的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師，部分科室主任與負責人也參加了培訓，共120人。3次培訓主題分別是：重度缺陷專項培訓、主要扣分項培訓、危重病歷培訓。

第一輪培訓。P：根據(jù)培訓前抽查病歷質(zhì)量情況、訪談病歷質(zhì)量問題匯總，制定第一輪培訓主題為“重度缺陷專項培訓”。D：培訓主要圍繞最近歸檔病案中出現(xiàn)的病歷質(zhì)量問題和缺陷內(nèi)容展開詳細講解，主要涉及主訴、現(xiàn)病史、入院記錄、體格檢查、病程記錄等相關(guān)問題。專家講解的側(cè)重點在于主訴、現(xiàn)病史和病程記錄的書寫中，將病情的起因、癥狀、變化發(fā)展的情況描述清楚。C：2019年上半年抽檢終末病歷共300 份，通過2019年上半年各科室病歷抽查情況匯總，檢驗第一輪培訓效果。A：將抽查結(jié)果反饋給各臨床科室，并要求在今后的病歷書寫中改進之前的問題。

第二輪培訓。P：根據(jù)2019年上半年抽檢病歷問題匯總，制定第二輪培訓主題是“主要扣分專項培訓”。D：培訓主要圍繞近期歸檔病案中病案首頁存在的問題展開詳細講解。從新版病案首頁的填寫細節(jié)開始講起，通過舊版病案首頁與新版病案首頁的對比，強調(diào)患者信息、手術(shù)的選擇、手術(shù)類別與切口愈合等級、重癥監(jiān)護等內(nèi)容填報時的注意事項。根據(jù)病歷書寫規(guī)范的要求，講解主要扣分項目。C：抽檢2019年下半年終末病案共300 份，檢驗本次培訓的效果。A：將此次匯總的病歷問題反饋給相應(yīng)科室和責任醫(yī)師，并要求及時更正，在以后的病歷書寫中避免再犯。

第三輪培訓。P：根據(jù)2019年下半年病歷抽查結(jié)果，制定第三次培訓主題為“危重、死亡病例書寫規(guī)范培訓”，內(nèi)容側(cè)重于住院病歷和病程記錄的內(nèi)涵。D：培訓內(nèi)容圍繞各科室歸檔病案中的危重、死亡病歷，以及疑難病歷書寫中存在的具體問題展開詳細講解。培訓主講老師為兩位返聘老專家。兩位專家結(jié)合各科室病歷，從入院記錄中的主訴、現(xiàn)病史講起，通過幾份典型的病危、病重病歷，強調(diào)主訴、現(xiàn)病史中的病情描述與癥狀描述的注意事項與關(guān)鍵問題；再通過疑難病歷中病程記錄的分析講解，針對各科病例特點，強調(diào)病程記錄中要重點關(guān)注的事宜，如，手術(shù)患者的病情發(fā)展過程的記錄描述、關(guān)鍵指標的跟蹤分析、危急值的處置等。C：通過2020年上半年各科室300 份病歷抽檢情況匯總，檢驗本次培訓的效果。A：出現(xiàn)缺陷內(nèi)容的病歷都反饋給科室和責任醫(yī)師，請他們及時修改并在今后的病歷書寫中注意避免。

3.統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 進行統(tǒng)計分析，運用卡方檢驗對3 次培訓結(jié)束后開展的病歷抽查結(jié)果進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié) 果

將每次培訓后的病歷抽查結(jié)果與該醫(yī)院培訓前病歷抽查結(jié)果進行比較，該醫(yī)院病歷質(zhì)量呈上升趨勢。運用卡方檢驗計算得出，類目1～6 的差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001），由此可知，隨著時間變化，每一個類目的缺陷發(fā)生率在逐漸減少。4 次抽檢病歷缺陷總發(fā)生率為：2018年下半年34%，2019年上半年18%，2019年下半年13%，2020年上半年10%（χ2=339.272，P<0.001）。總體的病歷缺陷發(fā)生率隨著時間變化也呈下降趨勢。

（一）第一次病歷質(zhì)量抽查情況

在開展PDCA 循環(huán)管理培訓之前，2018年下半年開展了一次病歷抽查工作，抽檢病歷共300份，缺陷問題集中在以下幾點：漏簽名48份，占比16%；患者信息不全或填寫錯誤47 份，占比16%；首次病程復制粘貼內(nèi)容較多44 份，占比15%；病情變化時無分析、判斷、處理，缺內(nèi)容和記錄43份，占比14%；缺知情同意書及內(nèi)容42 份，占比14%。此外，現(xiàn)病史缺病情發(fā)展過程的描述占比11%，出院診斷與病案首頁不符占比8%，體格檢查缺主要體征、缺會診記錄、出院記錄缺內(nèi)容分別占比5%，缺修正診斷、術(shù)前小結(jié)缺內(nèi)容或內(nèi)容錯誤、抗生素使用不規(guī)范分別占比4%，既往史錯誤占比1%。

（二）第二次病歷質(zhì)量抽查情況

經(jīng)過第一輪培訓，2019年上半年抽查結(jié)果與2018年下半年相比，減少了以下質(zhì)量缺陷項：主要診斷選擇錯誤、缺疑難病例討論記錄和既往史錯誤。但是，仍有部分病歷缺陷問題依然嚴重，集中在以下幾點：患者信息不全或填寫錯誤42 份，占比14%；病情變化時無分析、判斷、處理，缺內(nèi)容和記錄40份，占比13%；首次病程復制粘貼內(nèi)容25份，占比8%；出院記錄缺內(nèi)容23 份，占比8%；漏簽名共21份，占比7%。此外，抗生素使用不規(guī)范占比5%，現(xiàn)病史缺病情發(fā)展過程的描述占比4%，體格檢查缺主要體征、出院診斷與病案首頁不符分別占比3%，漏簽名、缺會診記錄、術(shù)前小結(jié)缺內(nèi)容或內(nèi)容錯誤分別占比2%。以上均比培訓前有所減少。

（三）第三次病歷質(zhì)量抽查情況

與上一次相比，經(jīng)過第二輪培訓，2019年下半年抽查結(jié)果中減少了缺陷問題：既往史錯誤、缺術(shù)前討論或術(shù)前討論錯誤、出院記錄缺簽名。此外，病案首頁患者信息填寫錯誤這一缺陷項的發(fā)生數(shù)量也比2019年上半年有所減少。病歷主要的缺陷問題為：病情變化時無分析、判斷、處理，缺內(nèi)容和記錄38 份，占比13%；患者信息不全或錯誤35 份，占比12%；首次病程復制粘貼內(nèi)容多19 份，占比6%。此外，現(xiàn)病史缺病情發(fā)展過程的描述、診斷不確切、漏簽名病歷數(shù)量也很多，分別占病歷總數(shù)的5%；出院記錄缺內(nèi)容占比4%；體格檢查缺主要體征、術(shù)前小結(jié)缺內(nèi)容或內(nèi)容錯誤、抗生素使用不規(guī)范、出院診斷與病案首頁不符分別占比2%；缺修正診斷、缺會診記錄分別占比1%。且發(fā)生缺陷的病歷多為危重、死亡病歷。經(jīng)過這次培訓，使得該醫(yī)院醫(yī)師進一步熟悉了如何正確規(guī)范地填報病案首頁和主要扣分項目。

（四）第四次病歷質(zhì)量抽查情況

經(jīng)過第三次培訓，本次抽查結(jié)果中減少了以下缺陷問題：漏簽名、手術(shù)級別錯誤、缺病理診斷、傷口愈合等級錯誤或漏填、缺手術(shù)安全核查表、缺上級醫(yī)師同意出院記錄、缺患者或委托人身份證明。同時，主要的缺陷問題仍集中在以下幾點：病情變化時無分析、判斷、處理，缺內(nèi)容和記錄33 份，占比11%；首次病程復制粘貼內(nèi)容多20份，占比7%；現(xiàn)病史缺病情發(fā)展過程的描述19 份，占比6%；出院記錄缺內(nèi)容15份，占比5%；患者信息不全或錯誤11 份，占比4%；抗生素使用不規(guī)范，出院診斷與病案首頁不符11 份，占比4%；主訴不完整，體格檢查缺主要體征，缺會診記錄，術(shù)前小結(jié)缺內(nèi)容或內(nèi)容錯誤，分別占比3%。對于目前還存在的病歷質(zhì)量問題，需要通過后續(xù)開展的PDCA循環(huán)周而復始，持續(xù)改進臨床科室醫(yī)療質(zhì)量［15］。

三、討 論

通過對江蘇省某三級醫(yī)院開展運用PDCA 循環(huán)管理的病歷質(zhì)量培訓，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過反復強化學習能夠提高醫(yī)院整體的病歷書寫質(zhì)量。但是，該醫(yī)院病歷質(zhì)量仍存在不少問題。針對這些問題，醫(yī)院可以采取以下措施。

（一）健全規(guī)章制度管理

醫(yī)院應(yīng)加強病歷的質(zhì)量控制。對于較為嚴重的病歷缺陷問題，如“首次病程復制粘貼內(nèi)容多”雖然經(jīng)過3次培訓，問題病歷數(shù)量有一定減少，但是仍有20 份。這是因為部分醫(yī)師為了節(jié)約病歷書寫的時間直接復制粘貼病歷模板，同時又忘記修改與檢查?？梢酝ㄟ^制定醫(yī)療管理制度、質(zhì)控獎懲制度等一系列規(guī)章制度，讓醫(yī)生重視病歷書寫，嚴格落實病歷質(zhì)量規(guī)章制度。建立四級病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)：由科室負責人、上級醫(yī)師和護士長組成的一級監(jiān)控系統(tǒng)，主要負責對科室病歷質(zhì)量的監(jiān)控；由醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)控部門等醫(yī)療管理部門組成的二級監(jiān)控系統(tǒng)，主要開展對運行病歷質(zhì)量的監(jiān)督與管理；由病案管理的質(zhì)控醫(yī)師組成的三級系統(tǒng)，開展終末病歷的質(zhì)量監(jiān)控管理；由各專家組成的醫(yī)院病案管理委員是四級系統(tǒng)，也是質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的核心，負責整體系統(tǒng)的協(xié)調(diào)控制和宏觀上的病歷質(zhì)量監(jiān)控管理［1］。質(zhì)量監(jiān)控主要還是以書寫病歷的質(zhì)量檢查為主，終末歸檔病歷的病歷檢查作為輔助，重點在于過程中的環(huán)節(jié)質(zhì)控。監(jiān)控同時制定病歷質(zhì)量獎懲措施，將病歷質(zhì)量與職稱、晉升、績效掛鉤?？剖乙矐?yīng)制定相應(yīng)的病歷質(zhì)量管理制度，可以建立病歷培訓制度、病歷獎懲制度。病案管理科室與質(zhì)控管理科室需進一步加強病歷質(zhì)量的管理，邀請經(jīng)驗豐富的臨床退休返聘專家或從事多年病歷質(zhì)量管理的專家指導病歷質(zhì)控工作。只有全院都認識到病歷質(zhì)量的重要性，并開展相應(yīng)的病歷質(zhì)量管理工作，才能真正抓好病歷質(zhì)量。

（二）完善組織管理

組織管理對病歷質(zhì)量的提升有很大作用。由于前兩次培訓了“體格檢查遺漏主要體征”內(nèi)容，第二次和第三次抽檢顯示相關(guān)錯誤病歷份數(shù)逐漸減少。而第三次培訓側(cè)重危重病歷內(nèi)容的培訓，同時2020年上半年暴發(fā)新冠肺炎疫情，很多醫(yī)師支援湖北，醫(yī)院醫(yī)師人數(shù)減少，工作量增大，部分醫(yī)師在繁忙中忽略了常規(guī)內(nèi)容的書寫。因此，最后一次病歷抽檢，該問題病歷比第三次抽檢有所上升。

應(yīng)建立健全醫(yī)院病案管理委員會，總體統(tǒng)籌指揮醫(yī)院整體的病歷質(zhì)量監(jiān)督與管理工作，指導四級質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)開展病歷質(zhì)量控制工作。開展定期總結(jié)與反饋的病歷質(zhì)量管理工作。每月或每季度的固定時間，將該階段病歷質(zhì)量檢查結(jié)果匯總，在醫(yī)院醫(yī)療會議上公布，對發(fā)現(xiàn)的重點問題和共性問題進行總結(jié)、分析、研究，以便促進病歷質(zhì)量工作的持續(xù)改進。病案管理部門和質(zhì)控部門應(yīng)該優(yōu)化病歷質(zhì)量與監(jiān)控的流程，加強各環(huán)節(jié)的病歷質(zhì)量檢查，應(yīng)注意病歷質(zhì)量源頭的控制與終末病歷質(zhì)量的審核，及時進行反饋及糾正。定期開展專項質(zhì)量監(jiān)控，按科室或疾病類型開展專項檢查，或按照病歷的某一部分進行抽樣檢查，如抽取危重病歷、死亡病歷等，對重點病歷開展抽查。同時，加強電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控，與信息部門合作將質(zhì)控考核的要點做到醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，不斷優(yōu)化電子病歷質(zhì)量監(jiān)督與管理。科室負責人與上級醫(yī)師應(yīng)多幫助指導年輕醫(yī)師，在醫(yī)師的實習和規(guī)培期間多鍛煉他們的病歷寫作能力，讓年輕醫(yī)師在規(guī)培階段就能書寫出規(guī)范的住院病歷。同時，加強上級醫(yī)師對病歷的審核，加強組織管理，從各階段提高病歷質(zhì)量。

（三）加強質(zhì)量培訓

醫(yī)院可以定期開展病歷質(zhì)量的相關(guān)培訓，培訓的形式有現(xiàn)場集中授課、網(wǎng)絡(luò)在線培訓等。培訓的主題除了圍繞《江蘇省住院病歷質(zhì)量評分標準》開展，還可以增加其他病歷書寫的內(nèi)容，比如病歷內(nèi)涵書寫的培訓、主訴與現(xiàn)病史書寫培訓、病程記錄書寫培訓或相關(guān)法律及規(guī)范文件等。病案管理科室也可以與其他科室合作：與人事部門合作，在新員工入職培訓內(nèi)容里加入病歷書寫規(guī)范的相關(guān)培訓；與臨床科室合作，在臨床科室的業(yè)務(wù)培訓里加入病歷質(zhì)量培訓等。臨床科室也可開展病歷書寫方面的培訓。科室負責人也應(yīng)積極組織及參與病歷質(zhì)量培訓，帶動科室學習氛圍，從而提高科室整體專業(yè)水平與醫(yī)療質(zhì)量。科室主任或負責人在平時的業(yè)務(wù)培訓中除了主要的專業(yè)技術(shù)培訓外，可加入病歷書寫的內(nèi)容。通過反復培訓，提高醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫重要性的認識和加強其相關(guān)法律意識。

（四）重視“三基”考核

病歷書寫的部分缺陷問題與醫(yī)師的專業(yè)知識不扎實有關(guān)。部分醫(yī)師專業(yè)知識基礎(chǔ)薄弱，基本理論、基本知識、基本技能（簡稱“三基”）還需掌握與提高?！叭睂W習與考核在臨床工作中發(fā)揮著重要作用，是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)師提高專業(yè)技能的主要途徑。年輕醫(yī)師在實習和輪轉(zhuǎn)過程中沒有掌握的醫(yī)學知識須在“三基”培訓中進一步強化。醫(yī)院應(yīng)該加強“三基”考核制度，嚴肅考試紀律。可以邀請外聘專家擔任考核人員，杜絕考試松散的現(xiàn)象。讓醫(yī)師認真對待“三基”學習，加強學習意識。醫(yī)師熟練掌握了專業(yè)技能，病歷質(zhì)量上升，醫(yī)療質(zhì)量也會相應(yīng)提高。