馮 肖，龐麗娟，張?？?，王 寧，董雙雙，梁偉華，蔣金芳，齊 妍

Rosai-Dorfman病(Rosai-Dorfman disease, RDD)又稱伴巨淋巴結(jié)病的增生癥(sinus hisliocytosis with massive lymphadenopathy, SHML)，是一種伴炎癥和竇組織細(xì)胞增生的慢性病變，主要表現(xiàn)為非朗格漢斯竇組織細(xì)胞增多[1]，其發(fā)病年齡14.8～51.4歲[2]。2016年組織細(xì)胞學(xué)協(xié)會將RDD劃分為組織細(xì)胞的“R組”，皮膚RDD被單獨劃分為組織細(xì)胞的“C組”[3]。RDD臨床表現(xiàn)多樣，主要分為淋巴結(jié)型、結(jié)外型和混合型[4]。RDD鏡下組織學(xué)形態(tài)多樣，典型特點是結(jié)內(nèi)淋巴竇廣泛擴(kuò)張和大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤，同時組織細(xì)胞吞噬淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞和漿細(xì)胞[4]。RDD與郎格漢斯組織細(xì)胞增生癥(Langenhans cell histiocytosis, LCH)、IgG4相關(guān)疾病相似，臨床易誤診。本文著重探討RDD的臨床病理學(xué)特征、診斷、鑒別診斷，為臨床與病理醫(yī)師提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料收集2012年1月～2020年9月石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷的7例RDD患者，其中女性5例，男性2例，發(fā)病年齡32～63歲，病程8個月～2年，治療方式主要為手術(shù)切除。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，3 μm厚切片，常規(guī)HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision法?？贵w包括S-100、CD1a、CD68、IgG、IgG4、CD34、CK(AE1/AE3)、desmin、SMA、vimentin、ALK、CD21、Ki-67，均購自北京中杉金橋公司。應(yīng)用Leica BOND-MAX全自動免疫組化儀進(jìn)行染色。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點7例患者中4例因腫物包塊就診，1例因面部腫痛就診，1例因鼻塞就診，1例因面部皮疹就診。發(fā)病部位：3例位于頭頸部、2例位于小腿皮下組織、2例位于乳腺。6例患者有影像學(xué)檢查：1例CT示右側(cè)鼻前庭、鼻中隔前緣區(qū)有一小結(jié)節(jié)占位，相鄰結(jié)構(gòu)受累，考慮腫瘤可能(圖1)；1例B超示雙側(cè)頜下區(qū)低回聲，診斷為頜骨腫物；1例B超示皮下軟組織增厚水腫并異常低回聲；3例B超分別示皮下、皮下脂肪層及皮下軟組織內(nèi)異?；芈?。

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 7例腫物為灰紅、灰黃色不整形組織(圖2)，直徑1.3～6.0 cm；6例無包膜，1例有包膜；6例與周圍組織界限稍清楚，1例與周圍組織界限欠清。

2.2.2鏡檢 7例均有組織細(xì)胞增生，多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等浸潤，病變可見明區(qū)和暗區(qū)。明區(qū)低倍鏡下見增生的纖維組織和蒼白的組織細(xì)胞，高倍鏡下組織細(xì)胞呈泡沫樣；暗區(qū)可見大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞聚集(圖3)。部分病例以明區(qū)為主，間質(zhì)纖維組織增多及血管周圍炎細(xì)胞浸潤，伴隨小灶及片狀凝固性壞死，高倍鏡下見桿狀核類上皮樣細(xì)胞及大圓形核組織細(xì)胞。部分病例以暗區(qū)為主，低倍鏡下有較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞圍繞血管呈靶環(huán)樣(圖4)；7例中僅有1例高倍鏡下見組織細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)吞噬數(shù)量不等漿細(xì)胞的組織學(xué)特征(圖5)。

2.3 免疫表型病變中組織細(xì)胞S-100呈胞質(zhì)陽性(圖6)，CD68陽性(圖7)，CD1a(圖8)陰性。2例CD34血管陽性，2例SMA部分陽性；2例IgG4陽性，IgG均陰性，故未評估IgG4/IgG陽性比；desmin、vimentin、ALK、CD21均陰性；Ki-67增殖指數(shù)為5%～35%，提示部分區(qū)細(xì)胞增殖較活躍。

①②③④⑤⑥⑦⑧

2.4 隨訪7例患者中有2例存活且復(fù)發(fā)，3例存活無復(fù)發(fā)，2例失訪。

3 討論

1965年RDD首次被Destombes報道，1969年由Rosai和Dorfman命名[5]。約30%的患者伴發(fā)熱[6]，少數(shù)患者出現(xiàn)盜汗和體重減輕等癥狀[3]。目前，RDD的病因尚不清楚，有文獻(xiàn)報道其可能與遺傳、感染和炎癥有關(guān)[7]。RDD臨床表現(xiàn)多種多樣，結(jié)外型RDD有大量的纖維組織增生時易掩蓋其典型組織學(xué)形態(tài)而誤診為LCH、結(jié)核和IgG4相關(guān)疾病[8]。RDD多數(shù)情況下可自愈，當(dāng)病變累及器官[9]，尤其累及腎臟和肺時，預(yù)后較差。

3.1 臨床特點RDD男女發(fā)病比為1.4 ∶1，發(fā)病年齡14.8～51.4歲[2]。RDD以淋巴結(jié)型常見，結(jié)外型次之，混合型罕見，結(jié)外型主要發(fā)生于頭頸部[10]。患者可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗和體重減輕癥狀，有些患者出現(xiàn)白細(xì)胞升高、血沉增快和丙球蛋白升高等現(xiàn)象，當(dāng)病變累及肺、腎臟等器官時出現(xiàn)相應(yīng)腫塊，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸和泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥。

3.2 病理特征結(jié)內(nèi)型RDD主要特征：(1)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，淋巴竇廣泛擴(kuò)張，竇內(nèi)充滿淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞以及形態(tài)多樣的組織細(xì)胞和小單核細(xì)胞。組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞構(gòu)成明暗區(qū)[11]。(2)組織細(xì)胞較大，胞質(zhì)豐富嗜酸性，偶呈泡沫狀，胞核形態(tài)多樣[3]。(3)組織細(xì)胞可吞噬完整的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和紅細(xì)胞，該特征稱為吞噬現(xiàn)象或伸入運動[8]。結(jié)外型RDD的組織學(xué)特征與結(jié)內(nèi)型RDD類似，但組織細(xì)胞較少，伸入運動不常見[12]，同時纖維化現(xiàn)象較多。本組7例RDD均為結(jié)外型，均伴不同程度的纖維化，僅1例有伸入運動。

3.3 免疫表型和分子遺傳學(xué)特征免疫組化作為診斷RDD的必要檢測手段，其診斷依據(jù)主要為組織細(xì)胞S-100、CD68陽性和CD1a陰性[1]；也可出現(xiàn)CD163陽性，CD34、CD21陰性；T 細(xì)胞CD4、CD8、CD45陽性；B細(xì)胞CD20、CD79a陽性；特征性的組織細(xì)胞vimentin、CD11c和MAC387可陽性[8]。在分子遺傳學(xué)方面，RDD發(fā)病機(jī)制可能與KRAS、MAP2K突變、人類皰疹病毒及細(xì)菌感染有關(guān)[13]。有報道發(fā)現(xiàn)艾滋病毒感染者可同時患有RDD[11]，其可能與病毒、細(xì)菌感染及免疫系統(tǒng)缺陷有關(guān)。

3.4 鑒別診斷(1)LCH：具有組織細(xì)胞增多并伴炎癥特征，包括朗格漢斯細(xì)胞、單個核細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞[14]，LCH無伸入運動，Langerin陽性和CD1a陰性可初步排除LCH[3]。(2)間變性大細(xì)胞淋巴瘤：典型特征是淋巴竇和血管周圍浸潤大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞，與結(jié)內(nèi)型RDD的組織學(xué)特征極其相似。但其腫瘤細(xì)胞呈多核、異型核以及CD30陽性特征[15]。(3)IgG4相關(guān)疾?。簩儆诤币娦约膊?，主要特征是腫塊樣硬化性病變，部分病例有過度纖維化，與RDD組織學(xué)特征較相似。RDD可伴隨IgG4和IgG陽性的漿細(xì)胞，RDD診斷共識建議IgG4/IgG陽性比值>40%作為診斷IgG4相關(guān)疾病的臨界點[16]。(4)慢性炎性病變：組織學(xué)上以淋巴細(xì)胞為主的慢性炎性改變，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤?？梢娎w維母細(xì)胞和增生的小血管，偶見組織細(xì)胞呈空泡狀，但體積比RDD的組織細(xì)胞小。該病亦不會出現(xiàn)異型核、多核組織細(xì)胞，組織細(xì)胞胞質(zhì)S-100陰性[17]。

3.5 治療與預(yù)后目前，RDD患者的治療原則是采取保守觀察、定期隨訪。RDD的預(yù)后相對較好，有報道顯示超過50%的患者可自行緩解，但也有約10%的患者死于RDD累及重要臟器而導(dǎo)致的并發(fā)癥和感染[3]。當(dāng)RDD累及重要臟器或形成較大腫塊時，需進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)后再輔以抗菌或化療藥物，這是常見且有效的治療手段。皮膚RDD服用激素類藥物可有效緩解癥狀。皮質(zhì)類固醇療法、化療和免疫療法，適用于全身RDD患者[9]。然而，當(dāng)RDD患者出現(xiàn)KRAS和MAP2K的突變，以上治療方式均無效，需行分子靶向治療[13]。現(xiàn)階段RDD的治療方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早治療、綜合個體化治療。