蔡 鈺，楊 易，宋 娟

1.宜賓市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科(宜賓 644000)；2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院川南婦女兒童醫(yī)院 婦產(chǎn)科(自貢 644000)；3.成都市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科(成都 610066)

促排卵是體外受精-胚胎移植過程中的重要環(huán)節(jié)，目前臨床上的常規(guī)促排卵方案是卵泡期長方案，使用的促性腺激素一般為重組卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)[1]；但卵泡期長方案中使用促性腺激素釋放激素(gonadotropin releasing hormone，GnRH-a)降調(diào)節(jié)會導(dǎo)致外周血黃體生成素(luteinizing hormone，LH)水平降低，而rFSH僅有FSH的生理活性，也會進(jìn)一步降低LH水平，導(dǎo)致LH的促雄激素生成、募集卵泡、促竇卵泡生長等生理功能受到影響，不僅不利于優(yōu)勢卵泡的選擇與維持，還會阻礙卵泡正常發(fā)育和卵母細(xì)胞成熟，最終對妊娠結(jié)局造成不良后果[2]。因此，是否應(yīng)在GnRH-a降調(diào)節(jié)后補充外源性LH從而調(diào)節(jié)外周血LH水平，是相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點及難點，目前國內(nèi)外均尚無定論[3]。本研究選取接受體外受精-胚胎移植且自身卵巢儲備功能正常的非高齡孕婦作為研究對象，旨在探討標(biāo)準(zhǔn)人群接受人絕經(jīng)期促性腺激素(human menopausal gonadotropin，hMG)聯(lián)合卵泡期長方案干預(yù)的妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月至2020年6月成都市第三人民醫(yī)院收治的接受體外受精-胚胎移植且自身卵巢儲備功能正常的非高齡孕婦276例進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡20～35歲，臨床資料完整，簽署知情同意書；2)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中體外受精-胚胎移植相關(guān)適應(yīng)證，于成都市第三人民醫(yī)院第一次接受體外受精-胚胎移植干預(yù)；3)竇卵泡數(shù)≥7個；4)取卵周期移植胚胎≥1個；5)基礎(chǔ)FSH水平<10 U/L；6)體重指數(shù)(body mass index, BMI)17～30 kg/m2且觸發(fā)日子宮內(nèi)膜厚度≥6 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)確診為輸卵管積水，且未治愈；2)合并盆腔或子宮器質(zhì)性疾病，影響胚胎著床；3)合并子宮畸形、腫瘤或?qū)m腔粘連；4)基因?qū)W檢查示夫妻至少一方存在染色體異常；5)不符合新鮮胚胎移植標(biāo)準(zhǔn)而改為全胚冷凍者；6)無法配合完成研究及隨訪者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批?；颊呷朐簳r使用SPSS軟件隨機生成數(shù)字進(jìn)行編號，111例奇數(shù)者納入試驗組，165例偶數(shù)者納入對照組。

1.2 方法

所有納入對象均采取常規(guī)卵泡期長方案促排卵干預(yù)。具體方法為，在孕婦月經(jīng)來潮第2～3天試用GnRH-a 3.75 mg進(jìn)行降調(diào)節(jié)，并于第28天檢查B超下竇卵泡、子宮內(nèi)膜情況以及外周血FSH、LH等激素水平，若滿足子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm，卵泡經(jīng)線<10 mm，無功能性卵巢囊腫，F(xiàn)SH和LH水平≤5 U/L，雌二醇≤5 ng/L，即達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，可進(jìn)行促排卵干預(yù)。皮下注射GnRH-a 100 U/d正式啟動促排卵進(jìn)程，并從刺激卵巢的第5天開始，動態(tài)測量雌激素水平和卵泡大小、數(shù)量，并以此為依據(jù)調(diào)整GnRH-a劑量，最大不超過225 U/d。確認(rèn)促排卵啟動當(dāng)日研究對象外周血LH水平<1 U/L。依據(jù)《輔助生殖促排卵藥物治療專家共識》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，啟動日LH<1 U/L的試驗組孕婦自促排卵啟動日起使用hMG 40 U/d與GnRH-a共同干預(yù)，而LH≥1 U/L的對照組孕婦不適用hMG干預(yù)。待兩側(cè)卵巢中主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm后，即可注射hCG 10 000 U以便取卵。取卵操作在hCG注射后36 h進(jìn)行，由經(jīng)驗豐富的同一組醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下完成。取卵后常規(guī)進(jìn)行黃體支持和胚胎培養(yǎng)。3 d后選擇胚胎進(jìn)行移植，完成后繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)型黃體支持。胚胎移植完成后14 d取孕婦外周血檢測β-hCG水平，≥10 U/L即可判斷為妊娠。胚胎移植完成后5周，使用經(jīng)陰道B超檢測到妊娠囊和原始心管搏動，即可診斷為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

對所有研究對象進(jìn)行至少12個月隨訪。觀察并記錄兩組孕婦的年齡、BMI、基線竇卵泡數(shù)、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH等一般資料，以及注射hCG日雌二醇、孕酮水平、子宮內(nèi)膜厚度、移植日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、受精率、移植胚胎數(shù)、胚胎種植率等臨床參數(shù)，對臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率進(jìn)行對比和分析。胚胎種植率=臨床妊娠的胚胎數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠的孕婦例數(shù)/本組人數(shù)×100%，活產(chǎn)率=活產(chǎn)例數(shù)/臨床妊娠例數(shù)×100%，流產(chǎn)率=流產(chǎn)例數(shù)/臨床妊娠例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組孕婦年齡、BMI、基礎(chǔ)FSH和LH水平、基礎(chǔ)FSH/LH以及竇卵泡數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組取卵、受精以及胚胎移植情況比較

試驗組孕婦與對照組孕婦注射hCG日雌二醇、孕酮、子宮內(nèi)膜厚度、移植日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、受精率、移植胚胎數(shù)、胚胎種植率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組取卵、受精以及胚胎移植情況比較

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較

試驗組的臨床妊娠率以及活產(chǎn)率均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較(%)

3 討論

LH與FSH的協(xié)同作用在促進(jìn)卵泡發(fā)育、卵母細(xì)胞成熟以及促排卵過程中意義重大[6]。在卵泡發(fā)育早期，LH具有促進(jìn)膽固醇向睪酮和雄烯二酮轉(zhuǎn)化的生理作用，是雌激素合成底物的重要來源。此外，適當(dāng)水平的LH還能夠增加卵巢對FSH的敏感度，由膽固醇轉(zhuǎn)化合成的雄激素能夠促進(jìn)卵泡膜細(xì)胞上FSH受體的表達(dá)，對卵泡募集、竇卵泡生長具有積極影響[7]。但這種促進(jìn)作用和積極影響的前提是外周血LH水平必須保持在卵泡LH閾值窗內(nèi)。在卵泡發(fā)育的中晚期，卵泡LH閾值會有所上升，這是因為LH部分取代了FSH的生理功能，顆粒細(xì)胞表面的LH受體增加，從而有利于優(yōu)勢卵泡的選擇與維持[8]。因此，對于LH水平不足的孕婦，其雄激素生成會受到影響，導(dǎo)致孕激素水平異常，最終影響卵泡發(fā)育和卵母細(xì)胞成熟。分子生物學(xué)研究[9]發(fā)現(xiàn)，LH直接作用于卵巢顆粒細(xì)胞與卵母細(xì)胞成熟以及后續(xù)胚胎質(zhì)量密切相關(guān)。

卵泡期長方案中使用GnRH-a降調(diào)節(jié)的目的在于減少垂體釋放LH，從而避免內(nèi)源性LH峰的促排卵作用，達(dá)到卵泡發(fā)育同步化的效果，這有助于改善體外受精孕婦的子宮內(nèi)膜種植環(huán)境，并獲取質(zhì)量更好的卵母細(xì)胞，但同時也會導(dǎo)致外周血LH水平達(dá)不到卵泡LH閾值窗[10]。啟動促排卵時通常使用rFSH，會進(jìn)一步降低LH水平。國內(nèi)外大量臨床研究[11]均證實，過低的LH水平不僅會影響獲卵數(shù)和受精率，還會降低臨床妊娠率，增加流產(chǎn)率,這也使GnRH-a降調(diào)節(jié)后是否應(yīng)該補充外源性LH從而調(diào)節(jié)外周血LH水平，成為相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點，目前該問題尚無定論。有國外研究[12]認(rèn)為，對于GnRH-a降調(diào)節(jié)后發(fā)生垂體抑制的孕婦，在促排卵周期中使用外源性LH可有效提升優(yōu)質(zhì)胚胎獲取率，并提高雙原核胚胎率和胚胎種植率，從而改善妊娠結(jié)局。但也有研究[13]認(rèn)為，對于高齡孕婦在促排卵過程中添加外源性LH有利于妊娠結(jié)局，但對于非高齡的標(biāo)準(zhǔn)人群意義不大，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。本研究將納入對象限定為卵巢儲備功能正常的非高齡標(biāo)準(zhǔn)人群，旨在探討標(biāo)準(zhǔn)人群在GnRH-a降調(diào)節(jié)后應(yīng)用hMG這一人工合成LH制劑對妊娠結(jié)局的影響，為該類孕婦的臨床干預(yù)和治療方案選擇提供依據(jù)。根據(jù)相關(guān)指南，本研究只納入了促排卵啟動日LH<1 U/L的孕婦，提示卵泡期長方案干預(yù)中發(fā)生垂體功能過度抑制的孕婦占相當(dāng)比例[14]。筆者對這部分啟動日LH水平較低的試驗組孕婦實施hMG干預(yù)，結(jié)果顯示，試驗組孕婦的臨床妊娠率和活產(chǎn)率高于未接受hMG干預(yù)的對照組孕婦，說明hMG可彌補垂體抑制和卵巢慢反應(yīng)產(chǎn)生的LH不足生理效應(yīng)，改善孕婦妊娠結(jié)局，推測這與以下兩點有關(guān)：一是hMG中LH的生物活性由hCG驅(qū)動，而hCG因其分子結(jié)構(gòu)的關(guān)系，較內(nèi)源性LH有更長的半衰期，且與LH-絨毛膜促性腺激素受體有更強的親和力，故可給卵泡生長提供更穩(wěn)定的環(huán)境，從而提高胚胎質(zhì)量；二是外源性LH具有類孕激素的作用，可對著床期窗口子宮內(nèi)膜補體蛋白表達(dá)進(jìn)行調(diào)控，并增加胚胎著床環(huán)境相關(guān)細(xì)胞因子水平，最終提升子宮內(nèi)膜容受性，改善妊娠結(jié)局。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗組孕婦在GnRH-a降調(diào)節(jié)后添加外源性hMG并不會對其獲卵數(shù)和受精率產(chǎn)生影響，這與前人的研究[15]結(jié)果并不相符，一方面可能是因為觀察對象為標(biāo)準(zhǔn)人群，卵巢儲備功能正常，另一方面可能也與樣本量相對較小有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究證實。

綜上所述，在對接受體外受精-胚胎移植且自身卵巢儲備功能正常的非高齡孕婦進(jìn)行常規(guī)卵泡期長方案促排卵過程中，采用hMG干預(yù)，能夠有效調(diào)節(jié)孕婦FSH、LH激素水平及動態(tài)平衡，從而提升妊娠率及胚胎質(zhì)量，改善母嬰妊娠結(jié)局。