胡家祥 聶梅蘭 楊嘉飛 綜述 陳有望 吳璇昭 審校

近年來兒童泌尿系結石發(fā)病率逐年上升，美國一項關于2001—2014 年兒童泌尿系結石的流行病學研究顯示，每10 萬個兒童中有147 人患尿石癥，以上尿路結石為主［1-4］。 結石的形成與地域環(huán)境、飲食、遺傳、泌尿系感染、解剖學異常以及藥物等多種因素有關［3-8］。 超聲是尿石癥首選的影像學檢查方法，但兒童泌尿系結石體積較小，鈣化程度較低，超聲檢測難度加大。 計算機斷層掃描（computed tomography，CT）診斷結石的敏感性較高，兒童常采用低劑量CT 平掃且不會影響結石檢測的敏感性［7］。 結石的外科治療包括體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL） 、輸尿管鏡碎石術（ureteroscope，URS）、經(jīng)皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL），較少使用腹腔鏡下腎盂輸尿管切開取石術和機器人輔助取石術。

一、體外沖擊波碎石術

ESWL 因碎石效果確切及并發(fā)癥少等一直是上尿路結石治療的良好選擇，也是手術后殘留結石的再治療手段。 ESWL 更適用于直徑＜1.5 cm 的腎結石、腎盂和上輸尿管不透X 線的結石［9］。 ESWL 對兒童患者療效更佳，其原因是結石形成時間較短，結石較為疏松、兒童輸尿管短、蠕動能力強、肌肉組織表淺、沖擊波到達結石的能量損失少［10，11］。 可采用低能量（3 ～7.5 kV）復試脈沖碎石機治療，總療程限制在3 ～5 次，每次沖擊波次數(shù)不超過2 500次，再次治療應間隔2 周以上［9，10］。 Akin Y 等［12］認為年齡在5 歲以下的兒童，每次治療沖擊波次數(shù)不超過1 000 次，對于年齡較大兒童每次治療沖擊波次數(shù)不超過2 500 次。

ESWL 術后結石清除率（stone free rate，SFR）與結石的大小、性質(zhì)、位置及兒童年齡等有關。 結石的硬度可用CT 值（單位HU）初步判斷，如CT 值較高（ ＞1 000 HU）的草酸鈣、磷酸鈣結石常需要更多的沖擊次數(shù)，而CT 值較低（ ＜1 000 HU）的胱氨酸結石及尿酸結石則相對容易被擊碎［13］。 K?z?lay等［14］在研究兒童患者體外沖擊波碎石術療效影響因素中發(fā)現(xiàn)，腎盂結石的SFR 最高（89.2%）、其次為腎上盞結石（86.6%）、腎中盞結石（72.3%）、腎下盞結石（52.2%）；近端輸尿管結石SFR 明顯優(yōu)于遠端（81.5% vs.57.2%）；結石成分主要為磷酸鈣、草酸鈣和胱氨酸的SFR 較低，而尿酸結石SFR 最高。Abid 等［10］研究ESWL 對兒童患者療效的影響因素顯示，結石直徑＜10 mm、11 ～15 mm、15 ～20 mm 的SFR 分別為77.8%、78.7%、66.6%，年齡＜6 歲患者SFR 為91.4%，＞6 歲患者SFR 只有62.5%。 因此，ESWL 治療兒童上尿路結石后SFR 有差異，療效較差時可能需要多次治療。 ESWL 治療后短期內(nèi)可導致一些急性并發(fā)癥，如血尿、腎周血腫、尿路感染以及石街形成等，經(jīng)保守治療后好轉，留置輸尿管雙J 管可預防術后石街形成，但在長期隨訪研究中尚未發(fā)現(xiàn) ESWL 對兒童腎臟功能及發(fā)育有影響［10，12，13］。

二、輸尿管鏡碎石術

輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石術包括輸尿管硬鏡和軟鏡碎石，常用于直徑＞0.4 cm 的輸尿管結石以及直徑＜1.5 cm 的腎結石［9，15，16］。 輸尿管硬鏡的操作穩(wěn)定性較軟鏡好，對于首次置入硬鏡能觸及結石者可先用硬鏡碎石［17］；而對于上段輸尿管結石及腎中下盞硬質(zhì)結石，輸尿管鏡無法順利探及時，輸尿管軟鏡（flexible ureterorenoscopy，F(xiàn)-URS）優(yōu)勢更為明顯。 其通過自然腔道到達腎臟，并可對全長輸尿管進行檢查，近年來成為治療兒童泌尿系結石的重要手段。 為了保證術中操作順利并減少輸尿管損傷，通常在術前2 周留置F4.7 輸尿管支架管以被動擴張輸尿管，從而增加術中進鏡及放置輸尿管通道鞘的成功率。 使用通道鞘具有術中沖洗順暢、視野清晰、降低腎盂內(nèi)壓力、減少手術時間的優(yōu)勢，但其潛在風險是當輸尿管條件不佳時，強行放置F-URS可出現(xiàn)撕裂、穿孔以及術后狹窄等并發(fā)癥［11，17］。 目前國內(nèi)外對于輸尿管軟鏡在嬰幼兒中應用的報道較少，王磊等［18］通過對比輸尿管軟鏡碎石術和Microperc 治療嬰幼兒腎結石的療效發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡術后并發(fā)癥相對較多，盡管術前2 周行雙J 管預擴張，但由于嬰幼兒的輸尿管更細，術中仍不能放置輸尿管通道鞘，且輸尿管軟鏡進入輸尿管后存在灌注液回流不暢、壓力過高等問題，術后可能出現(xiàn)灌注液外滲和感染等。 這需要更加精細的輸尿管鏡，以順利進入嬰幼兒輸尿管，目前已有＜5 F 的超細輸尿管鏡碎石術（4.8 F Micro-URS 和4.5 F ultrathin-URS）治療嬰幼兒輸尿管結石，且無需擴張輸尿管，術中可順利進鏡，治療輸尿管中下段結石的一期SFR 可達100%［19］。

盡管輸尿管鏡技術微創(chuàng)效果較好，但其并發(fā)癥也不可忽視，常見術后并發(fā)癥包括血尿、腎絞痛、38.5℃以下發(fā)熱等，可經(jīng)保守治療后好轉；對于輸尿管黏膜撕裂、輸尿管穿孔以及尿外滲等并發(fā)癥，術中可通過控制呼吸的幅度以穩(wěn)定輸尿管從而減輕對輸尿管的損傷，術后視情況留置輸尿管雙J 管2 ～4 周［15，16］。并可根據(jù)結石的大小和硬度選擇適合的能量及頻率，目前兒童常選用200 μm 鈥激光光纖、0.4 ～0.8 J/20 ～40HZ 范圍的能量及頻率［2，18，19，20］，術中碎石小于2 mm［18，19］。 曾國華［11］建議用輸尿管軟鏡治療兒童腎結石時，可選用6.5/8.4 F、4.9/7.95 F 以及9.5/11.5 F 大小的輸尿管通道鞘，術畢應仔細檢查輸尿管。 張道秀等［15］認為手術過程應以碎石為主，手術時間應控制在1 h 以內(nèi)，術中灌注量盡量不超過1 000 mL。

三、經(jīng)皮腎鏡取石術

ESWL 因療效受結石大小、硬度及位置的影響，可能需要多次手術，而輸尿管軟鏡在難以通過全長輸尿管時會增大對輸尿管的損傷。 因此，對于直徑較大的腎結石（ ＞1.5 cm）、鹿角形結石、ESWL 難以粉碎的結石以及輸尿管迂曲、狹窄，輸尿管鏡難以通過，微創(chuàng)PCNL 是更佳的治療手段［9，16，21］。 微創(chuàng)PCNL 與標準PCNL 相比，其失血量和輸血需求明顯降低，Bilen 等［22］將26 F、20 F 及14 F PCNL 通道用于兒童腎結石治療，結果顯示20 F 和26 F 組兒童輸血率較高，而使用14 F 組無一例需要輸血。 兒童腎臟體積小、穿刺風險較大，術后并發(fā)癥與穿刺通道的大小有關，因此近年來出現(xiàn)了各種改良通道的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術。 2011 年Bader 等［23］報道的4.8 F的Micro PCNL 是目前為止最細的通道，減少了腎臟穿刺引起的出血，缺點是通道過小，術中出血時視野受到一定的影響，加壓灌溉增加了腎內(nèi)壓力且成本更高［24］；Desai 等［25］在2013 年介紹了11～13 F 的Ultra-Mini PCNL（UMP），術后結石清除率達88.9%，不足之處是從11 ～13 F 鞘中取出相對較大的結石碎片所需時間更長。 曾國華等［26，27］在2016 年報道了一種新型微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡，由7 F 腎鏡和10 ～14 F 通道鞘組成，采用兩個獨立灌溉系統(tǒng)和持續(xù)負壓吸引技術，不僅減輕了腎內(nèi)壓力，也改善了視覺和取石的困難。 Liu 等［28］用SMP 治療111例兒童腎結石，術后均無需輸血，SFR 從術后第1 天的84.7%增加到術后3 個月時的90.1%，只有13例（11.7%）使用雙J 管，95 例（85.6%）實現(xiàn)無管化，術后4 例（8.1%）出現(xiàn)血尿，7 例（6.3%）有發(fā)熱癥狀。 術后感染和出血是經(jīng)皮腎鏡取石術的常見并發(fā)癥，Dombrovskiy 等［29］通過對3 206 例PCNL術后并發(fā)癥的研究顯示，泌尿道感染320 例（10.0%），敗血癥124 例（3. 9%），輸血74 例（2.3%）；Kayg?s?z 等［30］研究mPCNL 術后感染的影響因素顯示，術后3.5%的患者發(fā)生高熱性尿路感染（FUTI），幼兒發(fā)生率高于學齡兒童（5.5% vs.2.4%），鹿角形結石的發(fā)生率高于非鹿角形結石（8.9% vs.2.7%），輸血患者的發(fā)生率高于未輸血患者（10.8% vs.2.7%），此外術中灌注壓力增大，手術時間延長等也會增加FUTI 的發(fā)生率。 由于兒童皮下組織和腎周組織較薄，距離目標盞距較短，穿刺時需控制進針力度，減小進針角度以減輕腎臟損傷［30，31］。

近年來仰臥位PCNL 治療兒童腎結石被相繼報道。 Ozdemir 等［32］對比研究了仰臥位和俯臥位PCNL 對兒童腎結石的治療效果，顯示兩種體位手術成功率無明顯差異，患者均無腹腔臟器損傷，但仰臥位手術時間更短。 仰臥位的優(yōu)勢在于： ①手術醫(yī)師手術時可以舒適地坐著； ②仰臥位對心血管、呼吸和麻醉更占優(yōu)勢，也是麻醉師更容易觀察和操作的體位； ③與俯臥位相比，患者仰臥取截石位可聯(lián)合輸尿管鏡進行操作。 缺點是：仰臥位操作空間相對較小，在髖部及肩部墊高可改善空間，對位于腎上盞結石的療效欠佳，但最佳的仰臥位姿勢尚有爭議［21，32］。

四、腹腔鏡下腎盂/輸尿管切開取石術和機器人輔助切開取石術

腹腔鏡下腎盂/輸尿管切開取石術和外科機器人輔助切開取石術的優(yōu)勢主要在于：對結石合并腎盂輸尿管連接處狹窄等泌尿系畸形可同時進行處理［33-35］。 康清等［33］回顧性分析了43 例腹腔鏡手術治療的上尿路結石患者，其中9 例腎結石中4 例（44%）中轉開放手術，34 例輸尿管結石中1 例（3%）中轉開放手術，平均手術時間117 min，術后2例出現(xiàn)腹痛及引流管梗阻，經(jīng)保守治療和更換引流管后好轉。 腹腔鏡手術中轉開放手術的風險較高，且手術時間相對較長，與其他腔內(nèi)手術相比創(chuàng)傷較大，一般不作為兒童泌尿系結石的首選方案。 機器人可靈活模仿開放手術，并保持微創(chuàng)手術的優(yōu)勢，已應用于兒童泌尿系結石治療［34］。 Roth 等［35］用機器人輔助切開取石術治療復雜大體積腎結石，同時對輸尿管連接處狹窄等先天畸形進行處理，術后SFR 為70.4%，平均手術時間為237.5 min，手術時間較長；需注意的是從腹腔內(nèi)取出結石碎片應注意避免結石落入腹腔。

兒童上尿路結石可根據(jù)結石大小、位置以及醫(yī)療條件選擇合適的治療手段。 對于較小的腎臟結石可選擇ESWL，但可能需要多次治療。 輸尿管結石采用輸尿管鏡碎石術時應根據(jù)結石的位置及患者年齡選擇適合的器械設備，年齡較小的嬰幼兒應使用更纖細的輸尿管鏡。 對于較大的復雜腎結石，經(jīng)皮腎鏡取石術更為合適，但由于兒童腎臟較小，在穿刺時需要有經(jīng)驗的醫(yī)師仔細操作，而對于合并先天性泌尿系畸形者，腹腔鏡手術和機器人更具優(yōu)勢，可同時對先天性畸形進行處理。