朱姝堯，楊 芳

1.東南大學(xué)法學(xué)院，江蘇 南京 211189；2.安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究中心，安徽 合肥 230032

一、我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度發(fā)展現(xiàn)狀

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)乃醫(yī)療技術(shù)發(fā)展過程中不可回避的伴隨效應(yīng)，為避免醫(yī)患雙方經(jīng)濟(jì)利益的正面對抗，我國各地積極推行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，加快建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，在社會主體間分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。由于各地強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保率低，而保險(xiǎn)公司因該產(chǎn)品成本高、利潤小、風(fēng)險(xiǎn)大，對進(jìn)入該行業(yè)持觀望態(tài)度［1］。這些規(guī)范雖提出對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)助力分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的期許，但具體行政規(guī)范僅做出原則性規(guī)定，基本制度不健全，缺乏可操作性。目前我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度主要問題如下。

（一）缺乏統(tǒng)一立法

目前我國各省市積極開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)試點(diǎn)工作，但各地區(qū)法律規(guī)范差異較大且缺乏連貫性，地方法律規(guī)范效力層次較低，使其未能對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的投保承保產(chǎn)生較強(qiáng)的規(guī)范效力。我國《保險(xiǎn)法》第65、66條對責(zé)任保險(xiǎn)的規(guī)定過于抽象，忽視了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度性的操作設(shè)計(jì)，且未規(guī)定第三人向保險(xiǎn)人直接請求賠償?shù)臋?quán)利，這種做法是否充分保護(hù)生命健康遭受醫(yī)療行為侵害的患者有待商榷?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第47條僅倡導(dǎo)性呼吁醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加責(zé)任保險(xiǎn)，但保險(xiǎn)理賠程序性規(guī)范的缺失也使其在醫(yī)療領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)管理體系中的效率降低，對于哪些保險(xiǎn)公司可以經(jīng)營醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品、承保范圍、理賠程序及標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一法律規(guī)范。自愿與強(qiáng)制投保模式并存使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保積極性不高，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)難以發(fā)揮大數(shù)據(jù)法則應(yīng)有作用［2］。且醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)必須與民法典、民事訴訟法等其他部門法相銜接才能更好地實(shí)現(xiàn)損失填補(bǔ)、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系等功能。然而目前我國尚未形成完善的立法體系，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法缺位［3］。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗風(fēng)險(xiǎn)意識不強(qiáng)

當(dāng)前醫(yī)療人工智能因其對數(shù)據(jù)信息處理的精準(zhǔn)性、自主行為的控制力高于人類，使其診斷治療的精準(zhǔn)度和效率甚至超過專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，并廣泛應(yīng)用于疾病篩查、影像診斷、藥物研發(fā)、診療咨詢、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。醫(yī)學(xué)模式也逐漸朝著“智慧醫(yī)療”方向發(fā)展，而醫(yī)療人工智能引發(fā)的侵權(quán)問題時(shí)有發(fā)生。若醫(yī)療人工智能本身存在算法或設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果，患者依照《民法典》第1223條向作為醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若拒絕承擔(dān)責(zé)任則需依照《醫(yī)療損害責(zé)任司法解釋》第7條第3 款對其不存在缺陷舉證。然而，當(dāng)前并無醫(yī)療人工智能產(chǎn)品的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，且醫(yī)療人工智能存在“技術(shù)黑箱”，將設(shè)計(jì)制造者尚且難以證明的缺陷苛責(zé)于健康衛(wèi)生領(lǐng)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無疑加重其使用高新技術(shù)產(chǎn)品的負(fù)擔(dān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后雖可向生產(chǎn)者追償，但追償成本將阻礙其使用醫(yī)療人工智能。同時(shí)將致力于服務(wù)社會公眾衛(wèi)生健康的醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入醫(yī)療人工智能缺陷產(chǎn)品糾紛，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)專注于醫(yī)療領(lǐng)域的技術(shù)發(fā)展，導(dǎo)致實(shí)踐中醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為該類侵權(quán)案件中最為不利的當(dāng)事人［4］。而購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量較少，大多數(shù)地方并未強(qiáng)制要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保，多數(shù)民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未加入其中。責(zé)任保險(xiǎn)本身并不具有調(diào)解醫(yī)患雙方的功能，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為顧及聲譽(yù)、行政處分等影響，醫(yī)療事故發(fā)生后常選擇成本較低的調(diào)解等方式解決。醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為過高的保險(xiǎn)費(fèi)并未降低賠償風(fēng)險(xiǎn)，且保險(xiǎn)公司未有效介入糾紛處理之中?；挤秸`認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)為規(guī)避責(zé)任購買保險(xiǎn)，進(jìn)而提出更高的賠償要求，導(dǎo)致保費(fèi)進(jìn)一步提高。保險(xiǎn)公司多采取限額賠償方式，超出數(shù)額仍需醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，實(shí)際上購買該責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年繳納的保費(fèi)與其醫(yī)療事故賠償數(shù)額相當(dāng)，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿購買該責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保積極性不高。

（三）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場發(fā)展不足，缺乏相應(yīng)人才和運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為緩解醫(yī)患糾紛，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償負(fù)擔(dān)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系而創(chuàng)設(shè)，在我國發(fā)展已有三十年歷史，至今仍未形成有效的市場競爭。從種程度上來說，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)更像是制度變遷的產(chǎn)物，政策推行是我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的主要?jiǎng)恿?。保險(xiǎn)公司依據(jù)政府政策的推行創(chuàng)設(shè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，經(jīng)營主體也多通過政府招標(biāo)途徑獲得經(jīng)營資質(zhì)，價(jià)格等靈活的市場調(diào)節(jié)機(jī)制無法在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)領(lǐng)域施展空間，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)未形成有效的市場競爭。同時(shí)，政府干預(yù)的同時(shí)卻未實(shí)施有效政策激勵(lì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展，且缺乏配套的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制相互支持，保險(xiǎn)公司難以獲得承保所需的數(shù)據(jù)資料，保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)承保、購買責(zé)任險(xiǎn)更像是完成規(guī)定的“任務(wù)”。對于被保險(xiǎn)人究竟為醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是具體醫(yī)務(wù)人員也未形成統(tǒng)一規(guī)范，且購買方式上缺乏強(qiáng)制性，當(dāng)保險(xiǎn)人對該產(chǎn)品缺乏開發(fā)積極性而投保人對該責(zé)任險(xiǎn)有所顧慮時(shí)，政府缺乏統(tǒng)一政策規(guī)范，使得責(zé)任保險(xiǎn)難以實(shí)現(xiàn)期盼成效。各保險(xiǎn)公司承保范圍缺乏統(tǒng)一性，機(jī)械地將醫(yī)療事故作為承保范圍，而忽視其他醫(yī)療過失行為。

在無市場競爭壓力的情況下，保險(xiǎn)公司開發(fā)新產(chǎn)品、提高服務(wù)質(zhì)量、占據(jù)市場份額的動力不足［2］。政府對政策缺乏宣傳導(dǎo)致患者對該責(zé)任保險(xiǎn)不知情、不信任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司相互推諉反而激化醫(yī)患矛盾。保險(xiǎn)公司作為理賠方并未在事故發(fā)生之時(shí)介入矛盾處理，醫(yī)療糾紛的解決仍需醫(yī)患雙方正面對峙，保險(xiǎn)公司僅在雙方達(dá)成賠償共識后向患者支付賠償金，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分散作用十分有限［5］。保險(xiǎn)產(chǎn)品單一，并未根據(jù)不同科室、不同事故特點(diǎn)制定相應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)率，也未根據(jù)事故原因、過錯(cuò)程度設(shè)置不同理賠標(biāo)準(zhǔn)。我國也并未形成統(tǒng)一的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)推行政策，全國各地保險(xiǎn)承保規(guī)則不同，銀保監(jiān)會難以監(jiān)管，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場較為混亂，不利于長遠(yuǎn)發(fā)展。參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少導(dǎo)致保險(xiǎn)資金池不足，難以發(fā)揮保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)法則作用。保險(xiǎn)公司為調(diào)查事故所付出的人力財(cái)力及賠付金額遠(yuǎn)高于投保人繳納的保費(fèi)，甚至有地方醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)完全處于虧損狀態(tài)，保險(xiǎn)公司經(jīng)營困難，承保積極性不強(qiáng)［6］。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中保險(xiǎn)費(fèi)率的計(jì)算、風(fēng)險(xiǎn)收益比例評估、理賠計(jì)算方式等開發(fā)設(shè)計(jì)，需要保險(xiǎn)學(xué)、法學(xué)、醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸多交叉學(xué)科的復(fù)合型人才參與其中，而目前保險(xiǎn)公司缺乏相應(yīng)人力資源，致使當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的可靠性、科學(xué)性不足。

（四）基礎(chǔ)信息機(jī)制缺失導(dǎo)致保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)缺乏科學(xué)性

保險(xiǎn)公司對醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息的掌握主要通過長期合作了解，缺乏醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)水平、從業(yè)人員素質(zhì)條件、各科室發(fā)生醫(yī)療事故頻率等基礎(chǔ)信息資源作為支撐，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿將有關(guān)醫(yī)療事故發(fā)生情形對外公開。保險(xiǎn)人通常以被保險(xiǎn)人過去醫(yī)療事故發(fā)生狀況決定當(dāng)年的保險(xiǎn)費(fèi)率，這要求被保險(xiǎn)人將影響保險(xiǎn)費(fèi)率的相關(guān)信息與保險(xiǎn)公司建立共享機(jī)制。而我國尚未建立完善的醫(yī)療事故匯報(bào)制度，并未將醫(yī)療事故成因、處理辦法等問題在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)公開，未能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員相互借鑒經(jīng)驗(yàn)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)提高專業(yè)技術(shù)水平。然而，我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在借鑒域外有關(guān)經(jīng)驗(yàn)后，以行政為主導(dǎo)開始實(shí)施，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于聲譽(yù)、行政評級等因素，不愿將與醫(yī)療事故有關(guān)的信息公開。保險(xiǎn)公司由于缺乏本土相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料的支持，所銷售的保險(xiǎn)產(chǎn)品甚至沒有科學(xué)市場分析支撐。在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司常依照被保險(xiǎn)人的類別、資質(zhì)等級、床位數(shù)、執(zhí)業(yè)人員數(shù)量、硬件設(shè)施情況作為保險(xiǎn)費(fèi)率的確定依據(jù)，而忽視了商業(yè)保險(xiǎn)所應(yīng)當(dāng)遵從的“歷史經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率”法則。保險(xiǎn)公司難以根據(jù)不同科室、不同事故特征設(shè)計(jì)不同的承保規(guī)則，缺乏基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持使得醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)難以滿足市場的真實(shí)需求，從而在風(fēng)險(xiǎn)評估、保險(xiǎn)費(fèi)率確定上缺乏科學(xué)性，保險(xiǎn)公司經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)增加且醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其提供產(chǎn)品難以滿足需求而參保積極性降低［7］。

二、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的域外經(jīng)驗(yàn)

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為市場經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，西方發(fā)達(dá)國家大多已建立完善的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，如以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)模式和以英國為代表的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金分擔(dān)模式等，我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展時(shí)間較短，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)對我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)體系建設(shè)具有重要的參考意義。

（一）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)源流

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)起源于19世紀(jì)法國，雛形可追溯至1415年，英國倫敦醫(yī)學(xué)界為規(guī)范醫(yī)師責(zé)任和醫(yī)德而創(chuàng)設(shè)的醫(yī)療責(zé)任契約［8］。20世紀(jì)60年代隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，尤其當(dāng)大型醫(yī)療器械的普及使用讓人們驚嘆醫(yī)學(xué)技術(shù)造福人類的同時(shí)，也不得不承擔(dān)由此帶來的社會風(fēng)險(xiǎn)，如醫(yī)療事故頻發(fā)、醫(yī)患間矛盾激化。治療行為因其實(shí)驗(yàn)性以及個(gè)體差異化等因素使其本身具有高風(fēng)險(xiǎn)性、治療效果不確定等特點(diǎn)。醫(yī)療科技發(fā)展不可避免地帶來極高專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，醫(yī)療體制改革、醫(yī)患關(guān)系、經(jīng)濟(jì)體制變革等社會風(fēng)險(xiǎn)也不斷加強(qiáng)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可出現(xiàn)在疾病診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等各個(gè)階段，對患者而言該風(fēng)險(xiǎn)具有發(fā)生的隨機(jī)性，且風(fēng)險(xiǎn)種類復(fù)雜，甚至危及公民生命健康，每個(gè)患者因經(jīng)濟(jì)水平、個(gè)體差異等所反映出的危害結(jié)果也不盡相同［1］。當(dāng)患者花費(fèi)大量金錢而治療行為未達(dá)預(yù)期效果或出現(xiàn)其他不良反應(yīng)時(shí)，患者家庭因此背負(fù)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，極易激化醫(yī)患矛盾。原本由患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)變?yōu)槿鐣趯︶t(yī)療技術(shù)發(fā)展的期待而共同承擔(dān)的社會風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療領(lǐng)域可效仿同樣高風(fēng)險(xiǎn)的交通行業(yè)建立責(zé)任保險(xiǎn)制度，由第三方機(jī)構(gòu)介入事故處理之中，及時(shí)解決賠償問題的同時(shí)，在當(dāng)事人間積極調(diào)解，避免醫(yī)患雙方正面對抗，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，創(chuàng)新醫(yī)療糾紛解決路徑。通過醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)使第三方介入醫(yī)療糾紛的解決，緩和醫(yī)患間對立局面，同時(shí)確?；颊呒皶r(shí)獲得足額賠償［9］。各國為發(fā)展公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，積極推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，針對發(fā)生頻率低、損失較大的風(fēng)險(xiǎn)通過市場調(diào)節(jié)作用，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理、精算理賠、資金運(yùn)營等專業(yè)優(yōu)勢［2］，以此分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療事故中的賠償風(fēng)險(xiǎn)，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過度醫(yī)療，及時(shí)賠償患者，避免因無法及時(shí)獲得賠付而讓患者遭受二次傷害。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為避免保險(xiǎn)費(fèi)提高，與保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)營管理方面相互溝通交流，更加注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平的提高，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為，有效配置醫(yī)療資源［10］。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)使得社會共同參與健康衛(wèi)生事業(yè)管理，形成多方位治理新局面，對穩(wěn)定社會秩序起到重要積極作用［11］。

（二）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的域外經(jīng)驗(yàn)及啟示

美國作為較早推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的國家，該國醫(yī)療服務(wù)主要由私立醫(yī)院和家庭醫(yī)生提供，公立性醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅占27%，法律將醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員購買責(zé)任保險(xiǎn)作為行業(yè)準(zhǔn)入門檻之一，在法律強(qiáng)制的基礎(chǔ)上建立由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)醫(yī)師共同承擔(dān)保費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。保險(xiǎn)公司全程參與疾病的診斷治療，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，由醫(yī)療評審與監(jiān)督委員會對醫(yī)患雙方進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解失敗進(jìn)入訴訟程序，最終判決賠償費(fèi)用，在理賠限額內(nèi)由保險(xiǎn)公司全額賠付，同時(shí)保護(hù)患者和被保險(xiǎn)人的權(quán)益，對緩和醫(yī)患矛盾起到重要作用［12］。英國已建立全民免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，不以贏利為目的的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為該體系中的重要項(xiàng)目之一，由醫(yī)師保護(hù)協(xié)會、維權(quán)聯(lián)合會和國民醫(yī)療服務(wù)訴訟委員會組成社會福利性質(zhì)的責(zé)任保險(xiǎn)組織，投保費(fèi)用較低，提高社會保障性，削弱了商業(yè)保險(xiǎn)帶來的弊端［13］。日本分別建立了針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職業(yè)醫(yī)師的兩類責(zé)任保險(xiǎn)，以醫(yī)師職業(yè)協(xié)會建立的責(zé)任保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，該保險(xiǎn)由醫(yī)療責(zé)任審查委員會在發(fā)生醫(yī)療糾紛后作為中立第三方對是否構(gòu)成賠償責(zé)任、賠償數(shù)額作出決定，保險(xiǎn)公司以責(zé)任委員會的處理意見作為賠償依據(jù)，避免醫(yī)患雙方正面對峙［14］。

綜合各國實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，責(zé)任保險(xiǎn)以專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)推動各國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，政府加大財(cái)政扶持力度，積極提供專業(yè)化的理賠服務(wù)，并相繼建立了以醫(yī)療強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)為主體、多元化的醫(yī)療責(zé)任分擔(dān)體系，針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員不同的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)需求，建立相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制［15］。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不應(yīng)單純依靠市場調(diào)節(jié)機(jī)制，成為保險(xiǎn)公司純粹的商業(yè)行為，這一制度設(shè)計(jì)不僅要保障患者發(fā)生醫(yī)療事故后及時(shí)獲得賠償，分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)當(dāng)充分考量該制度在社會救濟(jì)中的重要作用，強(qiáng)調(diào)其公益性［8］。同時(shí)還需重視行業(yè)協(xié)會的作用，一方面對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行業(yè)培訓(xùn)和監(jiān)督管理，另一方面與保險(xiǎn)公司展開合作，利用保險(xiǎn)公司專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，依托行業(yè)協(xié)會作為技術(shù)指導(dǎo)［16］，以保障公民健康利益、發(fā)展公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的總體觀為我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)進(jìn)行完善的制度設(shè)計(jì)。

三、我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度優(yōu)化路徑

我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)最早由中國人民保險(xiǎn)公司在1989年廣西邑寧縣支公司提出，歷經(jīng)三十多年。實(shí)踐證明，以過錯(cuò)為原則的醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任應(yīng)有完善的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度予以保障，隨后，2018年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第7條規(guī)定了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)［17］。2020年6月1日實(shí)施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》總結(jié)了我國醫(yī)療體制改革的經(jīng)驗(yàn)，就落實(shí)黨中央、國務(wù)院在基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)方面的戰(zhàn)略部署作出了頂層、制度性的基本安排。我國醫(yī)療體制改革的實(shí)現(xiàn)離不開相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)管理體系的支撐，為發(fā)展健康醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)，國家必須完善符合國情的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度建設(shè)，探索現(xiàn)代化健康醫(yī)療衛(wèi)生管理制度。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為我國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制中的重要舉措，通過第三方介入醫(yī)療事故處理，充分發(fā)揮市場在健康醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的調(diào)節(jié)作用。保險(xiǎn)公司通過風(fēng)險(xiǎn)評估、理賠精算等專業(yè)服務(wù)分擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療事故中賠償責(zé)任的同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)療改革政策的推行［2］。雖然實(shí)踐中出現(xiàn)保險(xiǎn)費(fèi)高、投保率低、缺乏相應(yīng)法律規(guī)范等問題，但并不能否認(rèn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度本身在分擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中的積極作用。只有不斷完善符合我國國情的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，并加以貫徹落實(shí)，才能充分發(fā)揮該制度的預(yù)期功能，推動醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展。

（一）完善相關(guān)立法，通過行政手段確保其有效實(shí)施

為保障醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)高效、便捷、合理地解決醫(yī)患糾紛，促進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)行業(yè)良性、健康發(fā)展，保持其正當(dāng)性、可行性、權(quán)威性，我國應(yīng)當(dāng)在借鑒域外先進(jìn)立法經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，參照“交強(qiáng)險(xiǎn)”的成功經(jīng)驗(yàn)，通過立法主導(dǎo)構(gòu)建完備的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度［18］?？茖W(xué)規(guī)范醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)參保主體、經(jīng)營主體、投保條件、承保范圍、理賠程序是保障該責(zé)任保險(xiǎn)充分發(fā)揮其降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)、保障患者權(quán)益、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要前提條件［8］。立法首先應(yīng)當(dāng)明確被保險(xiǎn)人主體，對此學(xué)界主要存在兩種爭議，有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人應(yīng)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，如美國；其他學(xué)者認(rèn)為該保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人僅為醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第7 條來看，我國立法采用第二種模式，醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雇員，必須在注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)職業(yè)，并非對外直接承擔(dān)責(zé)任的主體，由醫(yī)務(wù)人員個(gè)人購買責(zé)任保險(xiǎn)將會帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低投保積極性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與責(zé)任保險(xiǎn)符合我國國情。同時(shí)，進(jìn)一步完善我國侵權(quán)責(zé)任法體系，科學(xué)的侵權(quán)責(zé)任法體系是保障醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)健康發(fā)展重要的法治基礎(chǔ)，明確醫(yī)患間侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則和責(zé)任承擔(dān)方式，完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠程序。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理需求為服務(wù)導(dǎo)向，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后積極介入糾紛調(diào)查，確?；挤皆谑鹿收{(diào)查中的參與權(quán)和知情權(quán)，同時(shí)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)將拒賠原因向患者和被保險(xiǎn)人做出清晰明確的說明。

政府要有責(zé)任意識［19］。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有效運(yùn)行離不開法治建設(shè)的同時(shí)，也需要強(qiáng)有力的行政手段推動制度的落實(shí)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展之初，應(yīng)當(dāng)重視行政手段的重要作用，通過行政手段落實(shí)相關(guān)政策，推動醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。為保障醫(yī)療行業(yè)救死扶傷之本不變，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)由全社會共同承擔(dān)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)設(shè)立初衷并非以營利為目的，若缺乏強(qiáng)有力的政策保障將使得投保人和保險(xiǎn)人對此缺乏積極性。強(qiáng)制購買能夠讓患者了解相關(guān)政策，打消醫(yī)方推卸責(zé)任的顧慮，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以此建立保險(xiǎn)資金池，分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)，督促保險(xiǎn)公司開發(fā)產(chǎn)品，確?；颊甙l(fā)生醫(yī)療損害后及時(shí)獲得救濟(jì)，從根源解決醫(yī)患糾紛。政府應(yīng)當(dāng)投入資金和人力資源，提供相應(yīng)稅收優(yōu)惠政策和技術(shù)支持鼓勵(lì)該領(lǐng)域發(fā)展，提升整體社會醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理水平。行政手段推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)保障保險(xiǎn)公司在價(jià)格和服務(wù)上展開充分競爭，通過市場調(diào)節(jié)機(jī)制促使保險(xiǎn)公司不斷完善產(chǎn)品服務(wù)、精算成本定價(jià)、積極拓展新險(xiǎn)種，促使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的同時(shí)，推動整體醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的完善創(chuàng)新。

（二）明確保險(xiǎn)人的抗辯義務(wù)

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與其他財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)一樣，其直接目的在于填補(bǔ)被保險(xiǎn)人依法賠償?shù)膿p失，責(zé)任保險(xiǎn)的出現(xiàn)轉(zhuǎn)移了侵權(quán)責(zé)任法通過侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)從而阻止、威懾侵權(quán)行為。醫(yī)療領(lǐng)域作為高危行業(yè)，社會應(yīng)共同承擔(dān)該技術(shù)發(fā)展所難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，因此醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)對無過錯(cuò)醫(yī)療責(zé)任進(jìn)行賠償，但對于醫(yī)療領(lǐng)域的故意侵權(quán)行為，保險(xiǎn)公司賠償后應(yīng)積極向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行索賠，否則將降低行為人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的注意義務(wù)，甚至引發(fā)道德事件的發(fā)生。無過錯(cuò)醫(yī)療事故使得索賠不依賴于醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)的認(rèn)定，患者能及時(shí)獲得賠付，避免了醫(yī)患雙方正面沖突，使賠償程序簡便易行［6］。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)對不當(dāng)賠償請求積極抗辯，既不得消極被動承認(rèn)第三人訴求，也不得惡意抗辯使患方應(yīng)得賠償減損。對《保險(xiǎn)法》第66條規(guī)定的“其他的、必要的合理費(fèi)用”可以作目的性擴(kuò)張解釋，只要是被保險(xiǎn)人抗辯所負(fù)擔(dān)的必要費(fèi)用都應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)。保險(xiǎn)人抗辯義務(wù)的履行應(yīng)當(dāng)在被保險(xiǎn)人告知患方已向其主張賠償之時(shí)，但對于醫(yī)患雙方以調(diào)解等方式解決糾紛，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)交由雙方協(xié)調(diào)處理，不宜過分干涉。由于保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)合同履行抗辯義務(wù)，其相應(yīng)權(quán)利減損，若保險(xiǎn)人未積極履行抗辯義務(wù)將不得主張對被保險(xiǎn)人的抗辯。但目前我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中將保險(xiǎn)人的抗辯義務(wù)規(guī)定為權(quán)利，這使得保險(xiǎn)人未對第三人抗辯不屬于違約行為［20］。明確保險(xiǎn)人的抗辯義務(wù)有助于保險(xiǎn)人在事故發(fā)生之后及時(shí)介入糾紛處理之中，了解事故詳情，增加其參與事故調(diào)查的積極性。同時(shí)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)突破《保險(xiǎn)法》第65 條第3 款“先付后償”原則，若嚴(yán)格遵循《保險(xiǎn)法》第65條第3款的規(guī)定，一旦醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕承擔(dān)責(zé)任，患者將無法及時(shí)獲得賠償，而第三人所受損失關(guān)乎生命健康，法律應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對該責(zé)任保險(xiǎn)中第三人利益的保護(hù)，允許第三人直接向保險(xiǎn)公司提出理賠請求。

（三）推動保險(xiǎn)公司介入醫(yī)患糾紛調(diào)解機(jī)制

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療糾紛調(diào)解相銜接，提升保險(xiǎn)產(chǎn)品科學(xué)性的同時(shí)，簡化糾紛處理程序，主動參與調(diào)解工作，提升賠付工作效率［21］。目前我國以醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為核心的醫(yī)患糾紛解決機(jī)制正在探索建立，2010年頒布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》中指出，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)以調(diào)解委員會作出的調(diào)解協(xié)議為理賠依據(jù)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠與人民調(diào)解委員會在醫(yī)療糾紛解決上應(yīng)當(dāng)相互支持、相互促進(jìn)。而該由衛(wèi)計(jì)委、司法部、銀保監(jiān)會聯(lián)合發(fā)布的其他規(guī)范性文件僅倡導(dǎo)性地構(gòu)建制度框架，效力層次低且可操作性不強(qiáng)，國家有必要在《人民調(diào)解委員會組織條例》中明確將醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度確定下來［8］。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會為專門調(diào)解醫(yī)患糾紛而設(shè)立的第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)由政府出資組建，由醫(yī)學(xué)、法學(xué)等多方專家組成，人民調(diào)解委員會應(yīng)在中立前提下積極促成醫(yī)患雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議。同時(shí)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會作為人民調(diào)解委員會中的專業(yè)部門，將專業(yè)化調(diào)解組織介入醫(yī)療糾紛處理之中，并與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)相銜接，有助于充分發(fā)揮各方優(yōu)勢促進(jìn)糾紛解決，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。保險(xiǎn)公司理賠應(yīng)當(dāng)以該調(diào)解協(xié)議為依據(jù)，調(diào)解委員會應(yīng)積極配合保險(xiǎn)公司對事故成因、責(zé)任范圍、糾紛性質(zhì)等因素做出精準(zhǔn)判斷［9］。

（四）構(gòu)建多層次醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)機(jī)制

醫(yī)療領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)僅靠醫(yī)患雙方、行業(yè)自治分擔(dān)遠(yuǎn)不能達(dá)到預(yù)期成效，國家政府、社會、相關(guān)行業(yè)在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制中都承擔(dān)著特定責(zé)任，而商業(yè)保險(xiǎn)在該機(jī)制中扮演風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)提供者的角色。目前，我國總結(jié)了醫(yī)療改革成效，逐步建立以醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主體、患者參與的醫(yī)療意外保險(xiǎn)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金為補(bǔ)充、具有中國特色的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系。實(shí)踐證明，多層次風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的建立對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的成效產(chǎn)生顯著影響，針對損失程度和發(fā)生頻率較低的風(fēng)險(xiǎn)事故可以采取風(fēng)險(xiǎn)自留措施，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金池；通過醫(yī)學(xué)會等行業(yè)組織協(xié)會對從業(yè)人員進(jìn)行心理健康和技術(shù)培訓(xùn)，并進(jìn)行監(jiān)督管理，避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生；建立專業(yè)糾紛溝通渠道，避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后矛盾激化，及時(shí)控制風(fēng)險(xiǎn)；鼓勵(lì)患者購買醫(yī)療意外險(xiǎn)，擴(kuò)大醫(yī)療事故賠償范圍并提高理賠效率［2］。多層次醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制協(xié)同發(fā)生作用，提高全社會醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理能力，優(yōu)化配置醫(yī)療資源，為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展構(gòu)建良好社會環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

四、結(jié) 語

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為風(fēng)險(xiǎn)社會化分擔(dān)的重要手段，理應(yīng)在醫(yī)療體制改革中發(fā)揮其緩解醫(yī)患矛盾、分散社會風(fēng)險(xiǎn)的積極作用，然而我國當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度實(shí)踐效果卻不孚眾望。我國應(yīng)當(dāng)在科學(xué)立法的基礎(chǔ)上充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)平衡醫(yī)患關(guān)系、分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要作用，政府積極推行并宣傳教育，完善配套醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保障制度，消除醫(yī)患間的對立情緒，保障患者最佳利益的同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。