李茂軍, 未彬秀, 鄧秋霞, 劉欣, 朱曉東

(鄰水縣人民醫(yī)院麻醉科, 四川 鄰水 638500)

分娩后神經(jīng)肌肉并發(fā)癥有可能與分娩或產(chǎn)婦自身原因有關(guān), 術(shù)后應(yīng)定期評估神經(jīng)功能狀態(tài), 鼓勵患者變換體位并及時做相關(guān)檢查, 包括肌電圖、 神經(jīng)傳導(dǎo)功能、 紅外熱像圖、 影像學(xué)等檢查, 協(xié)助明確損傷部位, 并辨別是產(chǎn)科原因還是麻醉導(dǎo)致的損傷, 同時應(yīng)多學(xué)科協(xié)作、 共同處理。

1 患者資料

產(chǎn)婦, 女, 29歲, 身高155 cm, 體質(zhì)量62 kg, 因停經(jīng)39+2周, 不規(guī)律性腹痛1 h于2018年7月2日18:44入院, 入院宮高34 cm, 腹圍98 cm, 胎心音130 次/min, 骨盆外測量顯示: 髂棘間徑24 cm, 髂脊間徑26 cm, 骶恥外徑19 cm, 坐骨結(jié)節(jié)間徑9 cm, 預(yù)計胎兒3400 g。 彩超示: 單胎, 頭位, 雙頂徑 8.9 cm, 頭位32 cm, 腹圍33.8 cm, 股骨長7.4 cm, 胎心率153次/min, 臍帶繞頸1周。 既往體健, 2017年足月順產(chǎn)一女嬰, 7月3日14:52產(chǎn)婦腹痛明顯, 宮口已開全, 羊水Ⅱ度糞染, 胎心波動在65～ 135 次/min, 第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢, 決定剖宮產(chǎn)。 15:00于 L1、 L2間隙行硬膜外穿刺并向頭側(cè)順利置入導(dǎo)管 4 cm, 給予2%利多卡因4 mL試驗(yàn)劑量, 無入血及全脊麻征象后陸續(xù)注入0.75%鹽酸羅哌卡因5 mL和3 mL, 麻醉平面為T6-S5。 于15:40-16:20在恥骨聯(lián)合上兩橫指橫切口, 術(shù)中見膀胱與子宮下段粘連, 15:45剖出體質(zhì)量3050 g男嬰, Apgar評分10-10-10分, 羊水Ⅲ度糞染。 麻醉效果尚可, 除在取胎時產(chǎn)婦稍感“脹痛”不適, 手術(shù)順利。 出血 400 mL, 尿量 100 mL, 輸入林格氏液1000 mL, 聚明膠肽500 mL。 患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA): 舒芬太尼150 μg+曲馬多400 mg+昂丹司瓊8 mg+地塞米松10 mg+0.9%氯化鈉注射液總計100 mL, 泵注速度2 mL/h, VAS評分1～2分。 產(chǎn)后第3天, 產(chǎn)婦主訴腹壁切口疼痛較前減輕, 余無特殊。 術(shù)后第4天產(chǎn)婦自感腹壁切口疼痛明顯減輕, 自解大小便正常, 但產(chǎn)婦訴雙下肢疼痛, 行走困難, 婦產(chǎn)科查體正常, 雙下肢無水腫, 無壓痛; 術(shù)后第4～7天先后請麻醉科、 骨科、 神經(jīng)內(nèi)科會診, 麻醉穿刺點(diǎn)無紅腫、 壓痛, 皮膚觸溫覺正常, 自解大小便正常等。 神經(jīng)內(nèi)科、 骨科會診提示: 右側(cè)4字試驗(yàn)陽性, 骨盆分離擠壓試驗(yàn)陰性, 右側(cè)大腿內(nèi)稍有壓痛不適, 磁共振檢查顯示在腰背部皮下可見條片狀長T1長T2信號, 邊界較清; 其余檢查結(jié)果無明顯改變。 經(jīng)按摩、 熱敷、 神經(jīng)營養(yǎng)藥、 制動休息等處理疼痛部分緩解, 但停止按摩、 熱敷后癥狀又現(xiàn), 且有逐漸加重趨勢。 第7天疼痛科會診: 右側(cè)大腿、 髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛叩擊痛, 但無肢體遠(yuǎn)端傳導(dǎo)性疼痛麻木, 右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動受限, 4字試驗(yàn)陽性, 內(nèi)收肌群及腹股溝附著區(qū)壓痛明顯且可摸到痛性肌索、 肌肉緊張, 紅外熱像圖發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰背部的溫差及患側(cè)與臨區(qū)溫差明顯增大, 提示為溫度相對升高; 診斷為右側(cè)內(nèi)收肌筋膜炎。 經(jīng)治療, 術(shù)后11 d疼痛明顯好轉(zhuǎn)并出院。 術(shù)后1個月隨訪, 產(chǎn)婦定期在康復(fù)理療科進(jìn)行相關(guān)治療。 3個月、 6個月隨訪, 產(chǎn)婦訴在氣溫降低或疲勞時稍有不適。

2 討論

產(chǎn)婦從術(shù)后第4天逐漸出現(xiàn)癥狀, 可能與術(shù)后鎮(zhèn)痛及長時間臥床制動有一定關(guān)系, 后因鎮(zhèn)痛泵停用及下床活動, 癥狀轉(zhuǎn)為明顯。 該產(chǎn)婦疼痛特點(diǎn): 右側(cè)腹股溝區(qū)及大腿內(nèi)側(cè)牽扯性疼痛, 右側(cè)明顯, 能站立, 抬高受限, 行走困難, 靜息基本不痛。 其大腿內(nèi)側(cè)疼痛與控制內(nèi)收髖關(guān)節(jié)的5塊內(nèi)收肌肉有關(guān), 支配神經(jīng)為閉孔神經(jīng)(L2-4), 而腹股溝區(qū)的皮膚和肌肉則由T12、 L1支配。 對于剖宮產(chǎn)婦, 麻醉操作、 局麻藥毒副作用、 壓迫、 缺血等均可引起神經(jīng)并發(fā)癥[1-2]。 椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致的神經(jīng)并發(fā)癥表現(xiàn)為在麻醉穿刺操作時會有疼痛異感或術(shù)后早期出現(xiàn)癥狀, 表現(xiàn)為支配區(qū)域的感覺運(yùn)動障礙、 根性背痛, 膀胱直腸功能受損, 會陰部感覺障礙等。 但該麻醉穿刺和置管時患者未有任何異感如麻木、 疼痛等, 也無血管損傷、 出血, 且術(shù)前血常規(guī)、 凝血功能正常, 術(shù)中無大出血、 血壓無顯著變化等; 查體麻醉穿刺點(diǎn)無紅腫、 壓痛, 皮膚觸溫覺正常, 自解大小便正常, 巴氏征、 克氏征等病理征未引出, 下肢神經(jīng)包括閉孔神經(jīng)肌電圖檢查均為陰性, CT、 磁共振檢查未見異常。 麻醉穿刺點(diǎn)為L1-2, 如為神經(jīng)損傷, 則表現(xiàn)為L4-5支配區(qū)運(yùn)動感覺異常, 而該病例疼痛點(diǎn)為T12-L3支配區(qū)域。 妊娠期產(chǎn)婦血液處于高凝且術(shù)后麻醉和疼痛使其長時間平臥, 下肢血流速度減慢、 瘀滯, 有可能發(fā)生靜脈血栓, 表現(xiàn)為下肢疼痛、 腫脹, 但該產(chǎn)婦連續(xù)2次雙下肢超聲無異常。 生化檢查也無電解質(zhì)紊亂性疼痛。

產(chǎn)后腰腿痛除和麻醉[2-3]相關(guān), 也與分娩、 手術(shù)、 既往病史等因素有關(guān), 研究[4-5]認(rèn)為產(chǎn)婦有頭盆不稱、 先露異常、 巨大兒、 產(chǎn)程延長、 困難器械助產(chǎn), 特別是第二產(chǎn)程中, 髖關(guān)節(jié)過度屈曲、 外展或外旋, 長時間截石位, 臀部受壓以及胎兒經(jīng)過骨盆邊緣時, 壓迫腰骶干或者在閉孔內(nèi)受壓等。 上述因素導(dǎo)致的腰腿疼主要表現(xiàn)為下肢神經(jīng)的異常, 如腰骶干受壓迫(L4-5)致踝關(guān)節(jié)背屈(足下垂), L5支配區(qū)感覺障礙。 坐骨神經(jīng)麻痹( L4-S3)致大腿以下或膝以下肌肉癱瘓、 小腿外側(cè)及足背感覺喪失、 步態(tài)異常。 閉孔神經(jīng)麻痹(L2-4)導(dǎo)致內(nèi)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和內(nèi)旋無力, 及大腿內(nèi)上側(cè)感覺障礙, 股神經(jīng)(L2-4)麻痹導(dǎo)致上樓困難及膝跳反射減弱或消失, 腓總神經(jīng)麻痹(L4-S3)小腿前外側(cè)和足背感覺障礙, 深度足下垂、 跨越步態(tài)和踝關(guān)節(jié)外翻無力。 從產(chǎn)婦長時間生產(chǎn)史及癥狀表現(xiàn), 似乎有閉孔神經(jīng)損傷, 但查體病理征未引出, 下肢神經(jīng)包括閉孔神經(jīng)電生理檢查、 CT、 磁共振檢查未見脊髓神經(jīng)異常, 故排除閉孔神經(jīng)損傷。 而妊娠期激素水平改變、 休息不當(dāng)、 長時間保持某一種姿勢, 起臥扭傷等, 也可致使產(chǎn)婦骶髂關(guān)節(jié)、 韌帶、 肌肉損傷等[3, 5]。 疼痛科診斷內(nèi)收肌筋膜炎主要是基于產(chǎn)婦的癥狀、 體征以及磁共振檢查顯示在腰背部皮下可見條片狀長T1長T2信號, 邊界較清, 此為肌筋膜炎表現(xiàn)之一; 紅外熱像圖發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰背部的溫差及患側(cè)與臨區(qū)溫差明顯增大, 提示此區(qū)域溫度相對升高; 在早期經(jīng)按摩、 熱敷等處理能夠緩解部分疼痛, 但停止按摩、 熱敷后產(chǎn)婦癥狀又現(xiàn), 且有逐漸加重趨勢。 尤其是右側(cè)大腿、 髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛叩擊痛, 髖關(guān)節(jié)活動受限, 4字試驗(yàn)陽性, 內(nèi)收肌群及腹股溝附著區(qū)壓痛明顯且可摸到痛性肌索、 肌肉緊張。 以及隨后針對肌筋膜炎進(jìn)行的相關(guān)治療, 產(chǎn)婦疼痛逐漸恢復(fù), 均支持肌筋膜炎診斷。

筋膜炎與受寒、 創(chuàng)傷、 免疫因素和血管炎癥有關(guān), 可導(dǎo)致機(jī)體筋膜、 肌肉、 肌腱或韌帶等軟組織發(fā)生非特異性炎癥而引起慢性疼痛、 活動受限等癥狀[6]。 當(dāng)受到風(fēng)寒侵襲、 疲勞、 外傷或睡眠位置不當(dāng)?shù)惹闆r時容易誘發(fā), 表現(xiàn)為酸痛不適, 肌肉僵硬板滯, 或有重壓感[6]。 本病例中產(chǎn)婦有以下危險因素: 長時間順產(chǎn)截石位及產(chǎn)婦主動用力、 疲勞以及術(shù)后長時間臥床制動, 這些因素可能造成盆腔、 腰骶部及下肢神經(jīng)、 肌肉軟組織損傷等, 不過骨盆平片、 盆腔超聲等均未發(fā)現(xiàn)異常。 需要與肌筋膜炎進(jìn)行鑒別疾病主要有: (1)急性扭傷。 多有明顯的轉(zhuǎn)扭傷史, 傷后立刻出現(xiàn)疼痛, 活動受限, 有明顯壓痛點(diǎn), 體位不能自如轉(zhuǎn)換, 疼痛為痙攣性疼痛, X光片無異常; (2) 椎間盤突出癥。 多有損傷史, 伴有肢體放射性疼痛, 癥狀時輕時重, 活動受限, 咳嗽、 噴嚏、 轉(zhuǎn)頭、 彎腰則可加重癥狀, 休息后疼痛緩解。 棘突間或棘旁有明顯壓痛, 直腿抬高試驗(yàn)陽性, 并有相應(yīng)的神經(jīng)根支配區(qū)域感覺及運(yùn)動障礙。 X光片或CT可協(xié)助確診; (3)腰椎管狹窄癥。 腰痛反復(fù)發(fā)作, 下肢麻木行走無力、 間歇性跛行, X光片或腰椎CT可見椎間隙變窄, 椎管內(nèi)徑變窄; (4) 第3腰椎橫突綜合征。 多有扭傷或勞損史, 第3腰椎橫突處明顯壓痛并向下腰及臀部放射, 腰三橫突附近可觸及條索狀或結(jié)節(jié)狀物; (5)骶髂關(guān)節(jié)炎[5]。 原因和癥狀與腰骶臀肌筋膜炎癥狀類似, 但Piedallu征, 對抗性髖外展試驗(yàn)陽性。 從該產(chǎn)婦病史及實(shí)驗(yàn)室、 CT、 MRI、 肌電圖等檢查不支持其他神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)方面疾病。 另外, 在測試皮損傷部位皮膚溫度僅憑觸感并不準(zhǔn)確, 而采用紅外熱像圖敏感、 可靠, 有利于協(xié)助診斷[7]; 針對肌筋膜炎的處理[6], 除前述基本治療外還進(jìn)行了中頻脈沖電治療(將射頻針到達(dá)內(nèi)收肌筋膜炎的觸痛點(diǎn), 可達(dá)到分離組織粘連、 松解攣縮和促進(jìn)局部組織血流供應(yīng)和燒灼局部增生的末梢神經(jīng)的作用), 蠟療(蠟敷), 氣壓治療(肢體加壓), 小針刀治療(四肢), 口服布洛芬治療3 d, 心理安慰等, 術(shù)后11 d疼痛明顯好轉(zhuǎn), 內(nèi)收肌群及腹股溝區(qū)附著點(diǎn)肌緊張緩解、 痛性肌索捫及不清, 予以出院, 并定期在門診康復(fù)科治療。 產(chǎn)后3個月、 6個月隨訪, 產(chǎn)婦主訴僅在氣溫降低或疲勞時稍有不適, 這些癥狀也是肌筋膜炎的明顯特征。