尹露 王恒 王健 王琦 胡秀英

病人，男性，61歲，身高170 cm，體重61 kg。初步診斷為膽囊結(jié)石，于2020年1月4日入院。完善術(shù)前檢查后，擬于2020年1月6日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。病人平日體健，無慢性基礎(chǔ)疾病，否認過敏史。曾于2018年全麻下行腸梗阻手術(shù)，自訴手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)前心電圖、胸片、實驗室檢查等結(jié)果未見異常。麻醉手術(shù)過程：2020年1月6日13:45進入手術(shù)室，神志清楚，常規(guī)開放靜脈通道，安置心電監(jiān)護。心率(HR)84次/分，呼吸(R)16次/分，未吸氧條件下氧飽和度(SPO2)97%，無創(chuàng)血壓(BP)為160/100 mmHg。將氧流量調(diào)至8 L/min，進行面罩預(yù)氧。13點48分開始實施麻醉誘導，靜脈推注咪達唑侖注射液2 mg，枸櫞酸舒芬太尼注射液20 μg，注射用順苯磺酸阿曲庫銨12 mg，丙泊酚/中長鏈脂肪乳150 mg，面罩通氣良好，待麻醉達一定深度時，在可視喉鏡引導下順利置入7#普通氣管導管，固定在距門齒23 cm處，連接麻醉機，設(shè)置潮氣量400 ml，呼吸頻率12次/分鐘，吸呼比為1∶2。以2%七氟烷和每分鐘0.12 μg/kg的瑞芬太尼維持麻醉。14點5分手術(shù)開始，外科醫(yī)生在建立氣腹時，病人心率由75次/分升至128次/分，SPO2由100%降至91%，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)由32 mmHg降至15 mmHg，BP由125/76 mmHg降至57/35 mmHg,心電圖出現(xiàn)右束支傳導阻滯。立即暫停手術(shù)，關(guān)閉氣腹壓力，未見明顯改善。給予重酒石酸間羥胺(北京市永康藥業(yè)有限公司，H11020586)0.2 mg，血壓、心率仍無明顯變化。立即行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測動脈血氣：PH 7.24，二氧化碳分壓(PaCO2)63.6 mmHg，乳酸(Lac)3.4 mmol/L，氧分壓(PaO2)96.4 mmHg。床旁查體發(fā)現(xiàn)胸前區(qū)無皮疹紅斑，聽診雙肺呼吸音弱，此時通氣參數(shù)未見明顯改變，綜合考慮后，高度懷疑發(fā)生了肺栓塞。14點12分行床旁經(jīng)食道心臟超聲，發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)壓力升高，右心室內(nèi)有氣體存在，明確診斷為肺動脈氣體栓塞。

麻醉處理：調(diào)整體位為頭低腳高左側(cè)臥位，關(guān)閉空氣，將氧氣調(diào)至5 L/min，潮氣量增至550 ml，呼吸頻率調(diào)至15次/分鐘。靜脈給予注射用甲基強的松龍200 mg，注射用肝素鈉15 mg，間斷分次給予間羥胺1.2 mg，以0.04 μg/kg/min的速度持續(xù)泵注去甲腎上腺素維持循環(huán)穩(wěn)定。14點25分心率降至95次/分鐘，BP升至102/63 mmHg，SPO2升至98%，心電圖恢復(fù)正常竇性心律。嚴密監(jiān)測調(diào)控生命體征的同時進行頭部冰帽降溫，BIS及腦氧飽和度監(jiān)測。14點35分，經(jīng)食道心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)右心室氣體減少，右心壓力降低。復(fù)測血氣結(jié)果：PH 7.34，PaCO246.2 mmHg，Lac 1.3 mmol/L，PaO2130.5 mmHg。14點45分追加舒芬太尼10 μg，將瑞芬太尼調(diào)至每分鐘0.2 μg/kg。14點50分中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中見腹腔致密粘連，腹壁與大網(wǎng)膜、結(jié)腸粘連嚴重，肝臟外觀無明顯異常，膽囊大小10 cm×4 cm×3 cm。切除膽囊后臺下解剖：膽囊頸部結(jié)石嵌頓一顆，大約1.3 cm。手術(shù)持續(xù)2小時 40分鐘，出血量約為50 ml，尿量為250 ml，液體總?cè)肓繛? 600 ml。手術(shù)結(jié)束后帶管送入ICU，術(shù)后2天，順利拔出氣管導管，拔管后患者四肢感覺及肌力正常，轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后5天出院。出院后30天隨訪，未發(fā)現(xiàn)有肺栓塞相關(guān)后遺癥。

討論二氧化碳氣栓在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中少見，Paul等[1]研究結(jié)果顯示，發(fā)生率僅為0.15%，但發(fā)生突然且危及生命，死亡率高達30%[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中肺栓塞的發(fā)生時機主要在建立氣腹及解剖膽囊時[3]。因此，我們需高度重視，早期預(yù)防，盡早診斷，及時處理以降低二氧化碳氣栓的發(fā)生率及致死率[4]。

腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生二氧化碳氣栓的主要原因為氣腹針直接刺入血管或其他腹腔臟器中[5]。形成的條件主要是血管損傷有破口，血管內(nèi)壓力與氣體壓力之間存在有壓力差[6]。本例病人2年前做過腸梗阻手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹后發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜粘連致密，其他腹腔臟器沒有出血跡象，因此懷疑此次二氧化碳氣栓是建立氣腹時，損傷腹壁血管，二氧化碳氣體隨壓力差進入血管所致。嚴重二氧化碳氣栓主要臨床表現(xiàn)包括肺循環(huán)障礙，氣體交換障礙及肺水腫，出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、胸痛等癥狀[5]。本例病人因處于麻醉狀態(tài)，病人未出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等主觀感受，僅表現(xiàn)為循環(huán)紊亂、低氧血癥、低呼氣末二氧化碳分壓。

發(fā)生二氧化碳氣栓時，應(yīng)立即解除氣腹，調(diào)整體位，吸入純氧，改善低氧血癥[7]，提高中心靜脈壓，減少氣體進入心臟[8]。嚴重氣栓時，還可實施心臟按壓，解除"氣鎖"現(xiàn)象，同時利于二氧化碳吸收[9]。本例病人麻醉中，麻醉團隊及時發(fā)現(xiàn)生命體征異常，告知外科醫(yī)生停止操作，為成功搶救贏得寶貴時間。進行床旁查體未見皮疹等，快速排除過敏性休克。根據(jù)低血壓和低呼氣末二氧化碳分壓高度懷疑肺栓塞。在明確診斷后，除了維持血流動力學外，迅速調(diào)整體位，以避免肺動脈氣體栓塞的進一步加重預(yù)防腦梗塞的發(fā)生。有研究表明，腦氧飽和度監(jiān)測可降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風險[3,10-11]。

在該病例中，血氣分析和經(jīng)食道心臟超聲，也為快速診斷治療二氧化碳氣栓提供了條件。經(jīng)食道心臟超聲被認為是診斷二氧化碳氣栓的黃金標準[12]，可以敏感地監(jiān)測到心腔內(nèi)的氣體。近年來，國內(nèi)外越來越多的麻醉醫(yī)生將此監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用到術(shù)中出現(xiàn)的肺栓塞病例中，且都獲得了較好的效果[13-14]。本病人也正是因為在食道心臟超聲的持續(xù)監(jiān)測下，通過處理發(fā)現(xiàn)心臟內(nèi)的氣體較前快速減少，故未行抽吸排氣。

腹腔鏡手術(shù)在建立氣腹時可能會導致患者二氧化碳氣栓的發(fā)生，尤其是有腹部手術(shù)史的病人在行腹腔鏡手術(shù)時，發(fā)生的幾率更大。目前，尚無方法杜絕其發(fā)生，術(shù)中外科醫(yī)生精準細致操作、麻醉團隊的嚴密監(jiān)測及謹慎處理是預(yù)防、應(yīng)對二氧化碳氣栓發(fā)生的最好方法。