王 忍 綜述 高春林 夏正坤 審校

1.南京醫(yī)科大學(xué)金陵臨床醫(yī)學(xué)院（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）兒科；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院兒科（江蘇南京 210002）

膜性腎病（membranous nephropathy，MN）是一種免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球疾病，病理特征在光鏡下表現(xiàn)為腎小球基底膜彌漫性增厚伴或不伴釘突形成，免疫熒光表現(xiàn)為顆粒狀I(lǐng)gG和補體沿腎小球毛細(xì)血管襻分布，電鏡下表現(xiàn)為上皮下電子致密物沉積。70%的成人MN 患者的血清存在特異性自身抗體，稱為 原發(fā)性膜性腎?。╬rimary membranous nephropathy，PMN）[1]。PMN 是一種腎臟特異性自身免疫性疾病，血循環(huán)抗體靶向結(jié)合腎小球足細(xì)胞抗原，導(dǎo)致基底膜上皮下免疫復(fù)合物沉積，進而激活補體系統(tǒng)導(dǎo)致腎小球濾過屏障受損和蛋白尿產(chǎn)生。其余約30%的MN繼發(fā)于自身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、感染或藥物，稱為繼發(fā)性膜性腎?。╯econdary membranous nephropathy，SMN）。PMN與SMN的鑒別相對困難，腎小球M型磷脂酶A2受體（phospholipase A2 receptor，PLA2R）染色陰性、IgG亞型以IgG1～3為主、電子致密物沉積在系膜區(qū)或內(nèi)皮下，提示為SMN。成人PMN 由于病程較長和預(yù)后較差，治療相對棘手。若未經(jīng)治療，1/3的成人PMN 患者可自發(fā)性緩解，40%的患者最終進展至終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）[2]。

兒童MN較罕見，僅占同期腎活檢的2%～9%，且以SMN為主，可繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型或丙型肝炎病毒感染、繼發(fā)性和先天性梅毒、瘧疾或EB 病毒感染[3]。臨床通常表現(xiàn)為腎病綜合征或無癥狀蛋白尿，伴鏡下血尿、氮質(zhì)血癥或輕度高血壓。一般來說，兒童PMN 非腎病水平蛋白尿（24 小時尿蛋白定量<50 mg/kg）和腎功能正常者，治療以血管緊張素酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin enzyme inhibitors/angiotensin receptor blocker，ACEI/ARB）為主；腎病綜合征或伴腎病水平蛋白尿者，治療以激素和/或免疫抑制劑為主。兒童PMN預(yù)后較成人佳，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)20%～29%的患兒在最后隨訪過程中出現(xiàn)腎功能下降[4]。近年來，兒童PMN發(fā)病率的升高引起關(guān)注。本文綜述近年P(guān)MN 的發(fā)病機制、診斷及治療，以期為臨床提供幫助。

1 發(fā)病機制

大鼠Heymann 腎炎模型證實，補體激活導(dǎo)致亞溶解型膜攻擊復(fù)合物（C 5 b-9）攻擊足細(xì)胞是足細(xì)胞抗體誘導(dǎo)細(xì)胞損傷和蛋白尿的主要原因[5]。2002 年首次證實人類PMN 有著類似的機制[1]。70%的MN患者血清中可檢測到PLA2R抗體（phospholipase A2 receptor-antibody，PLA2R-Ab）[1]，隨后發(fā)現(xiàn)2%～5%血清PLA 2 R-Ab 陰性PMN 患者的血清抗1-型血小板反應(yīng)蛋白7A域抗體（anti-thrombospondin type-1 domain-containing 7A antibodies，THSD7A-Ab）陽 性[6]。約10%的PMN患者2種抗體均為陰性，預(yù)示可能存在更多的自身抗體，而2種抗體共存者罕見[7]。

PMN 患者血清主要循環(huán)抗體（PLA 2 R-Ab 和THSD 7 A-Ab）可與腎小球足細(xì)胞靶抗原結(jié)合導(dǎo)致基底膜上皮側(cè)原位免疫復(fù)合物（IgG 和C 3）沉積。動物和人體研究均證實，免疫復(fù)合物可激活補體導(dǎo)致足細(xì)胞損傷[1,4]。目前認(rèn)為，PMN的主要IgG亞型，IgG4通過凝集素途徑激活補體系統(tǒng)，但并未完全排除經(jīng)典途徑和旁路途徑。補體系統(tǒng)的激活觸發(fā)補體級聯(lián)酶促反應(yīng)，導(dǎo)致C5b-9形成。C5b-9可使裂孔膜蛋白分布異常，nephrin 脫離肌動蛋白細(xì)胞骨架和足細(xì)胞脫離基底膜進入包曼氏囊，也可使細(xì)胞凋亡和細(xì)胞骨架損傷導(dǎo)致足細(xì)胞脫離基底膜，因而蛋白濾過屏障的滲透性升高[1]。補體激活和C5b-9降低nephrin的表達，減少 F-肌動蛋白結(jié)合的nephrin，從而進一步破壞裂孔膈膜的完整性[1]。這一系列的事件破壞了基底膜和足突細(xì)胞形成的腎小球濾過屏障，導(dǎo)致蛋白尿的發(fā)生。

2 診斷

PMN的診斷主要依靠臨床特征和腎臟病理改變。腎活檢是診斷PMN 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其局限性在于可導(dǎo)致腹膜后大出血，不能頻繁重復(fù)進行以及有腎穿刺禁忌證患者不可行。因此，尋求一種容易獲得，可替代腎活檢的標(biāo)記物尤為重要。研究顯示，血清PLA2RAb 和THSD 7 A-Ab 是PMN 的特異性自身抗體，其相應(yīng)的靶抗原PLA 2 R 和THSD 7 A 分別存在于70%和1%～5%的PMN患者體內(nèi)。PLA2R-Ab診斷PMN的特異性較高（100%），血清PLA2R-Ab陽性且24小時尿蛋白定量<50 mg/(kg·d)的MN患者可不需行腎穿刺[7]。THSD7A-Ab診斷MN的特異性尚不明確。

近年來，以激光顯微切割和質(zhì)譜分析技術(shù)發(fā)現(xiàn)了幾種新型的MN 相關(guān)抗原。其中，NELL-1（Neural epidermal growth factor like-1 protein）[8]和semaphorin 3 B[9]被報道是PMN 的新型靶抗原，且semaphorin 3B更常見于兒童PMN患者。EXT1（exostosin 1）和EXT2（exostosin 2）在PLA2R與THSD7A均陰性的成人自身免疫性疾?。òɡ钳彛┲邪l(fā)現(xiàn)，并被認(rèn)為可能是SMN的靶抗原，可用于預(yù)測不典型MN患者狼瘡的發(fā)生[10]。

3 治療

除了保護腎功能和緩解蛋白尿，治療目標(biāo)還應(yīng)包括改善患者生活質(zhì)量及預(yù)防心血管和血栓栓塞事件、感染和死亡。

癥狀輕微且腎功能正常的患者，在最大限度地控制蛋白尿、高血壓和高脂血癥的同時可暫緩免疫抑制治療[7]。2019 年腎小球疾病管理與治療爭議熱點與共識指出，免疫抑制劑應(yīng)該在估計腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降，特別是出現(xiàn)嚴(yán)重的危及生命的腎病綜合征時開始使用[7]。所有患者在使用免疫抑制治療前，應(yīng)進行感染和相應(yīng)年齡的惡性腫瘤篩查。兒童PMN的預(yù)后較成人佳，激素和免疫抑制劑應(yīng)在出現(xiàn)大量蛋白尿、低蛋白血癥、隨訪中尿蛋白增加50%以上、隨訪6～12個月后血肌酐升高30%以上、血栓或其他嚴(yán)重事件時使用。

3.1 傳統(tǒng)治療

3.1.1 烷化劑 是預(yù)防ESRD或死亡最有效的藥物?？紤]到藥物的不良反應(yīng)，烷化劑應(yīng)僅限于病情進展快速的患者。苯丁酸氮芥由于其嚴(yán)重的不良反應(yīng)，在臨床上已停用。兒童環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）治療方案有2種[11]，第1種劑量為500～750 mg/（kg.次），置于100 mL 0.9%NaCl溶液中靜滴，每月1次，連續(xù)使用8～9次，或連用6次，后每隔3個月1次；第2種劑量為8～12 mg/(kg·d)，置于100 mL 0.9%NaCl溶液中靜滴，連用2 天，2 周重復(fù)1 次；用藥前需使用質(zhì)子泵抑制劑和昂丹司瓊護胃止吐，上述2種方法均達到累積劑量時停藥，累積劑量不超過200 mg/kg，用藥時應(yīng)充分水化，使用1/4～1/5的張力液30～50 ml/kg，保證足夠的尿量，預(yù)防出血性膀胱炎。

3.1.2 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitors，CNI）CNI 治療MN 的緩解率與CTX 相似，但復(fù)發(fā)率較高，持續(xù)每日使用可維持緩解。然而，長期治療的有效性尚不清楚。CNI包括環(huán)孢素（ciclosporin，CsA）和他克莫司（tacrolimus，TAC），通過阻斷T 細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素-2（IL-2）而發(fā)揮免疫抑制作用。一項mate 分析顯示，在亞洲人群中CsA 較CTX 更有效，不良反應(yīng)輕微，但是在短期治療中復(fù)發(fā)率較高[12]。2019 年國內(nèi)一項回顧性分析指出TAC+糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids，GCs）較TAC組治療特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）的有效性更高[13]。一項兒童IMN治療回顧性研究指出，GCs聯(lián)合CsA 治療的有效率優(yōu)于GCs 聯(lián)合其他免疫抑制 劑[14]。兒童CsA誘導(dǎo)緩解階段初始劑量為4～6 mg/(kg·d)，12小時1次，因其血藥濃度受高脂飲食及血膽固醇的影響，故應(yīng)在飯前1小時或飯后2小時服用，必要時使用他汀類藥物降低血膽固醇。用藥1～2周后血藥濃度應(yīng)維持在100～200 μg/L，使用3個月后尿蛋白減少<50%即認(rèn)為CsA 耐藥。誘導(dǎo)緩解階段為6 個月，尿蛋白緩解后每3～6個月劑量減少25%，至1 mg/(kg·d)維持，總療程2年[11]。CsA可引起多毛癥、齒齦增生等不良反應(yīng)，且近年來發(fā)現(xiàn)CsA 腎毒性逐年增加，故不推薦為首選藥。TAC的作用約為CsA的10～100倍，臨床應(yīng)用較多。TAC 在使用前需檢測他克莫司基因型。兒童TAC誘導(dǎo)緩解階段的劑量為0.05～0.15 mg/(kg·d)，使用方法與CsA一致。使用1周后的血藥濃度應(yīng)維持在5～10 ng/mL，使用3個月后尿蛋白減少<50%即認(rèn)為TAC 耐藥，誘導(dǎo)階段為6 個月，尿蛋白緩解后每3～6個月劑量減少25%，總療程24個月[11]。用藥期間需檢測腎小球和小管功能。CTX 與TAC 治療IMN 的療效一直存在爭議，2 篇回顧性分析指出TAC 的短期有效性及安全性均較CTX 高[15,17]，且復(fù)發(fā)率與CTX無顯著差異。另一項mate分析也指出與CTX治療6個月相比，TAC治療IMN患者可獲得較高的總緩解率和較低的蛋白尿水平[17]。而2019年，一項多中心研究比較CTX 和TAC 治療PMN 的長期療效，發(fā)現(xiàn)CTX 可更好地保護腎功能，提高治療反應(yīng)率，減少復(fù)發(fā)[18]。

3.1.3 霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil，MMF）是肌苷-單磷酸脫氫酶的抑制劑，在鳥苷核苷酸的合成中起著重要作用。由于缺乏腎毒性在臨床上廣泛使用。隨機臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，TAC 聯(lián)合MMF 治療并不改變IMN 患者的復(fù)發(fā)率[19]。兒童MMF 劑量為20～30 mg/(kg·d)，12小時1次，維持谷濃度在2.5～ 4.0 mg/L，4～6 個月（誘導(dǎo)期）后開始減量，建議每3～6個月減少10 mg/(kg·d)維持治療，總療程為24個月。3.1.4 促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）ACTH治療PMN的有效性同樣得到了證實。在近期一項研究中，11例PMN患者行ACTH治療，所有患者之前均使用免疫抑制劑治療且無效，結(jié)果6例尿蛋白減少>50%，提示免疫抑制劑治療無反應(yīng)的PMN 患者，可考慮ACTH 治療[20]。ACTH 適用于2 歲以上的兒童，劑量為40～80U，每24～72小時一次，肌內(nèi)注射，長期治療需逐漸減量和延長給藥時間間隔，以免發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全。

3.2 生物制劑

3.2.1 利妥昔單抗（rituximab，RTX）是一種嵌合單克隆抗體，特異性的與前B 細(xì)胞和成熟B 細(xì)胞 表面的CD 20 受體結(jié)合導(dǎo)致B 細(xì)胞的耗竭，減少致病性抗體的產(chǎn)生，改善PMN 患者的預(yù)后，同時，避免激素和免疫抑制劑的不良反應(yīng)。RTX 治療PMN患者的有效性已得到多項研究的證實，總緩解率在40%～60%[21]，在安全性方面，由于RTX遠(yuǎn)期藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率較其他免疫抑制劑低，故多篇文獻推薦RTX 替代激素和CTX 成為PMN 患者的一線治療藥物[21-22]。然而，部分文獻指出RTX治療的無反應(yīng)率約為25%～35%[22-23]，部分緩解率較CTX低[23]。在誘導(dǎo)IMN 和高PLA 2 R-Ab 滴度PMN 患者時，當(dāng)RTX 累積劑量達到2 g 時，其效果不如CTX[24]。RTX 治療兒童PMN 患者的有效性和安全性同樣得到了證實。一項研究對2例兒童PMN患者使用RTX治療，2例患兒初始對激素治療均無反應(yīng)，并伴有腎病水平的蛋白尿和高PLA 2 R-Ab 滴度，在使用兩劑RTX 后均獲得緩 解[25]。兒童利妥昔單抗劑量為375 mg/(m2·次)。用藥前半小時需肌注0.5～1.0 mg/kg的異丙嗪，用藥前5～10分鐘需靜推0.1～0.3 mg/kg的地塞米松，每周1次，連續(xù)使用4次。

3.2.2 貝利尤單抗 是一種人IgG1-k單克隆抗體B淋巴細(xì)胞刺激因子抑制劑，是PMN治療的新型藥物。研究報道，14 例伴大量蛋白尿的PMN 患者使用貝利尤單抗單一療法，可以降低PLA2R-Ab滴度和隨后的蛋白尿水平[26]。兒童PMN尚缺乏貝利尤單抗的研究。兒童貝利尤單抗劑量為10mg/kg，前3次每2周使用一次，后4次每月一次，用藥6個月后無好轉(zhuǎn)應(yīng)中斷治療。

綜上，PMN是兒童期罕見的一種腎小球疾病，預(yù)后較成人佳。在過去的10年中，PMN的發(fā)生機制取得了重大進展，為治療帶來了新的前景。綜合評估患者的血清自身抗體滴度和蛋白尿，以及腎病綜合征患者的血清白蛋白水平，可指導(dǎo)PMN 的診斷和個體化的治療方案。傳統(tǒng)的、非特異性的免疫抑制劑方案將被特異性的、更安全的藥物替代。但目前有關(guān)兒童PMN治療的研究較少，樣本量小且隨訪時間短，故亟待長期大樣本量的研究。