黃麒榕，黃 棋，李彥伶，唐文豪，黃艷芳，董文斌，孫鴻燕△

1.西南醫(yī)科大學 護理學院(瀘州 646000); 2.達州市中心醫(yī)院 新生兒科(達州 635000)；3.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 康復醫(yī)學科(瀘州 646000); 4.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 護理部(瀘州 646000); 5.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 新生兒科(瀘州 646000)

據(jù)研究[1]數(shù)據(jù)顯示，全球每年約有1 500萬早產(chǎn)兒出生，早產(chǎn)兒發(fā)生率為5%～18%，其中我國早產(chǎn)兒發(fā)生率為8%～10%，數(shù)量位居世界第二[2]。早產(chǎn)兒各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，常合并較多嚴重并發(fā)癥，現(xiàn)已成為5歲以下兒童首位死因，我國早產(chǎn)兒死亡率高達12.7%～20.8%[2-3]，其中消化系統(tǒng)并發(fā)癥是最常見的臨床并發(fā)癥之一，是早產(chǎn)兒發(fā)生宮外發(fā)育遲緩、腸內(nèi)喂養(yǎng)時間延遲、住院時間與費用增加的主要原因[4]。因此，改善早產(chǎn)兒胃腸道功能對提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量、減輕家庭及社會的經(jīng)濟負擔具有重要意義。

袋鼠式護理(kangaroo mother care, KMC)是起源于19世紀80年代的一種簡單、易操作、低成本的護理方式，于2003年發(fā)布KMC實踐指南[5]。目前KMC在歐美等發(fā)達國家應用廣泛，已成為早產(chǎn)兒常規(guī)護理方式。KMC不僅可促進新生兒體溫、心率、動脈血氧飽和度等生理指標穩(wěn)定，降低死亡率，還可加速實現(xiàn)全腸道內(nèi)喂養(yǎng)，促進其體重增長[6-8]。但KMC是如何促進早產(chǎn)兒全腸道喂養(yǎng)，尤其是通過怎樣的途徑改善其消化吸收功能還所知甚少。因此，本研究以KMC對早產(chǎn)兒胃腸道激素分泌的影響作為切入點，探討KMC是否促進早產(chǎn)兒腸道激素分泌，從而影響其胃腸道功能，擬為KMC減少腸道并發(fā)癥的研究提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1—12月在西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院新生兒科住院的60例早產(chǎn)兒為研究對象。利用Excel產(chǎn)生60個隨機數(shù)字，根據(jù)入科順序將納入早產(chǎn)兒隨機分配至試驗組和對照組，每組30例。納入標準：1)出生胎齡29～32周；2)出生體重1 200～1 799 g；3)生命體征平穩(wěn)；4)家屬知情同意，自愿參與。排除標準：1)患有壞死性小腸結腸炎、消化道畸形等消化道疾病，或敗血癥、先天性心臟病、遺傳代謝疾病等嚴重疾病者；2)機械通氣者；3)家屬不能理解研究內(nèi)容者；4)早產(chǎn)兒及其父母存在皮膚病、皮膚破損或傳染性疾病；5)KMC干預過程中早產(chǎn)兒出現(xiàn)嚴重病情變化不宜繼續(xù)進行KMC或死亡者；6)轉院或自動出院者；7)家屬中途自動退出研究或KMC干預中超過5 d未完成。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(審批號:KY202009)，且在中國臨床試驗注冊(注冊號：ChiCTR2000033636)。

1.2 方法

1.2.1 對照組干預方法 對照組遵循本院新生兒科早產(chǎn)兒一般護理程序：1)環(huán)境管理：保持病房安靜、燈光柔和，室溫22 ℃～24 ℃，相對濕度55%～65%，將早產(chǎn)兒置暖箱保暖，根據(jù)病情調(diào)節(jié)箱溫。2)病情監(jiān)測：監(jiān)測早產(chǎn)兒血氧飽和度、脈搏、呼吸、體溫等生命體征。3)基礎護理：每日擦浴、稱體重、口腔護理、臍部護理等。4)院感預防：嚴格做好消毒隔離，預防院內(nèi)感染。

1.2.2 試驗組干預方法 遵照KMC指南[5]，試驗組在常規(guī)護理的基礎上進行KMC干預。準備工作環(huán)境：選擇安靜、溫暖的房間，維持室溫22 ℃～24 ℃，濕度55%～65%。早產(chǎn)兒準備工作： 1)由2位主治醫(yī)生評估早產(chǎn)兒病情，病情允許時方可進行KMC。2)更換干凈的紙尿片，露出較多的皮膚。早產(chǎn)兒母親準備工作：1)對早產(chǎn)兒母親進行KMC知識宣教，內(nèi)容包括KMC實施步驟、注意事項、母乳喂養(yǎng)等相關知識。2)穿著前開式上衣，避免戴首飾，穿胸罩等。3)進行KMC前母親需要沐浴、洗手、進食、排便，避免KMC中斷。KMC干預方法：1)放置早產(chǎn)兒：母親坐在靠背椅上，裸露胸部皮膚；將早產(chǎn)兒俯臥位放至母親胸前；指導母親用一只手托住早產(chǎn)兒臀部，另一只手放于其背部；將早產(chǎn)兒臉部、胸部、腹部與母親胸部皮膚接觸；將早產(chǎn)兒的頭部偏向一側，處于稍微伸展狀態(tài)，以保持呼吸道通暢；小毛毯覆蓋早產(chǎn)兒背部，穿戴帽子和襪子。2)母嬰交流：鼓勵母親與早產(chǎn)兒互動。3)病情監(jiān)測：干預過程中，若早產(chǎn)兒出現(xiàn)血氧飽和度降低、面色發(fā)紺等情況，立即處理。4)頻率、時長：時間段在13∶00～16∶00，1次/d，1 h/次，連續(xù)進行14 d。5)干預后措施：將早產(chǎn)兒放入暖箱，繼續(xù)心電監(jiān)護、暖箱保暖、輸液治療等。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料 包括早產(chǎn)兒胎齡、性別、出生體重、身長、頭圍、娩出方式、Apgar評分等一般資料，由研究者自行設計與記錄。

1.3.2 胃腸激素 于入院第3天7∶00以及KMC結束第2天7∶00空腹時抽取外周血液2 mL，應用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測定胃泌素(gastrin, GSA)、胃動素(motilin, MTL)，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。試劑盒靈敏度1.0 ng/L，板內(nèi)變異系數(shù)<10%，板間變異系數(shù)<15%。

1.3.3 喂養(yǎng)情況 1)觀察早產(chǎn)兒在KMC干預期間喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance, FI)發(fā)生率[9]，出現(xiàn)以下1項或多項情況即可診斷為FI：①胃殘余量≥前次喂養(yǎng)量50%；②頻繁嘔吐(嘔吐≥3次/d)或腹脹或二者皆有；③腸內(nèi)營養(yǎng)計劃不能完成，包括減少、延遲或停止腸內(nèi)營養(yǎng)。2)觀察KMC干預期間每日加奶速度。3)恢復至出生體重的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

在研究過程中，試驗組中途脫落4例，脫落率13.33%，對照組中途脫落3例，脫落率10.00%，最終納入完整數(shù)據(jù)53例，占納入總人數(shù)的88.33%。兩組在性別、胎齡、出生體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組GAS、MTL比較

出生后第3天，兩組GAS及MTL濃度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出生后第17天，兩組GAS和MTL濃度較出生后第3天有所增加，且試驗組高于對照組(P<0.05)(表2～3)。

表2 兩組GAS濃度比較(ng/L,ˉ

表3 兩組MTL濃度比較

2.3 兩組FI發(fā)生率比較

KMC干預期間，試驗組有13例早產(chǎn)兒發(fā)生FI，對照組有19例早產(chǎn)兒發(fā)生FI。兩組發(fā)生FI的風險比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組FI發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組加奶速度比較

重復測量方差分析結果顯示，兩組早產(chǎn)兒奶量均隨日齡增加而增加(P<0.05)，且試驗組加奶速度較對照組快(P<0.05)(圖1)。

圖1 兩組加奶速度比較

2.5 兩組恢復至出生體重的時間比較

與對照組相比，試驗組恢復至出生體重的時間較短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組恢復至出生體重的時間比較

3 討論

3.1 KMC對早產(chǎn)兒GAS、MTL的影響分析

本研究顯示，KMC干預結束后，試驗組早產(chǎn)兒血清GAS、MTL高于對照組，加奶速度也較快，提示KMC可刺激早產(chǎn)兒胃腸激素分泌，促進其消化吸收，加速胃腸道功能成熟；且采用協(xié)方差分析排除了胎齡、出生體重、試驗前激素水平對胃腸激素分泌的影響后，證實KMC是促進胃腸激素分泌的獨立影響因素。GAS是由胃竇、十二指腸和胰腺的G細胞分泌的一種循環(huán)激素。物理刺激可導致迷走神經(jīng)興奮，GAS分泌增多，進而刺激胃壁細胞分泌胃酸，促進胃內(nèi)容物消化；GAS還可促進胃腸黏膜的成熟和發(fā)育[10-11]。研究[12]顯示，在實施KMC的過程中，母嬰之間的皮膚接觸與撫摸，可刺激早產(chǎn)兒體表的皮膚觸覺感受器，刺激信息沿脊髓傳至大腦, 興奮迷走神經(jīng)，進而使GAS分泌增加。MTL主要是由十二指腸內(nèi)分泌細胞分泌的一種胃腸肽，通過刺激迷走神經(jīng)運動回路，加快胃排空速度，調(diào)節(jié)胃腸動力，啟動消化間期胃腸道移行復合波，促進食物消化，從而縮短胃排空時間[13]，減少早產(chǎn)兒腹脹、胃潴留、嘔吐等情況發(fā)生。研究[14]表明，產(chǎn)婦的乳汁中含有GAS和MTL。因此，盡早對符合喂養(yǎng)條件的早產(chǎn)兒進行母乳喂養(yǎng)，使早產(chǎn)兒更早從母親的乳汁中獲得GAS與MTL[5]。

3.2 KMC對早產(chǎn)兒每日加奶速度、恢復至出生體重時間的影響

在本研究中，試驗組早產(chǎn)兒加奶速度較快，經(jīng)口獲得更多營養(yǎng)，體重增長，從而縮短生理性體重下降時間，快速恢復出生體重。KMC干預可使早產(chǎn)兒感受到母親的體溫、心跳、說話聲，類似于回到母親的子宮，增加早產(chǎn)兒安全感，使其更易進入深睡眠狀態(tài)[15]，有利于生長激素分泌，促進生長發(fā)育。KMC還可促進GAS、MTL分泌，使早產(chǎn)兒胃酸分泌增多，胃腸道蠕動加快，消化吸收能力增強[12]。母乳中所含有的蛋白質(zhì)、必須脂肪酸、消化酶、IgA等物質(zhì)，更符合人類腸道消化吸收能力，使早產(chǎn)兒更易消化吸收，能在較短時間內(nèi)恢復至出生體重。同時母乳的溫度更適宜早產(chǎn)兒的胃腸道消化，比配方奶更易進入腸道[16]。因此，本研究中試驗組早產(chǎn)兒的加奶速度較對照組快。早產(chǎn)兒的胃腸蠕動能力還受病情影響，病情嚴重時可導致胃腸蠕動減慢，而母乳中含有的IgA等物質(zhì)可提高早產(chǎn)兒抗病能力，降低胃腸蠕動減慢的風險[16]。母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒加奶速度越快，獲得的能量越多，體重增長速度也越快，因而試驗組早產(chǎn)兒恢復至出生體重的時間較對照組短。

3.3 KMC對早產(chǎn)兒FI的影響分析

FI是指早產(chǎn)兒在進行腸內(nèi)喂養(yǎng)后出現(xiàn)奶汁消化障礙，出現(xiàn)嘔吐、腹脹、胃潴留等情況[10]，其病因不明。有研究[17]認為，其與早產(chǎn)兒胃腸道發(fā)育不成熟密切相關，包括胃腸動力、酶消化、胃腸激素反應、腸道菌群定植和腸黏膜免疫，其中胃腸動力不足被認為是FI的主要病因。既往研究[18]認為，撫觸能促進早產(chǎn)兒GAS、MTL分泌，GAS能促進腸道黏膜成熟[11]，降低FI的風險；同時MTL分泌增加，增強早產(chǎn)兒胃腸道蠕動，減少腹脹、胃潴留等FI癥狀。此外，早產(chǎn)兒胃處于水平位、食管下段括約肌壓力低、賁門括約肌松弛等因素導致早產(chǎn)兒更易發(fā)生嘔吐，但KMC護理時采用俯臥位能有效減少嘔吐發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組FI發(fā)生率比對照組低，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其原因可能與本研究樣本量較少相關。

綜上所述，KMC可促進早產(chǎn)兒血液胃腸肽GAS、MTL升高，增加早產(chǎn)兒加奶速度，縮短其恢復至出生體重的時間。KMC可通過促進早產(chǎn)兒胃腸激素分泌，加速其胃腸道功能成熟，減少早產(chǎn)兒相關胃腸道并發(fā)癥。但本研究樣本量相對較少，下一步將擴大樣本量進行深入研究。