王婷， 朱卓影， 徐一峰

廣泛性焦慮障礙(general anxiety disorder,GAD)是一種對生活中的事件表現(xiàn)為廣泛、過分擔(dān)憂的慢性精神疾病，屬于焦慮障礙的一種。此類患者常常生活在一種相對持續(xù)的緊張、擔(dān)憂和不安之中。最新的中國精神障礙疾病負(fù)擔(dān)及衛(wèi)生服務(wù)利用的研究表明，在各類精神障礙中，焦慮障礙患病率最高，終生患病率為7.6%，12個月患病率為5.0%；其中GAD終生患病率為0.3%，12個月患病率為0.2%[1]。國內(nèi)每年新增患者人數(shù)超過240萬[1]。全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)對310種身心疾病的調(diào)查顯示，1990至2015年焦慮障礙造成的疾病負(fù)擔(dān)位列第九，超過精神分裂癥[2]。探索GAD患者的發(fā)病機(jī)制及治療方法十分必要。

GAD是焦慮障礙中最難理解和治療最無效的疾病[3]。例如，由于沒有明確的焦慮目標(biāo)，GAD不容易接受暴露治療；認(rèn)知重評似乎也不適用，因為患者的擔(dān)憂經(jīng)常涉及廣泛的主題[3]。為了改進(jìn)現(xiàn)有的治療方案，須更全面地了解GAD的本質(zhì)及特征。在GAD中，焦慮是核心情緒，它是認(rèn)知和情緒的混合體，更多地指向未來，比恐懼更具彌散性[4]。GAD患者非常容易體驗到較高強(qiáng)度的情緒[5]，這是情緒調(diào)節(jié)困難的表現(xiàn)之一。此外，GAD診斷中的“難以控制擔(dān)心”[6]也是情緒調(diào)節(jié)困難的表現(xiàn)之一。擔(dān)憂可以回避情緒痛苦與降低生理喚醒，但長期使用會造成功能失調(diào)[7]。因此，GAD被眾多研究者認(rèn)為是情緒調(diào)節(jié)困難的結(jié)果[8]。

本文將對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，首先回顧情緒調(diào)節(jié)的概念及理論基礎(chǔ)，總結(jié)有關(guān)GAD患者的情緒調(diào)節(jié)研究進(jìn)展，并為未來的研究和臨床實踐提出建議。

1 情緒調(diào)節(jié)的理論基礎(chǔ)

情緒調(diào)節(jié)指人們根據(jù)情境的需求，運用不同策略調(diào)控自己何時產(chǎn)生何種情緒以及如何表達(dá)這些情緒的過程[9]，與應(yīng)對方式不同，后者還包含解決非情緒目標(biāo)[10]。Gross提出的情緒調(diào)節(jié)過程模型極具影響力，該模型指出認(rèn)知重評與表達(dá)抑制是個體普遍使用且能有效改變情緒反應(yīng)的策略[9]。隨后情緒調(diào)節(jié)策略得到了廣泛關(guān)注，成為研究熱點。根據(jù)模型中情緒發(fā)生、發(fā)展的各個階段，研究者們擴(kuò)展了情緒調(diào)節(jié)策略的種類。一篇針對情緒調(diào)節(jié)策略與精神病理學(xué)的元分析文獻(xiàn)回顧了114篇相關(guān)研究，將情緒調(diào)節(jié)策略分為6類：認(rèn)知重評、問題解決、接納、抑制、回避和反芻[11]。長久以來，各種實證研究結(jié)果都傾向于發(fā)現(xiàn)特定策略會對情感、認(rèn)知和社會功能產(chǎn)生適應(yīng)性或適應(yīng)不良的影響[12]。適應(yīng)性的策略包括認(rèn)知重評、問題解決和接納；適應(yīng)不良的策略則與心理障礙有關(guān)，包括抑制、回避與反芻[11]。Aldao等[11]的元分析結(jié)果表明，習(xí)慣使用回避、反芻和抑制與焦慮障礙呈顯著正相關(guān)(r=0.37,0.42,0.29；P均<0.001)，習(xí)慣使用問題解決與焦慮障礙呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.27,P<0.001)。

2 GAD在不同情緒調(diào)節(jié)策略上的表現(xiàn)

2.1 認(rèn)知重評 認(rèn)知重評是指在客觀事實基礎(chǔ)上，以積極的解釋或觀點來看待壓力情境，從而減少痛苦[9]。焦慮的個體常常高估威脅性刺激，從而導(dǎo)致過高的消極情緒[5]，所以使用認(rèn)知重評是相對困難但又特別重要的。有研究指出，青少年GAD患者在實驗室中被要求使用該策略時可以有效降低消極情緒，但在日常生活中較少使用[13]。相似地，GAD成人患者使用該策略后的心率變化顯著低于對照組，顯示出無法有效地使用該策略[14]。最常被用來治療GAD的認(rèn)知行為療法十分注重教授認(rèn)知重評技能[15]。

2.2 問題解決 問題解決是指有意識地改變壓力情況或控制其后果，通常指向具體的行動，如頭腦風(fēng)暴[11]。雖然問題解決并非是針對情緒的直接調(diào)節(jié)，但可以通過改變或消除壓力來對情緒產(chǎn)生有益的影響。問題解決能力不足可導(dǎo)致焦慮[16]。對問題解決技能的訓(xùn)練也是認(rèn)知行為療法的重要組成部分[15]。

2.3 接納 接納來源于正念，是指不加評判地接受自己的想法、感受和身體感覺[17]。使用接納可以促進(jìn)良好的結(jié)果[18]，而許多疾病包括GAD被證明僅有低水平的接納[17]。即使是被要求使用該策略時，效果也不理想[14]?；诮蛹{與正念的療法被用于治療GAD[17-18]。最近有腦神經(jīng)科學(xué)的證據(jù)表明，接納不僅可在主觀上降低GAD患者的痛苦，同時也發(fā)現(xiàn)腦區(qū)前扣帶回(dACC)活動的增強(qiáng)及其與腹外側(cè)前額葉(VLPFC)功能連接性增加，這一結(jié)果可能意味著接納的作用機(jī)制是條件反射的消退及正念的覺察[19]。

2.4 抑制 抑制包括對主觀感受到的情緒及想法的壓抑[11]。就抑制情緒來說，雖然短期內(nèi)可以減少情緒的外部表現(xiàn)和內(nèi)部體驗，但是長遠(yuǎn)來看情緒體驗和生理喚醒還會“反彈”回來[9]。相似地，被抑制的想法更容易出現(xiàn)在個體腦海中，且能激發(fā)情緒；長期抑制想法還會阻礙對情緒刺激的習(xí)慣化，使得個體對這些刺激過度敏感，從而產(chǎn)生焦慮和抑郁的情緒[20]。近期的研究也有支持性證據(jù)，即使用抑制策略與使用接納策略的GAD患者組雖然在主觀痛苦感受評分上沒有顯著差異，但抑制組的腦島和VLPFC活動增加，并且VLPFC與杏仁核功能連接降低[19]。

2.5 回避 回避包括經(jīng)驗回避與行為回避[11]。經(jīng)驗回避指避免一系列心理體驗，包括思想、情感、身體感覺、記憶和沖動[18]，會增加消極的想法[19]并阻止個體采取必要的應(yīng)對措施[21]。Borkovec及其同事提出的模型中也強(qiáng)調(diào)了回避對于GAD的作用，對未來的擔(dān)憂使得個體提早做準(zhǔn)備，而這可以幫助回避不想要的痛苦情緒感受與生理反應(yīng)，從而負(fù)強(qiáng)化了擔(dān)心的作用[6]。Cisler等[22]認(rèn)為，情緒調(diào)節(jié)尤其是抑制、回避等策略在焦慮障礙中的作用是發(fā)展與維持癥狀，發(fā)生于初次刺激與情緒反應(yīng)之后。Ellard等[19]的研究也支持該解釋，認(rèn)為抑制幫助暫時遠(yuǎn)離刺激，卻無法習(xí)得新的反應(yīng)，所以只要刺激還會出現(xiàn)，痛苦就會一直存在。

2.6 反芻 反芻與抑制或回避相反，指個體反復(fù)關(guān)注情緒體驗及其產(chǎn)生的原因和造成的后果[23]。人們希望通過反芻來理解和解決問題，但實際上這一策略的使用與解決問題呈負(fù)相關(guān)。壓力環(huán)境下反芻可能使個體猶豫不決，從而干擾問題解決的過程。Renna等[24]認(rèn)為，反芻與擔(dān)憂在一定程度上具有相似性，前者是持續(xù)不斷地關(guān)注過去發(fā)生的事，后者是持續(xù)不斷地想未來可能會發(fā)生的事[6]，這可能是GAD與抑郁共病率高的一個原因[24]。

3 GAD與情緒調(diào)節(jié)模型

3.1 GAD的情緒調(diào)節(jié)特征 GAD患者非常容易體驗到較高強(qiáng)度的情緒，且這一過程十分迅速，因此很難識別、理解、表達(dá)及調(diào)節(jié)自己的情緒[5]。負(fù)面情緒對每個個體來說都是想要逃避或調(diào)節(jié)的典型事件[18]，這一點在GAD中尤為明顯。根據(jù)文獻(xiàn)，回避負(fù)面情緒可能是GAD患者中發(fā)展及維持癥狀最為核心的策略[6]。此外，GAD患者也習(xí)慣使用抑制和反芻。抑制會導(dǎo)致回避，但只要仍然有機(jī)會暴露于個體不想要的刺激中，情緒反應(yīng)又會發(fā)生。于是個體會不斷地?fù)?dān)憂，不斷地思考未來可能會發(fā)生的事情。目前來看，這些策略會帶來適應(yīng)不良的結(jié)果，導(dǎo)致功能失調(diào)。

3.2 情緒反應(yīng)與情緒調(diào)節(jié)的交互作用 GAD患者在情緒反應(yīng)中存在的缺陷也是導(dǎo)致其情緒調(diào)節(jié)困難的重要因素。情緒既是調(diào)節(jié)的結(jié)果，又可以反過來影響調(diào)節(jié)過程。Mennin等[8]從情緒反應(yīng)與情緒調(diào)節(jié)相互影響的角度出發(fā)，提出了GAD的情緒失調(diào)模型。該模型認(rèn)為GAD患者體驗到的情緒強(qiáng)度較高，而他們理解和表達(dá)情緒較為困難，調(diào)節(jié)情緒的技能不足，所產(chǎn)生的后果(如人際交流障礙)又會進(jìn)一步成為個體想要回避的情緒，形成惡性循環(huán)。隨后的系列研究結(jié)果從主觀評定和神經(jīng)科學(xué)的角度為該理論提供了支持[25]。

從進(jìn)化上來講，情緒反應(yīng)都有其存在的意義，積極情緒狀態(tài)下個體有更多的認(rèn)知、身體和社會資源，可以探索新環(huán)境，消極情緒則可以規(guī)避威脅與危險，但長期處于消極情緒中會削弱個人的能量及應(yīng)對挑戰(zhàn)的能力，而失敗的經(jīng)驗又會增加消極情緒體驗[26]。未來的研究也可從資源的角度出發(fā)，關(guān)注GAD的積極情緒反應(yīng)特點及相應(yīng)的情緒調(diào)節(jié)特征。

3.3 情境與文化在情緒調(diào)節(jié)中的作用 近來研究者們開始質(zhì)疑調(diào)節(jié)情緒的策略是否可以簡單地被歸類為適應(yīng)性和適應(yīng)不良。在不同情境/文化下，調(diào)節(jié)策略的效果可能不同[11]。例如，一項元分析表明，表達(dá)抑制在西方群體中與生活滿意度、積極情感等指標(biāo)呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.11,P=0.009)，在東方群體中卻無統(tǒng)計學(xué)意義上的顯著性(r=-0.03,P=0.813)[27]?，F(xiàn)有的情緒調(diào)節(jié)理論建立在西方的文化背景與西方人群測試的基礎(chǔ)之上，然而東西方文化對于情感的理解、體驗和表達(dá)都存在顯著的差異[28]。比如，西方文化注重個體的獨立與自由，鼓勵情感的體驗和表達(dá)，而東方文化以維持社會秩序與人際關(guān)系為優(yōu)先目標(biāo)，常常抑制情緒表達(dá)，尤其是消極情緒。因此，在解釋與干預(yù)不同GAD人群的情緒調(diào)節(jié)困難時必須注意研究中運用的理論背景及測量方法。

4 對GAD干預(yù)的啟示

目前針對GAD的心理治療方法中都包括了某種形式的情緒調(diào)節(jié)訓(xùn)練，如強(qiáng)調(diào)認(rèn)知重評的認(rèn)知行為療法[15]、基于接納和正念的療法[17-18]以及情緒調(diào)節(jié)療法[26]。一項元分析結(jié)果表明，無論是從短期還是長期來看，認(rèn)知行為療法還是最為有效的心理治療方法[29]，例如進(jìn)行放松訓(xùn)練或者教授解決問題的策略。不過，出現(xiàn)這一結(jié)果的可能原因之一是對GAD群體使用認(rèn)知行為療法的研究發(fā)表數(shù)量最多，也有其他心理治療方法表現(xiàn)出了對該群體不錯的療效。一項針對情緒調(diào)節(jié)療法對GAD和抑郁癥共病患者療效的隨機(jī)對照研究表明，與對照組相比，接受情緒調(diào)節(jié)療法的患者在兩種疾病的臨床指標(biāo)、擔(dān)憂、反芻以及生活質(zhì)量等方面都取得了統(tǒng)計學(xué)和臨床意義上的改善，且治療效果保持到了治療結(jié)束后9個月[30]。除了心理治療，物理治療也有一定的療效，例如Diefenbach等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，對GAD患者的右腦背外側(cè)前額葉皮質(zhì)(DLPFC)在情緒調(diào)節(jié)中具有重要作用的腦區(qū)進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 (1 Hz,每次900 脈沖,90%MT)，每周5次，持續(xù)6周，在治療結(jié)束后以及3個月隨訪中，患者的焦慮臨床癥狀和情緒調(diào)節(jié)困難程度均有所減輕。

總之，識別GAD的情緒失調(diào)模式，幫助其掌握情緒的相關(guān)知識，從而更好地辨別情緒，學(xué)習(xí)豐富的情緒調(diào)節(jié)技能，能夠忍受痛苦，逐漸使得原本因回避而強(qiáng)化的條件反射消退，更多地覺察與接納，最終達(dá)到良好的心理健康狀態(tài)。