王新 王錚 王志宏 王俊鋼 盧萬里

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，目前手術(shù)切除仍是食管癌的首選治療手段[1]。吻合口漏、吻合口狹窄是消化道重建后常見的并發(fā)癥[2]，吻合口狹窄的發(fā)生率約9%～48%。我院胸外科自2015年8月開始在食管癌手術(shù)中采用胃壁荷包縫合、減輕吻合口張力等措施預(yù)防吻合口的狹窄。我們總結(jié)病人臨床資料，探討如何預(yù)防和減少食管癌術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2013年1月～2018年1月我院胸外科收治的食管癌、賁門癌病人315例。287例病人因進(jìn)行性吞咽困難入院，全組病人均行胃鏡和胸腹部CT檢查等進(jìn)行確診和臨床分期。男性283例，女性32例。病變位于賁門69例，上段21例，中段131例，下段94例。TNM分期：Ⅰ期105例，Ⅱ期129例，Ⅲa期81例。排除術(shù)前新輔助放化療或微創(chuàng)手術(shù)病人。所有病例均行食管癌或賁門癌切除術(shù)，管狀胃代食管重建消化道。賁門癌和部分下段食管癌行左胸后外側(cè)切口，部分中段食管癌和下段食管癌行Ivor-lewis手術(shù)，上段食管癌和部分中段食管癌行右胸、腹部和頸部切口(三切口手術(shù))。其中，2013年1月～2105年7月收治的病人169例，為對(duì)照組。2015年8月～2018年1月收治的病人146例為實(shí)驗(yàn)組。兩組病人年齡、性別和TNM分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、方法

1.手術(shù)方法：常規(guī)進(jìn)行食管游離和胸腔、腹腔兩野淋巴結(jié)清掃；注意保護(hù)好胃網(wǎng)膜右血管和血管弓，充分游離胃大彎側(cè)、小彎側(cè)。以胃小彎側(cè)胃角為起點(diǎn)，用直線切割縫合器沿胃大彎弧度切除部分胃小彎，制成寬度為5 cm的管狀胃，切緣進(jìn)行包埋。對(duì)照組采用CDH25強(qiáng)生圓形吻合器自胃底后壁最高點(diǎn)穿出行胃食管吻合重建消化道。實(shí)驗(yàn)組采取以下措施：(1)術(shù)前3天口服生理鹽水250 ml+慶大霉素針24萬U，沖洗食管以減輕局部黏膜水腫。(2)術(shù)中預(yù)吻合上方食管不應(yīng)過度游離；用稀釋活力碘沖洗食管和胃黏膜；術(shù)中將強(qiáng)生CDH25吻合器經(jīng)賁門口置入，吻合器機(jī)身心軸自胃底后壁最高點(diǎn)穿出，并將胃壁以芯軸為中心做一直徑1 cm的荷包；旋緊使胃、食管吻合端靠攏時(shí)，將胃向上牽引充分降低胃壁張力；吻合后將吻合口下方胃壁與吻合口上方縱隔胸膜或周圍組織用絲線縫合固定，以減輕吻合口的張力。(3)術(shù)后第8天口服質(zhì)子泵抑制劑以減輕反流性食管炎。同時(shí)，恢復(fù)飲食5天后鼓勵(lì)病人每日早晚進(jìn)食固體食物。診斷標(biāo)準(zhǔn)：吻合口狹窄通過胃鏡和上消化道鋇餐診斷，并排除吻合口腫瘤復(fù)發(fā)；將吻合口直徑≤0.8 cm定義為吻合口狹窄。并分為：(1)輕度狹窄：進(jìn)普食困難，吻合口直徑0.5～0.8 cm；(2)中度狹窄：進(jìn)食半流質(zhì)困難，吻合口直徑0.3～0.5 cm；(3)重度狹窄：進(jìn)食流質(zhì)困難，吻合口直徑0.3 cm以下。

2.隨訪:病人出院2周后開始隨訪，每3個(gè)月隨訪1次，共隨訪12個(gè)月。觀察吻合口情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

本組未出現(xiàn)圍術(shù)期死亡病例，術(shù)后發(fā)生吻合口漏5例，乳糜胸2例，聲音嘶啞3例，經(jīng)治療后治愈或好轉(zhuǎn)。隨訪12個(gè)月，共有293例獲得隨訪(觀察組157例，對(duì)照組136例)，失防率約6.9%。術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生吻合口狹窄21例，總發(fā)生率為7.2%。其中實(shí)驗(yàn)組6例(吻合口漏愈合后2例)，吻合口狹窄發(fā)生率3.8%；對(duì)照組15例(吻合口漏愈合后3例)，吻合口狹窄發(fā)生率11.0%；兩組吻合口狹窄發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討論

吻合口狹窄是食管癌手術(shù)消化道重建的一個(gè)常見并發(fā)癥，無論器械吻合，或是經(jīng)改良的手工吻合，其原因可能為：(1)胃壁開口較?。何呛掀餍吞?hào)選用偏小或吻合時(shí)胃壁存在張力導(dǎo)致胃壁切割較少；吻合器過度擠壓導(dǎo)致組織損傷而后纖維化或吻合后加固縫合吻合口。(2)胃游離不夠充分，上提后導(dǎo)致吻合口張力過大。(3)吻合器中間組織太多，導(dǎo)致食管黏膜和胃黏膜之間對(duì)合不嚴(yán)而易形成瘢痕。(4)和吻合口的血供有關(guān)，低血壓導(dǎo)致吻合口周圍組織長(zhǎng)時(shí)間處于低灌注狀態(tài)，進(jìn)一步導(dǎo)致組織缺氧而增生失常[3]。(5)吻合口漏的發(fā)生導(dǎo)致局部出現(xiàn)炎性肉芽組織增生和瘢痕形成，形成吻合口狹窄。(6)部分病人長(zhǎng)期流質(zhì)飲食或進(jìn)食固體食物過晚，缺少對(duì)吻合口的自然擴(kuò)張；胃酸反流導(dǎo)致吻合口粘膜組織瘢痕樣增生。(7)放療劑量偏大,引起吻合口周圍組織廣泛纖維化，收縮造成口徑縮小。

對(duì)于食管癌術(shù)后發(fā)生的吻合口狹窄，如無臨床癥狀或癥狀較輕，可通過調(diào)整飲食治療，每日三餐要進(jìn)食固體食物。但對(duì)于吻合口狹窄導(dǎo)致進(jìn)食梗阻癥狀較重，可在內(nèi)鏡下或介入下行球囊擴(kuò)張術(shù)或支架置入術(shù)等[4]。應(yīng)采用循序漸進(jìn)的方法，先采用直徑小的球囊擴(kuò)張，2周后再更換為直徑較大的球囊。

吻合口狹窄發(fā)生后，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀態(tài)，我們采取多層次的措施進(jìn)行預(yù)防。術(shù)前糾正病人的營養(yǎng)狀態(tài)，并予以口服慶大霉素生理鹽水，減輕病變上方食管黏膜水腫。吻合口上方食管不應(yīng)過度游離，保證吻合口周圍充分的血供；采用胃壁荷包縫合后吻合可以增大吻合口胃壁側(cè)的切除面積[5]；吻合時(shí)應(yīng)充分減低胃壁張力，以免導(dǎo)致胃壁切除減少；將吻合口下方胃壁與吻合口上方周圍組織縫合，減輕吻合口的張力。開始進(jìn)食后，及早鼓勵(lì)病人每日少量進(jìn)食固體食物，可對(duì)吻合口起到一定的擴(kuò)張作用；通過口服奧美拉唑，減少胃酸反流的刺激。