張麗云，曾 斌，田雯虹，吳博生，艾 禾，楊曉虹△，辛軍國△

1.成都醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生學(xué)院(成都 610500)；2.成都高新區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制管理服務(wù)中心 (成都 610041)；3.成都高新區(qū)基層治理與社會(huì)事業(yè)局衛(wèi)生健康處 (成都 610041)

醫(yī)療質(zhì)量是從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)或個(gè)人賴以生存和發(fā)展的重要基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量是指一個(gè)具體病例的醫(yī)療質(zhì)量，包括診斷是否正確、全面、及時(shí)，治療是否有效、及時(shí)、徹底，療程是否正常，有無因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給患者造成不應(yīng)有的損傷、危害和痛苦[1]。隨著社會(huì)發(fā)展，醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵不斷拓展和豐富，不僅涵蓋診療相關(guān)內(nèi)容，還強(qiáng)調(diào)醫(yī)療工作效率、患者安全和滿意度、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效益以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性[2]?，F(xiàn)有研究[3]認(rèn)為，醫(yī)療質(zhì)量是指醫(yī)療服務(wù)增加人群與個(gè)人所期望的健康結(jié)果所達(dá)到的程度、醫(yī)療服務(wù)與現(xiàn)有專業(yè)知識(shí)的一致程度，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員人文素質(zhì)、技術(shù)能力、醫(yī)療環(huán)境、管理水平等多種因素所構(gòu)成思維綜合實(shí)力的體現(xiàn)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)品質(zhì)和社會(huì)價(jià)值所在。開發(fā)區(qū)類地區(qū)面積和人口增加較快，通常情況下存在迅速城鎮(zhèn)化和功能區(qū)域建設(shè)超前而醫(yī)療服務(wù)體系滯后的問題。如何提高區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)水平、強(qiáng)化對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，成為政府亟待考慮的問題[4]。本研究以成都市高新區(qū)為例，抽取區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以上綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院三類機(jī)構(gòu)，從感染控制、護(hù)理管理、檢驗(yàn)管理、醫(yī)療安全與行風(fēng)建設(shè)等維度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

截止2018年底，成都高新區(qū)有各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)787家，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心9家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站10家，中心衛(wèi)生院2家，普通衛(wèi)生院10家，村衛(wèi)生室190家，醫(yī)院32家(其中三甲醫(yī)院2家)，專業(yè)檢驗(yàn)體檢機(jī)構(gòu)19家，門診部91家，診所、醫(yī)務(wù)室424家。考慮機(jī)構(gòu)類型、業(yè)務(wù)量等因素，從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(9家)和中心衛(wèi)生院(2家)，綜合醫(yī)院中抽取全部的二級(jí)及以上級(jí)別機(jī)構(gòu)共9家，?？漆t(yī)院抽取全部的二級(jí)及以上級(jí)別機(jī)構(gòu)共8家，涵蓋了消化病、腎病、骨科、眼科、美容及口腔等專科。不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦性質(zhì)及機(jī)構(gòu)等級(jí)(表1)。

表1 不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

1.2 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

采用高新區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理中心自行開發(fā)和設(shè)計(jì)的《成都高新區(qū)區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》對(duì)目標(biāo)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)。該體系包括感染控制、處方點(diǎn)評(píng)、護(hù)理質(zhì)量、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量、醫(yī)療安全與行風(fēng)建設(shè)5個(gè)維度，共包含51個(gè)一級(jí)指標(biāo)，75個(gè)二級(jí)指標(biāo)，304個(gè)三級(jí)指標(biāo)(表2)。各個(gè)維度評(píng)分因指標(biāo)不同，滿分為80～200分，完成評(píng)分后全部換算成百分制。實(shí)際操作中，因感染控制涉及諸多實(shí)地觀察性指標(biāo)，又細(xì)分為院感管理、醫(yī)療廢物與垃圾兩個(gè)專項(xiàng)，因此評(píng)價(jià)實(shí)際為6個(gè)專項(xiàng)，滿分為600分。

表2 成都高新區(qū)區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的一級(jí)指標(biāo)及分值

1.3 評(píng)價(jià)方法

首先依據(jù)“高新區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制評(píng)估組織與方法體系”建立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)專家團(tuán)隊(duì)，選自成都3家頂級(jí)綜合醫(yī)院的具有高級(jí)職稱的專家擔(dān)任感染控制、處方點(diǎn)評(píng)、護(hù)理質(zhì)量、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量、醫(yī)療安全與行風(fēng)建設(shè)等小組的組長，評(píng)審組成員由區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)專家、區(qū)內(nèi)機(jī)構(gòu)專家以及從區(qū)內(nèi)各機(jī)構(gòu)抽取的負(fù)責(zé)醫(yī)療工作的業(yè)務(wù)骨干3部分組成，每個(gè)小組8～12名成員。所有成員對(duì)《成都高新區(qū)區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》各個(gè)評(píng)分指標(biāo)熟悉，并統(tǒng)一培訓(xùn)打分標(biāo)準(zhǔn)及分值統(tǒng)計(jì)操作。評(píng)價(jià)前，目標(biāo)機(jī)構(gòu)事先準(zhǔn)備好相關(guān)材料、對(duì)接人員及現(xiàn)場(chǎng)，5個(gè)小組同時(shí)在機(jī)構(gòu)內(nèi)開展工作，各小組打分結(jié)束后匯總結(jié)果并及時(shí)反饋給機(jī)構(gòu)。被抽取的28家機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作在7 d內(nèi)完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)分

6項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果顯示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療安全與行風(fēng)建設(shè)、處方點(diǎn)評(píng)方面得分高于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(P<0.05)；?？茩C(jī)構(gòu)在護(hù)理管理、醫(yī)療廢物與垃圾方面略有優(yōu)勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(圖1)。綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的醫(yī)療安全與行風(fēng)建設(shè)、處方點(diǎn)評(píng)得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

圖1 不同類型機(jī)構(gòu)專項(xiàng)評(píng)分均值雷達(dá)圖

表3 不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)分(分，

2.2 住院業(yè)務(wù)與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

剔除基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及?？漆t(yī)院中未開設(shè)住院業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)后發(fā)現(xiàn)，雖然基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)6個(gè)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)維度的標(biāo)準(zhǔn)差仍然較小，但是各維度均值在3種類型機(jī)構(gòu)間差值明顯減小(圖2)，且在醫(yī)療安全和處方點(diǎn)評(píng)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。將所有機(jī)構(gòu)按照是否開設(shè)住院分為兩類進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，無住院業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)(基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)占85.7%)多項(xiàng)評(píng)分高于有住院業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)，但護(hù)理管理和檢驗(yàn)管理得分較低，其中護(hù)理管理方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表5)。

圖2 開設(shè)住院業(yè)務(wù)的不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)評(píng)分均值雷達(dá)圖

表4 開設(shè)住院業(yè)務(wù)的不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量比較(分，

表5 住院業(yè)務(wù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)評(píng)分(分，

2.3 血透/腎病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量情況

醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中，血液透析是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染重點(diǎn)防控部門，本次評(píng)價(jià)共納入7家開展血透/腎病專業(yè)的機(jī)構(gòu)。剔除不開設(shè)血透專業(yè)的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、無相關(guān)專業(yè)的?？漆t(yī)院，以無血透專業(yè)的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)(8家)為對(duì)照，分析血透專業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量水平的關(guān)系，結(jié)果顯示，有血透專業(yè)的機(jī)構(gòu)除檢驗(yàn)管理方面得分較高外，其他維度的得分略低于無血透機(jī)構(gòu)；其中，醫(yī)療安全方面與無血透專業(yè)的機(jī)構(gòu)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他方面指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表6)。

表6 二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中血透單位醫(yī)療質(zhì)量情況(分，

2.4 典型問題歸納和梳理

在涉及醫(yī)療質(zhì)量5個(gè)維度的6個(gè)專項(xiàng)評(píng)價(jià)中均發(fā)現(xiàn)一些問題，較為突出的問題多數(shù)具有普遍性，在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同類型的機(jī)構(gòu)中均有存在，其中對(duì)典型問題進(jìn)行歸納和梳理，具體情況(表7)。

表7 醫(yī)療質(zhì)量不同維度典型問題歸納

3 討論

成都高新區(qū)是全國首批國家級(jí)高新區(qū)，截至2018年末總?cè)丝谶_(dá)到122.6萬[5]，區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系不健全，醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)短缺，大部分醫(yī)療服務(wù)由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。近年來，民營綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、診所迅速發(fā)展，解決了部分群眾就醫(yī)問題，同時(shí)也給醫(yī)療質(zhì)量管理提出了嚴(yán)重挑戰(zhàn)。由于絕大多數(shù)機(jī)構(gòu)為民營醫(yī)院，在建院早期效益不佳，且在人力資源、設(shè)施設(shè)備、規(guī)章制度、醫(yī)療安全、醫(yī)德行風(fēng)、院感控制、護(hù)理質(zhì)量、臨床檢驗(yàn)管理、藥事管理等方面存在各種問題和不足，如何科學(xué)、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量并促進(jìn)其不斷提高，成為一個(gè)亟待解決的問題[6-8]。目前針對(duì)特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量有多種評(píng)估體系，一般從“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”3個(gè)維度對(duì)應(yīng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量3個(gè)部分進(jìn)行評(píng)估[9-11]，針對(duì)存在多種機(jī)構(gòu)類型且發(fā)展情況差異較大的區(qū)域性醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的研究較少[12-14]。本研究基于成都高新區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制中心針對(duì)區(qū)內(nèi)機(jī)構(gòu)自行開發(fā)設(shè)計(jì)的《成都高新區(qū)區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》對(duì)區(qū)內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，獲得了對(duì)于區(qū)域內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制和提升有重要價(jià)值的結(jié)果。

3.1 民營綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平有待提升

醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平是綜合醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，也是臨床診療質(zhì)量的重要保障。本研究將28家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果按照機(jī)構(gòu)性質(zhì)進(jìn)行分類分析發(fā)現(xiàn)：1)均為公益性事業(yè)單位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，建設(shè)規(guī)模上差距較小，大多數(shù)規(guī)范開展中西醫(yī)門診，沒有住院業(yè)務(wù)，整體上各個(gè)維度得分均維持在較高水平，分?jǐn)?shù)波動(dòng)較小，體現(xiàn)了這類機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)方面較高的同質(zhì)性及各項(xiàng)管理方面較高的穩(wěn)定性；2)綜合醫(yī)院在規(guī)模和建設(shè)水平上至少達(dá)到了國家二級(jí)乙等水平，但是各機(jī)構(gòu)在各維度得分結(jié)果差距較大，個(gè)別醫(yī)院(如由醫(yī)學(xué)高校托管的醫(yī)院)各項(xiàng)指標(biāo)均得分較高，另外一些機(jī)構(gòu)則暴露出了各種問題，多數(shù)機(jī)構(gòu)多項(xiàng)評(píng)分偏低，總分排名靠后；3)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)全部為民營機(jī)構(gòu)，各機(jī)構(gòu)在各維度得分情況和綜合醫(yī)院相似，規(guī)模較大醫(yī)院如中山骨科、華美美容、長城腎病等各項(xiàng)評(píng)分優(yōu)于規(guī)模較小的醫(yī)院?？傮w上民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)得分波動(dòng)較大，提示醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平良莠不齊，尤其規(guī)模較小、發(fā)展?fàn)顩r欠佳的綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有待提高。

3.2 住院業(yè)務(wù)與醫(yī)療質(zhì)量密切關(guān)聯(lián)

從分析結(jié)果看，綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院在醫(yī)療安全、處方點(diǎn)評(píng)方面明顯低于基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，這可能和機(jī)構(gòu)的類型、舉辦性質(zhì)、規(guī)模、業(yè)務(wù)量、業(yè)務(wù)項(xiàng)目等因素有關(guān)。如基層機(jī)構(gòu)11家中，僅有4家有住院業(yè)務(wù)，但是其他兩類機(jī)構(gòu)中僅有1家沒有住院業(yè)務(wù)。從醫(yī)院管理和發(fā)展的角度，是否有住院業(yè)務(wù)關(guān)系重大，直接涉及機(jī)構(gòu)的建設(shè)規(guī)模、診療量、就診人群等，相對(duì)于門診業(yè)務(wù)，住院業(yè)務(wù)更加有利于民營機(jī)構(gòu)發(fā)展，因此多數(shù)醫(yī)院愿意早期投入和發(fā)展住院業(yè)務(wù)，但是在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中這也增加了醫(yī)院的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，很容易導(dǎo)致部分機(jī)構(gòu)重視效益提升而忽視質(zhì)量控制?；谧≡簶I(yè)務(wù)可能存在對(duì)多項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)得分問題的影響，研究中剔除了沒有住院業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)后再次進(jìn)行分析，結(jié)果顯示機(jī)構(gòu)間的評(píng)分差距迅速縮小，但基層機(jī)構(gòu)在醫(yī)療安全與行風(fēng)建設(shè)、處方點(diǎn)評(píng)兩個(gè)維度上得分較高，與另外兩類機(jī)構(gòu)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步分析住院業(yè)務(wù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的影響發(fā)現(xiàn)，無住院業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)在護(hù)理管理方面明顯低于有住院業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)，可能主要與無住院機(jī)構(gòu)多為涉及公共衛(wèi)生服務(wù)的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，護(hù)理人員更多參與社區(qū)人群的健康管理而可能影響醫(yī)療相關(guān)護(hù)理指標(biāo)得分有關(guān)。基于上述結(jié)果，對(duì)于民營機(jī)構(gòu)占比較高的地區(qū)，要改進(jìn)區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量、提高服務(wù)效率，首先政府有關(guān)部門要嚴(yán)格把控住院業(yè)務(wù)的審批關(guān)，對(duì)于已開設(shè)住院業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)，要加強(qiáng)監(jiān)管和衛(wèi)生執(zhí)法力度，良好地控制其醫(yī)療質(zhì)量水平。

3.3 開設(shè)血液透析專業(yè)的機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量整體有待提高

近年來，因?yàn)椴灰?guī)范血液透析導(dǎo)致患者院內(nèi)感染事件屢見報(bào)道[15]。本研究對(duì)開展血液透析業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量做了專門分析，和未開展該業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)比較發(fā)現(xiàn)，除檢驗(yàn)管理方面得分略有優(yōu)勢(shì)外，其他方面均低于未開設(shè)血液透析的同類機(jī)構(gòu)，且分值波動(dòng)較大，提示有血液透析的機(jī)構(gòu)間醫(yī)療質(zhì)量差距較大。這些機(jī)構(gòu)院感控制方面總體得分不高，整體上維持在全區(qū)平均水平或以下?；谏鲜銮闆r，政府有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)這類機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理，對(duì)于那些醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分低于平均水平、院感控制方面存在較多問題的機(jī)構(gòu)要加大整改力度，對(duì)多次醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)始終未能提高的機(jī)構(gòu)要停止相關(guān)業(yè)務(wù)，以免造成對(duì)整個(gè)區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量的不良影響。

綜上所述，本研究運(yùn)用自主開發(fā)的區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系對(duì)轄區(qū)內(nèi)不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，一方面較為客觀、準(zhǔn)確地把握了本區(qū)域內(nèi)不同機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量情況；另一方面在對(duì)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)的同時(shí)，就發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)督導(dǎo)，以評(píng)促建、評(píng)建結(jié)合，達(dá)到了有效促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量整體提升的目的。評(píng)價(jià)結(jié)果驗(yàn)證了區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的科學(xué)性和有效性，為開發(fā)區(qū)及類似地區(qū)開展區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)提供了參考，同時(shí)其評(píng)價(jià)結(jié)果也為類似地區(qū)制定醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)政策和措施提供了研究證據(jù)。